崔蘭菊

鄭州市婦幼保健院 超聲科(鄭州，450000)

0 引言

先天性心臟畸形在新生兒發(fā)病率中占全部先天性畸形的30%，并且有30%胎兒死于心臟畸形[1-3]。故產(chǎn)前診斷篩查心臟畸形對提高新生兒健康具有重要意義。超聲心動圖因具有無創(chuàng)、可重復性等獨特優(yōu)勢現(xiàn)已廣泛應用于胎兒心臟畸形篩查中[4]，且由傳統(tǒng)靜態(tài)二維超聲心動圖逐漸向動態(tài)三維與四維技術(shù)成像技術(shù)轉(zhuǎn)變，在產(chǎn)前診斷先天性心臟畸形胎兒開辟了全新平臺，但目前臨床對于四維超聲心動圖和二維彩超臨床診斷價值均有不同見解?；诖?，研究上述檢測方式應用于先天性心臟畸形篩查中，旨在分析其應用價值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)孕產(chǎn)婦同意且醫(yī)院倫理委員會批準選取我院2018年5月-2019年1月產(chǎn)檢且胎兒高度疑似先天性心臟畸形的120例孕產(chǎn)婦為研究對象。孕婦均為22～45歲，平均年齡(27.26±5.32)歲；胎齡18+0～28+6周，平均胎齡(23.36±2.45)周。

納入標準：(1)均為單胎妊娠；(2)孕婦年齡22～45歲；(3)胎齡18～28周；(4)可獲取完整產(chǎn)前及產(chǎn)后結(jié)果等資料。

排除標準：(1)合并精神疾病且溝通障礙者；(2)多胎妊娠者；(3)無法獲取完整資料者。

1.2 方法

所用儀器：彩色多普勒超聲診斷儀，配備胎兒心臟四維超聲心動圖成像軟件、腹部二維探頭及四維容積探頭。

二維彩超檢查：協(xié)助孕婦仰臥位，并進行產(chǎn)科檢查，調(diào)整儀器，切換至心臟條件并進行二維彩超檢查，對心臟各切面進行記錄，并在二維影像上對多普勒信號進行疊加，檢測各瓣膜頻譜。并由2名高年資產(chǎn)前診斷醫(yī)生參照心臟病超聲診斷標準對結(jié)果判斷。

四維超聲心動圖：體位同二維彩超檢查，切換四維超聲探頭，然后進行超聲圖像采集，在確保圖片質(zhì)量的情況下，盡量減少采集次數(shù)和縮短掃描時間。采用低機械指數(shù)對圖像進行采集，當屏幕上顯示清晰的四腔心切面后，啟動四維容積，確保采集理想圖像以方便后期處理。在此過程中，若四腔容積圖像成功獲取則表示檢查成功，成功獲取后將彩色多普勒超聲診斷儀中內(nèi)置的4DView軟件啟動，經(jīng)多個平面重建及斷層成像顯示常用心切面，同時結(jié)合三維旋轉(zhuǎn)功能及翻轉(zhuǎn)成像顯示異常心臟結(jié)構(gòu)及立體聲像。由2名高年資產(chǎn)前診斷醫(yī)生判斷結(jié)果。

1.3 觀察指標

收集胎兒心臟畸形例數(shù)和心臟畸形分類情況，比較四維超聲心動圖和二維彩超單獨及兩者聯(lián)合診斷的陽性預測值、陰性預測值、特異度、靈敏度。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.1軟件中分析，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，采用Kappa一致性檢驗對二維彩超、四維超聲心動圖及兩者聯(lián)合檢測與產(chǎn)后結(jié)果進行一致性檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩后隨訪結(jié)果及心臟畸形情況對比

120例孕產(chǎn)婦無1例脫落，且根據(jù)產(chǎn)后隨訪及病理結(jié)果顯示，120例胎兒中有96例正常，占全部胎兒的80.00%；有24例檢測出不同程度的心臟畸形，占全部胎兒的20.00%。其中10例單一結(jié)構(gòu)畸形(6例主動脈狹窄，4例房/室間隔缺損)，12例聯(lián)合畸形(6例法洛四聯(lián)癥、3例左/右心室發(fā)育不良及3例房/室間隔缺損),2例非結(jié)構(gòu)性畸形(1例心臟占位、1例心內(nèi)纖維增生)，見表1。

表1 分娩后隨訪結(jié)果及心臟畸形情況對比(n)Tab.1 Comparison of follow-up results and cardiac malformations after delivery

2.2 超聲篩查結(jié)果及產(chǎn)后檢查結(jié)果對比

其中96例正常中，產(chǎn)前二維彩超篩查77例正常，19例胎兒先天性心臟畸形，24例心臟異常中，二維彩超6例正常，18例異常，診斷率為15.00%(18/120)，四維超聲心動圖篩查92例正常，4例胎兒先天性心臟畸形。24例心臟異常中，四維超聲心動圖診斷2例正常，22例異常，診斷率為18.33%(22/120)，四維超聲心動圖聯(lián)合二維彩超篩查95例正常，1例胎兒先天性心臟畸形，24例心臟異常中，四維超聲心動圖聯(lián)合二維彩超1例正常，23例異常，診斷率為19.17%(23/120)，三組比較無統(tǒng)計學差異(χ2=4.268，P>0.05)。

