李飛

南陽市中心醫(yī)院 影像科(南陽,473000)

0 引言

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病，多數(shù)患者經(jīng)保守治療后病情緩解，但是部分患者保守治療無效，需接受外科手術(shù)治療[1]。隨著脊柱微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)逐漸成為腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的主要方法，經(jīng)皮側(cè)路椎間孔內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)(PETD)就是目前備受關(guān)注和歡迎的脊柱外科微創(chuàng)術(shù)式之一[2-3]，伴隨著脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)的不斷更新，PETD術(shù)的適應(yīng)癥也逐漸擴(kuò)大，從處理早期的椎間盤突出癥到治療骨性椎管狹窄、椎間隙感染等復(fù)雜病例。在手術(shù)操作中，精準(zhǔn)的穿刺能減輕患者的疼痛感，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)成功率。我科在術(shù)前對患者進(jìn)行腰椎三維磁共振重建掃描，進(jìn)行椎間盤三維定位，確保穿刺的準(zhǔn)確性，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2018年3月收治的行經(jīng)皮側(cè)路椎間孔內(nèi)窺鏡手術(shù)治療患者100例，手術(shù)指征均為腰椎間盤突出癥，接受經(jīng)皮側(cè)路椎間孔內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)治療。隨機(jī)分兩組：對照組50例，男29例，女21例，年齡54～77歲，平均(64.1±6.6)歲；病變節(jié)段：L3～414例，L4～528例，L5～S18例。觀察組50例，男31例，女19例，年齡51～78歲，平均(64.4±6.7)歲；病變節(jié)段：L3～411例，L4～530例，L5～S19例。對比兩組的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

1.2 方法

對照組患者術(shù)前接受腰椎MR平掃：選用3.0T的MR掃描儀，使用SPINE相控陣線圈，患者取俯臥位，對患者進(jìn)行腰椎常規(guī)MR平掃，包括矢狀位T1WI、T2WI和橫軸位T2WI掃描，確定腰椎間盤突出的部位、程度等，設(shè)計(jì)穿刺點(diǎn)、路徑。觀察組患者術(shù)前接受腰椎磁共振三維重建掃描：在掃描后使用正中矢狀面圖像、橫斷面圖像定位，進(jìn)行冠狀面Hasttes TⅡ序列掃描，然后再將獲得的圖像經(jīng)過工作站進(jìn)行三維MIP重建，根據(jù)重建圖像判斷神經(jīng)根被抬起情況，判斷神經(jīng)根部位、椎間盤突出位置與神經(jīng)根、硬脊膜的位置關(guān)系，設(shè)計(jì)穿刺位置、路徑。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圍手術(shù)期指標(biāo)：置管時(shí)間、鏡下操作時(shí)間。(2)VAS評(píng)分：術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3個(gè)月應(yīng)用VAS法讓患者自述腰椎的疼痛感。(3)JOA評(píng)分：術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3個(gè)月使用JOA量表(29分表)評(píng)估患者的腰椎功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)資料，計(jì)量數(shù)據(jù)對比采用t檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的圍手術(shù)期指標(biāo)

觀察組患者的置管時(shí)間和鏡下操作時(shí)間均明顯短于對照組患者，P<0.05。

表1 圍手術(shù)期指標(biāo)對比Tab.1 Comparison of perioperative indexes

2.2 兩組的VAS評(píng)分

兩組的腰椎疼痛評(píng)分比較，術(shù)前和術(shù)后1 d對比差異均不明顯，P>0.05；術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者的VAS評(píng)分明顯低于對照組，P<0.05。

表2 兩組的VAS評(píng)分比較Tab.2 Comparison of VAS scores between two groups

2.3 兩組的JOA評(píng)分

術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3個(gè)月的JOA評(píng)分比較兩組之間均無明顯差異，P>0.05。

表3 兩組的JOA評(píng)分比較Tab.3 Comparison of JOA scores between two groups

3 討論

經(jīng)皮側(cè)路椎間孔內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)是在局麻下經(jīng)腰椎側(cè)后方穿刺入路的一種微創(chuàng)術(shù)式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、解剖結(jié)構(gòu)破壞小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4]。但是該術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線陡峭，對術(shù)者的要求較高，需有豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，具有良好的三維想象力。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，不少學(xué)者認(rèn)為靶向穿刺是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，準(zhǔn)確的穿刺不但能縮短手術(shù)時(shí)間，還能避免在顯示器上看到藍(lán)染的椎間盤但器械無法拿到的情況。通過術(shù)前的影像學(xué)檢查測量穿刺點(diǎn)、路徑，了解椎間盤的立體空間結(jié)構(gòu)，模擬工作套管，設(shè)計(jì)個(gè)性化的穿刺路徑，精準(zhǔn)計(jì)算皮膚穿刺點(diǎn)、穿刺角度等，指導(dǎo)手術(shù)穿刺操作，有利于促進(jìn)該術(shù)式的推廣。

