馮素娟，石太梅

（如皋市人民醫(yī)院，江蘇226500）

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是骨科手術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，指病人深靜脈中血液異常凝結(jié)，進而在靜脈管腔內(nèi)發(fā)生栓塞，最終導致靜脈血無法正?；亓鞯痊F(xiàn)象[1-2]。DVT 的臨床癥狀主要包括下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、全身低熱，嚴重時還會出現(xiàn)肺栓塞等現(xiàn)象[3]。DVT 不利于病人的早期康復，肺栓塞、深靜脈功能不全等并發(fā)癥還會造成病人死亡，嚴重威脅病人的生命健康[4]。據(jù)報道，每年有5 萬～20 萬人死于DVT 誘發(fā)的肺栓塞[5]。與此同時，DVT 的發(fā)病率有逐年上升的趨勢，并逐漸成為周圍血管疾病中的常見病和多發(fā)病[6]。多中心試驗表明，實施針對性的預防措施有可能將DVT 相關(guān)死亡率、肺栓塞發(fā)生率和死亡率降低至少60%[7-8]。因此，加強對骨科手術(shù)后病人下肢DVT 形成的預防至關(guān)重要。目前，臨床預防術(shù)后DVT 的方式包括血管內(nèi)介入治療、藥物治療、物理治療和基本預防[9]。導管溶栓（catheter directed thrombolysis,CDT)是最常用的方法之一，通過向血栓形成的靜脈導管輸注高劑量血栓溶解劑，從而破壞血凝塊，同時最大限度地減少全身血栓溶解劑暴露[10]。如病人不能手術(shù)或選擇保守療法，使用肝素或口服抗凝藥治療是目前預防DVT 復發(fā)最常用的方法。低分子量肝素(LMWH)是預防DVT 的首選藥物，具有半衰期長、生物利用度高、出血風險小等優(yōu)勢，與普通肝素院內(nèi)治療效果相近，與其他抗凝藥物相比，LMWH 整體療效更高。同時研究證明，中度DVT 病人可在家中治療的潛在優(yōu)勢[11]，但藥物治療有一定的局限性，如可能增加圍術(shù)期出血和相關(guān)并發(fā)癥，而且不能阻止血栓后綜合征，DVT 治療后還會復發(fā)[12-13]。物理治療近幾年逐漸成為研究熱點[14]。據(jù)報道，踝關(guān)節(jié)的自主運動可以使腓腸肌有節(jié)律地收縮，在一定程度上提高腓腸肌內(nèi)靜脈血流速度，從而減少靜脈血流淤塞的可能[15]。研究表明，以呼吸引導足踝關(guān)節(jié)主動屈伸運動能有效促進下肢靜脈血液回流，降低靜脈血栓形成的風險，且該方法病人依從性好[16-17]。美國胸科協(xié)會(American College of Chest Physicians，ACCP)抗栓治療指南建議，對骨科術(shù)后DVT 住院病人可采用物理治療方法聯(lián)合藥物治療[18]。據(jù)報道，機械預防與藥物預防聯(lián)合應(yīng)用可進一步提高療效[19]。因此，本研究擬通過以呼吸引導足踝關(guān)節(jié)主動屈伸運動加速靜脈血流速度，以期達到預防骨科手術(shù)后下肢DVT 形成的作用，同時比較了LMWH 治療、足踝主動性屈伸運動及聯(lián)合應(yīng)用LMWH 治療和足踝主動性屈伸運動的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我院進行骨科手術(shù)的157 例病人為研究對象，其中股骨頸骨折37 例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)33 例，股骨頭壞死31 例，骨性關(guān)節(jié)炎29 例，其他27例；男84 例，女73 例；年齡45～70(55.78±5.46)歲；體重42～103(71.22±10.35)kg；體 質(zhì) 指 數(shù)(BMI)20.30～28.10(24.23±1.63)kg/m2。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理審查委員會審批，所有病人均自愿簽署知情同意書。納入標準:①年齡≥18 歲；②簽署知情同意書；③術(shù)前彩色多普勒超聲檢查未發(fā)生下肢DVT，或術(shù)前靜脈造影呈流動性深靜脈，無髂靜脈壓迫綜合征；④凝血功能正常。排除標準:①術(shù)前已被確診為下肢DVT，術(shù)前檢查顯示肝功能異常，使用LMWH 后有血小板減少史或?qū)MWH 過敏者，近期有膝關(guān)節(jié)化膿性感染史，膝關(guān)節(jié)伸肌遠處未愈合感染，骨折或功能嚴重喪失，由肌無力引起的繼發(fā)性重力畸形，一般健康狀況不佳；②腦血栓、腦卒中、高血壓、高血脂和糖尿病等其他血栓類疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎蹛盒阅[瘤病人；④臨床資料不全者對入選實驗組病人，在實驗前介紹以呼吸引導的足踝關(guān)節(jié)主動屈伸運動的益處、操作步驟及注意事項，取得病人同意后，指導病人做足踝關(guān)節(jié)主動屈伸運動訓練，對不愿接受或要求中途退出者予以排除。