表2 超聲篩查結(jié)果及產(chǎn)后檢查結(jié)果對比[n(%)]Tab.2 Comparison of ultrasound screening results and postpartum examination results

2.3 兩種檢查方式單獨與聯(lián)合應用價值對比

四維超聲心動圖的準確率、靈敏度、特異度均高于二維彩超(P<0.05)，且兩種檢查方式聯(lián)合應用價值優(yōu)于四維超聲心動圖和二維彩超單獨使用，且兩種檢查方式聯(lián)合Kappa值更高，見表3。

表3 單獨與聯(lián)合檢查應用價值對比[n(%)]Tab.3 Comparison of application value of single and joint inspection

3 討論

胎兒先天性心臟畸形在胎兒宮內(nèi)發(fā)育及新生兒存活過程中具有重要意義，目前對于復雜的先天性心臟病的治療難度較大且預后差，患兒多存在嚴重的生理缺陷。故合理的產(chǎn)前檢查、早期診斷和及時干預至關(guān)重要[5]。胎兒超聲心動圖在20世紀70年代用于診斷先天性心臟畸形，因其具有無輻射、重復性強、操作方便且無創(chuàng)可動態(tài)觀察的優(yōu)點，在評價胎兒心臟結(jié)構(gòu)及血液循環(huán)等方面廣泛應用[6]。以往臨床多采用二維彩超對胎兒心臟畸形進行篩查，可觀察房室大小比例，在四腔心面下排除35%～63%心臟畸形，但仍有部分無法篩查[7]，然而，我國目前對先天性心臟畸形診斷率在不同地區(qū)差別不一，可能是因為受母體、胎兒體積及儀器分辨率等因素的干擾。導致漏診率較高，為此探索敏感度、特異度及準確度高的篩查模式重要。

時間空間關(guān)聯(lián)成像技術(shù)是近年來專門用于診斷胎兒心臟的動態(tài)三維超聲成像技術(shù)，能短時間內(nèi)完成胎兒心臟掃描，能連續(xù)獲取大量二維切面，并將二維切面組成三維數(shù)據(jù)庫，從而處理容積數(shù)據(jù)，并且以四維超聲心動圖重建的切面和視角對胎兒心動周期各切面進行顯示，更直觀地顯示心臟病變部位，從而提高診斷價值[8-10]。

本研究中二維彩超聯(lián)合四維超聲心動圖對胎兒先天性心臟畸形診斷率較單獨使用診斷率高，但三組間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明兩者聯(lián)合檢測方式不會降低對胎兒先天性心臟畸形診斷率，可能是因為二維彩超提供了平面的信息，而四維超聲心動圖通過動態(tài)、連續(xù)地觀察心臟及大血管的形態(tài)，并利用三切面模式對二維超聲進行補充，有效地排除了胎兒體位不理想、胎兒心臟小等干擾因素，從而使診斷率提高。然而組間無統(tǒng)計學差異，可能是因為本研究樣本量較少，故臨床需進一步擴大樣本量進行深入探討。

本研究中，先天性心臟畸形胎兒采用四維超聲心動圖診斷，其靈敏度、特異度均高于二維彩超(P<0.05)，說明四維超聲心動圖在先天性心臟畸形胎兒篩查中比二維彩超更具有應用價值，可能是因為四維超聲心動圖是依托于動態(tài)三維超聲成像技術(shù)，利用三維探頭對各部位進行連續(xù)的掃描，從而獲取大量的二維切面數(shù)據(jù)，大量二維數(shù)據(jù)進一步組成三維數(shù)據(jù)庫，進行處理和分析后，使呈現(xiàn)的圖像清晰全面[11-13]。四維超聲心動圖較二維彩超具有以下優(yōu)點：①四維超聲心動圖能對切面及視角進行重建，可獲取胎兒心臟各切面的清晰圖像；②能夠連續(xù)、動態(tài)地顯示胎兒心臟結(jié)構(gòu)、形態(tài)等和周圍相關(guān)組織間的聯(lián)系，對復雜的心臟畸形比如大動脈轉(zhuǎn)位等檢出率較二維彩超高；③四維超聲心動圖相比二維超聲分辨率高，更容易辨認，且不易受胎兒大小、體位等因素干擾，對心臟病變部位的顯示更加直觀，能獲取更準確的數(shù)據(jù)及判斷心臟病變部位與心臟周圍組織存在的關(guān)系；④可一次性完成對心臟的全部數(shù)據(jù)采集，減少四維超聲心動圖對心臟的照射時間和次數(shù)，增加數(shù)據(jù)采集時對孕產(chǎn)婦的安全性[14]。另外，本研究為求更進一步提高胎兒先天性心臟畸形的檢出率，觀察四維超聲心動圖聯(lián)合二維超聲在胎兒先天性心臟畸形篩查中的應用價值，結(jié)果顯示，四維超聲心動圖連聯(lián)合二維超聲檢測特異度、靈敏度及Kappa值均高于單獨四維超聲心動圖和單獨二維超聲，提示兩種聯(lián)合應用的價值更高。原因為：四維超聲心動圖應用三切面模式對二位彩超進行了補充，二維彩超提供的信息可對四維超聲提供參考，有利于提高產(chǎn)前篩查的效率[15]。

綜上所述，在胎兒先天性心臟畸形篩查中，四維超聲心動圖聯(lián)合二維彩超可提高篩查特異度、靈敏度及準確率且與隨訪結(jié)果一致性較高。