在手術(shù)操作中，椎間孔內(nèi)窺鏡需經(jīng)過狹窄的椎間孔區(qū)，有時(shí)需磨除部分關(guān)節(jié)突，進(jìn)行椎間孔成形術(shù)方能置入工作套管，導(dǎo)致內(nèi)窺鏡視野進(jìn)行調(diào)整的范圍有限。若術(shù)前設(shè)計(jì)的穿刺路徑不合理或是術(shù)中穿刺位置不當(dāng)，可能導(dǎo)致視野盲區(qū)椎間盤組織清除的不徹底，無法徹底清除神經(jīng)根壓迫，導(dǎo)致部分神經(jīng)根性癥狀殘留，影響手術(shù)效果[5]。傳統(tǒng)的靶向穿刺工具、計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)操作復(fù)雜，而腰椎三維MR重建在術(shù)前規(guī)劃設(shè)計(jì)應(yīng)用中具有方便、快捷、成本低等優(yōu)點(diǎn)。在椎間孔內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)的術(shù)前靶向穿刺設(shè)計(jì)中，術(shù)前進(jìn)行腰椎三維磁共振重建掃描，清晰地觀察到神經(jīng)根被抬起情況，椎間盤突出部位以及與神經(jīng)根、硬脊膜的位置關(guān)系，讓術(shù)者準(zhǔn)確評(píng)估患者的病情[6]。明確神經(jīng)根位置后，使得術(shù)中探查更為清晰，例如術(shù)前發(fā)現(xiàn)椎間盤突出的最高點(diǎn)位于神經(jīng)根下方和外側(cè)，術(shù)中可以利用神經(jīng)探子旋轉(zhuǎn)，使突出的椎間盤更易取出[7-8]。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者的置管時(shí)間和鏡下操作時(shí)間均短于對照組，說明腰椎三維磁共振重建技術(shù)的應(yīng)用有助于術(shù)者對患者病變節(jié)段有更加清晰的三維空間認(rèn)識(shí)，并且術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料模擬穿刺置管，計(jì)算皮膚穿刺點(diǎn)、穿刺路徑，保證術(shù)中快速穿刺置管、進(jìn)行鏡下操作。術(shù)前腰椎三維MR重建可以清晰觀察髓核的形態(tài)特點(diǎn)，術(shù)中觀察取出髓核的形態(tài)，從而判斷是否有髓核殘留情況，既縮短手術(shù)時(shí)間，又保證手術(shù)的徹底性，避免二次手術(shù)。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后3個(gè)月，觀察組的VAS評(píng)分明顯低于對照組，但術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3個(gè)月兩組的JOA評(píng)分差異不明顯，P>0.05；說明腰椎三維磁共振重建與腰椎MR平掃下的經(jīng)皮側(cè)路椎間孔內(nèi)窺鏡手術(shù)均能達(dá)到滿意的手術(shù)效果，但是前者更有利于減輕手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛感，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。腰椎MR平掃只能提供二維圖像，其需要術(shù)者發(fā)揮想象力定位椎間盤突出與神經(jīng)根的關(guān)系，增加了定位的難度和穿刺路徑設(shè)計(jì)不合理風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中操作中可能因穿刺點(diǎn)、穿刺路徑設(shè)計(jì)不合理需要反復(fù)調(diào)整方向，需進(jìn)行X線透視調(diào)整穿刺路徑，不僅增加手術(shù)時(shí)間，也增加不必要的X線透視方向，增加了醫(yī)源性損害[9-10]。

綜上，經(jīng)皮側(cè)路椎間孔內(nèi)窺鏡手術(shù)中應(yīng)用腰椎三維磁共振重建技術(shù)設(shè)計(jì)穿刺點(diǎn)、穿刺路徑，為術(shù)者提供全面的病變信息，設(shè)計(jì)科學(xué)合理的手術(shù)方案，保證手術(shù)成功，且腰椎三維磁共振重建操作簡單、安全性高，值得推廣[11-12]。