1.2 分組 根據(jù)隨機數(shù)字表法將病人分為對照組(40例)、LMWH 組(38 例)、踝 關(guān) 節(jié) 運 動 組(40 例)和 聯(lián) 合 組（39 例)。4 組病人性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)等比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 4 組病人一般資料比較

1.3 治療方案 所有病人術(shù)前均未使用抗凝劑和止血藥。術(shù)后病人恢復下肢肢體感覺和運動功能后，即鼓勵病人進行主動功能鍛煉。對照組：術(shù)后給予常規(guī)治療和護理。LMWH 組：在常規(guī)治療和護理基礎(chǔ)上，從術(shù)后第1天起，病人每天1次皮下注射LMWH4 000 U，直到術(shù)后7 d。體重＜50 kg 者用0.3 mL，體重≥50 kg者用0.4 mL。出現(xiàn)非手術(shù)部位出血、血小板計數(shù)低于100×109/L、肝功能異常應(yīng)立即停止LMWH 注射。踝關(guān)節(jié)運動組：術(shù)后病人在接受常規(guī)治療和護理基礎(chǔ)上，進行呼吸引導的足踝關(guān)節(jié)主動屈伸運動，病人平臥位安靜休息30 min，然后在醫(yī)護人員的指導下進行運動，吸氣時足踝關(guān)節(jié)背伸30°運動(使跗背部最大限度地遠離小腿后部的肌肉群)，呼氣時放松，每分鐘20 次，4 min為1 組，間歇10 min 重復進行，每天訓練3 次，早晨7 組，下午7 組，晚上6 組，07:00 開始，22:00 后休息，至術(shù)后第7 天結(jié)束。聯(lián)合組：病人接受LMWH 注射期間在醫(yī)護人員的指導下實施呼吸引導的足踝關(guān)節(jié)主動屈伸運動。

1.4 觀察指標

1.4.1 下肢DVT 發(fā)生率 術(shù)后由醫(yī)護人員每天觀察和記錄病人是否出現(xiàn)下肢DVT 體征及相關(guān)癥狀，如出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹現(xiàn)象、下肢深靜脈走向出現(xiàn)壓痛、皮膚色澤和溫度發(fā)生變化、淺靜脈擴張，對雙側(cè)下肢深靜脈進行彩色多普勒超聲檢查。確診DVT 病人按照心血管內(nèi)科會診意見采取相應(yīng)的治療措施，防止肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。

1.4.2 下肢周徑 病人仰臥，雙腿伸直，用無彈性軟皮尺測量病人肢體周徑，于術(shù)前1 d 和術(shù)后第7 天分別在距髕骨上緣15 cm 處測量大腿周徑，距髕骨下緣15 cm 處測量小腿周徑。周徑差=患肢周徑-健肢周徑。腫脹指數(shù)=周徑差/健肢周徑×100%。

1.4.3 凝血功能指標 所有病人分別于手術(shù)前、手術(shù)后第7 天早晨檢測凝血功能指標，包括纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)、凝 血 酶 原 時 間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activeated partial thromboplasting time,aPTT)。

1.4.4 靜脈血流速度和血管內(nèi)徑 病人取平臥位，進行彩色多普勒超聲檢查，檢測由超聲科同一醫(yī)生完成。找出腹股溝韌帶位置標記，在腹股溝韌帶股動脈搏動點的內(nèi)側(cè)找到股靜脈及大隱靜脈，在大隱靜脈匯入股靜脈入口處下l cm 進行股靜脈血流動力學監(jiān)測。每組病人分別在手術(shù)前、手術(shù)后第7 天早晨進行下肢血流測定。測量期間，病人雙腿放松并伸直，測量股靜脈血流速度和血管內(nèi)徑。

1.4.5 療效 治療后7 d 進行療效評估。顯著：下肢靜脈曲張的癥狀和體征完全消失，血栓完全溶解，髂骨和股靜脈未見反流，超聲證實肢體腫脹跡象消失或幾乎消失，下肢周徑差異＜1 cm；有效：癥狀和體征消失，大多數(shù)血栓形成溶解，髂骨和股靜脈再通在很大程度上通過超聲檢查證實，下肢周徑差異＜1 cm；改善：癥狀和體征基本消失，站立時水腫緩解，部分血栓溶解，部分實現(xiàn)髂骨和股靜脈再通，如超聲檢查證實側(cè)支循環(huán)顯著，下肢周徑差異仍＞1 cm，但與治療前相比顯著減少；無效：治療后下肢周徑差異沒有任何改善，甚至惡化。

1.4.6 隨訪 所有病人通過門診、電話或微信方式進行4～12 個月隨訪，記錄病人靜脈曲張復發(fā)率和隱神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，定量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組均值比較采用t 檢驗，多組均值比較采用ANOVA 檢驗。分類資料以百分比（%）表示，進行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 4 組病人手術(shù)前、后血流速率和血管內(nèi)徑比較（見表2）

表2 4 組手術(shù)前、后血流速率和血管內(nèi)徑比較

2.2 4 組病人手術(shù)前后凝血功能指標比較（見表3）

表3 4 組病人手術(shù)前后凝血功能指標比較

2.3 4 組病人手術(shù)前后下肢周徑和腫脹指數(shù)比較 (見表4）

表4 4 組病人手術(shù)前后下肢周徑和腫脹指數(shù)比較

2.4 4 組病人術(shù)后治療效果比較（見表5）

表5 4 組病人術(shù)后治療效果比較 單位：例（%）

2.5 4 組病人術(shù)后下肢DVT 發(fā)生率比較（見表6）

表6 4 組病人術(shù)后下肢DVT發(fā)生率比較 單位：例（%）

2.6 4 組病人術(shù)后肢體靜脈曲張復發(fā)、隱神經(jīng)損傷發(fā)生情況比較(見表7)

表7 4 組病人術(shù)后肢體靜脈曲張復發(fā)、隱神經(jīng)損傷發(fā)生情況比較 單位：例（%）

3 討論

DVT 常見于骨科手術(shù)后，血液高凝狀態(tài)，靜脈血流速度慢、血管壁損傷是靜脈血栓形成的3 個主要因素。近年來，DVT 的發(fā)病率持續(xù)升高，若不能及時發(fā)現(xiàn)與治療，會嚴重影響病人的預后和生活質(zhì)量，甚至會導致病人殘疾和死亡[20-22]。因此，如何預防骨科手術(shù)后DVT 的發(fā)生顯得越來越重要。王娟等[23]報道，踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)運動等康復訓練對骨科術(shù)后DVT 的形成有一定的預防作用。本研究重點探討了以呼吸引導足踝關(guān)節(jié)主動屈伸運動對骨科手術(shù)后病人下肢DVT 形成的預防作用，并通過對比分析了LMWH 治療、足踝關(guān)節(jié)主動屈伸運動治療和聯(lián)合治療對預防下肢DVT 的療效。本研究發(fā)現(xiàn)：LMWH 治療組、踝關(guān)節(jié)運動組和聯(lián)合組病人下肢DVT 發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)。提示，骨科術(shù)后病人給予LMWH 和足踝關(guān)節(jié)主動屈伸運動可降低下肢DVT 發(fā)生率。Howard 等[24]報道，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后LMWH 能夠有效預防DVT 發(fā)生，其效果優(yōu)于普通肝素或法華林，而且出血風險更低。何書勤[25]報道，早期護理干預可有效預防和降低外科術(shù)后病人下肢DVT 發(fā)生率。多項研究表明，踝關(guān)節(jié)運動能夠預防下肢術(shù)后DVT 發(fā)生率[26-27]。以呼吸引導的足踝關(guān)節(jié)主動屈伸運動能有效促進下肢靜脈血液回流，降低靜脈血栓形成的風險[15-16]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，與LMWH 治療組比較，踝關(guān)節(jié)運動組和聯(lián)合組下肢DVT 發(fā)生率降低(P＜0.05)。盡管聯(lián)合組下肢DVT發(fā)生率比踝關(guān)節(jié)運動組低，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。Chylarecki 等[28]發(fā)現(xiàn)，采用LMWH 治療創(chuàng)傷病人DVT 發(fā)生率為21.6%，但隨著間歇充氣加壓Arthroflow 裝置的加入，這一比例降至2.3%，并且可以降低LMWH 的劑量。聯(lián)合使用LMWH 和間歇充氣加壓可以降低髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism,VTE)的發(fā)生率，并且具有良好的安全性[29]。本研究也表明，聯(lián)合使用LMWH 和足踝關(guān)節(jié)主動屈伸運動在預防DVT 發(fā)生方面優(yōu)于單獨使用LMWH。此外，肢體腫脹指數(shù)和凝血功能指標也是骨科術(shù)后常用的觀察指標[30]。通過比較4 組病人下肢周徑發(fā)現(xiàn)，4 組病人術(shù)前大腿和小腿的周徑差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而LMWH 治療組、踝關(guān)節(jié)運動組和聯(lián)合組病人術(shù)后大腿和小腿的周徑小于對照組(P＜0.05)，腫脹程度較對照組明顯改善(P＜0.05)，凝血功能指標Fbg、PT、aPTT 也優(yōu)于對照組(P＜0.05)，說明LMWH 和踝關(guān)節(jié)主動屈伸運動均能促進血液循環(huán)，降低凝血因子，改善肢體腫脹。早期研究表明，LMWH 有較強的抗血栓作用，副作用少，且能促進血液流動，改善血液黏稠度，對血小板的數(shù)量和功能影響較弱，可廣泛用于臨床[31-32]。LMWH 主要通過刺激內(nèi)皮細胞釋放組織因子凝血抑制物和纖溶酶原活化物，從而抑制凝血途徑并對血栓溶解起著間接協(xié)同作用[33]。骨科手術(shù)后病人體內(nèi)凝血因子增多，增加DVT形成的概率[34]。張嵐等[26]研究表明，踝關(guān)節(jié)運動可能通過降低纖溶酶原激活物抑制劑，增強纖溶活性，從而預防下肢手術(shù)后DVT。本研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)主動屈伸運動可以改善病人機體凝血功能指標，在一定程度上降低形成下肢DVT 的風險，與徐海君[35]的研究結(jié)果一致。足踝關(guān)節(jié)主動屈伸運動與深呼吸運動同步進行時具有協(xié)同作用，胸腔的負壓作用及下肢的“肌肉泵”作用相結(jié)合，增加了下肢靜脈回流血量，有效預防DVT的發(fā)生[15-16]。本研究表明，手術(shù)后血流速度較術(shù)前顯著增加(P＜0.05)；與對照組比較，LMWH 治療組、踝關(guān)節(jié)運動組和聯(lián)合組血流速度和血管內(nèi)徑均顯著改善(P＜0.05)；結(jié)果顯示，3 種治療方法對預防下肢DVT 有一定的作用。術(shù)后4 組病人的靜脈曲張復發(fā)率和隱神經(jīng)損傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。據(jù)報道，當患有癌癥和急性靜脈栓塞癥的病人接受肝素治療時，復發(fā)性靜脈血栓栓塞風險顯著降低[36]?？諝鈮毫χ委焹x（IPC）治療病人觀察到DVT 風險降低的趨勢，盡管2.2%的重癥病人在IPC 治療后仍然出現(xiàn)深靜脈和近端靜脈血栓形成[37]。本研究顯示，踝關(guān)節(jié)運動組病人與LMWH 組病人比較，DVT 發(fā)生率明顯下降，對DVT 的預防效果優(yōu)于LMWH，顯示了足踝關(guān)節(jié)主動屈伸運動的功效。因為足踝關(guān)節(jié)的運動可以促進關(guān)節(jié)在不同方向上的纏繞和拉伸，并改變關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力。此外，足踝關(guān)節(jié)運動無疑將加速血液流動，減少血液淤滯，改善血液凝固狀態(tài)，避免血栓形成。另外，與術(shù)前相比，3 個實驗組病人大腿、小腿周徑和腫脹指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，表明3 種治療方法在下肢周徑和腫脹指數(shù)改善方面均有療效。

4 小結(jié)

以呼吸引導的足踝關(guān)節(jié)主動屈伸運動可以降低下肢靜脈血栓的發(fā)生率，改善病人的凝血狀態(tài)，增強血液循環(huán)和新陳代謝。踝關(guān)節(jié)主動屈伸運動是一種有效、無創(chuàng)、安全的治療方法，無交叉感染風險，減輕了病人的經(jīng)濟負擔[38-39]。另外，2012 年ACCP 指南建議對骨科術(shù)后出現(xiàn)DVT 的住院病人應(yīng)用物理治療方法聯(lián)合藥物治療，同時要注意防范出血的風險。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組與踝關(guān)節(jié)運動組預防下肢靜脈血栓形成方面差異無統(tǒng)計學意義，可能是病人樣本數(shù)不夠大或比較分析存在一定的局限性所致。因此，期待進一步開展高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機對照試驗，為臨床應(yīng)用提供進一步證據(jù)指導。