宋春林，王永才，朱 雨

股骨干骨折多數(shù)為高能量損傷所致，臨床上多主張手術(shù)治療。由于患者在股骨干骨折時往往遭受了暴力傷害，故通常伴有全身多處骨折或體內(nèi)臟器的重大損傷。2014年3月～2017年3月，我科采用股骨重建髓內(nèi)釘和加壓鋼板治療60例股骨干骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組60例，按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組及觀察組。對照組：采用加壓鋼板內(nèi)固定治療，30例，男17例，女13例，年齡20～77(43.5±7.2)歲；致傷原因：重物砸傷2例，交通事故傷26例，高處墜落傷2例。觀察組：采用股骨重建髓內(nèi)釘治療，30例，男21例，女9例，年齡22～73(45.6±8.2)歲；致傷原因:重物砸傷2例，交通事故傷24例，高處墜落傷4例。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；颊呔谑軅?4 h內(nèi)入院，48 h內(nèi)手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法① 對照組：硬膜外麻醉?；颊哐雠P于牽引床，患肢內(nèi)收，足部固定牽引。以骨折處為中心，沿患者股外側(cè)肌和股直肌間隙鈍性分離達(dá)骨折處，清理傷口附近積血，復(fù)位骨折。通常選用13孔加壓鋼板。將鋼板放置于股骨外側(cè)，使用加壓螺紋釘固定，牽引復(fù)位骨折端。② 觀察組：硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰臥于牽引床，患肢內(nèi)收，足部固定牽引。在C臂機透視下確定股骨骨折的損傷情況以及正確位置，從患側(cè)大轉(zhuǎn)子部位縱向切入，在股骨大轉(zhuǎn)子間使用開口器開口，使用髓腔鉸刀擴髓至超過股骨重建髓內(nèi)釘? 1 mm處，插入導(dǎo)針使其通過骨折處，然后將髓內(nèi)釘插入骨髓腔。確定近側(cè)端鎖釘能夠鎖住股骨頸深度后，將近側(cè)端鎖釘在C臂機的引導(dǎo)下鎖入股骨頸內(nèi)，遠(yuǎn)側(cè)端鎖釘在遠(yuǎn)側(cè)端瞄準(zhǔn)器的引導(dǎo)輔助下鎖入，再次C臂機確認(rèn)骨折端復(fù)位固定位置正確后縫合。若有大骨片，盡可能少剝離骨膜，使用鋼絲對患處固定，在骨折處安裝釘尾螺帽，傷口處逐層縫合，骨不連患者依據(jù)術(shù)中情況，必要時進(jìn)行植骨，術(shù)中無需再攝X線片。

1.3 術(shù)后處理兩組患者行股四頭肌肌功能鍛煉，術(shù)后3 d可行CPM輔助鍛煉，術(shù)后14 d可下地行走鍛煉，術(shù)后3個月后依據(jù)X線檢查情況再決定是否可以逐步負(fù)重，扶拐部分負(fù)重行走2個月復(fù)查，確認(rèn)股骨干骨折完全痊愈后才可正常完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評價① 術(shù)中出血量，手術(shù)時間，住院時間，骨折愈合時間，去拐下地負(fù)重行走時間。② 采用HSS膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得12個月隨訪。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間、去拐下地負(fù)重行走時間觀察組均少(短)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)時間觀察組短于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較見表2。術(shù)后12個月，采用HSS膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價患者優(yōu)良率：觀察組為93.33%，對照組為80.00%，觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組病例典型見圖1、2。

3 討論

3.1 股骨干骨折治療的注意事項股骨是人體骨骼構(gòu)成中最長的管狀骨，股骨干被3組發(fā)達(dá)的大腿肌肉包圍，一旦骨折，股骨干可能發(fā)生重疊或者錯位。股骨干骨折遠(yuǎn)端有內(nèi)收的傾向，除此之外對于已經(jīng)對位的骨折，常存在外凸的傾向，對于此類移位，臨床治療時應(yīng)該注意預(yù)防和糾正[1]。由于血管位于股骨下1/3處后方，當(dāng)發(fā)生股骨下1/3骨折時，骨折遠(yuǎn)端有成角趨勢，極易刺傷該骨折處的靜脈、動脈，在搶救此類骨折的患者時需要仔細(xì)。術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行常規(guī)血壓、呼吸以及脈搏的檢測，確定患者有無主要血管以及神經(jīng)損傷，對骨折處進(jìn)行X線正、側(cè)位檢查確定骨折具體部位和移位特點，以此作為手術(shù)治療的依據(jù)[2]。進(jìn)行治療時應(yīng)注意患者全身受損情況、合并傷、骨折類型、受傷程度等因素，還需要注意：① 內(nèi)固定材料是否有足夠的強度，是否支持患者術(shù)后行早期功能性鍛煉，避免骨折愈合前發(fā)生內(nèi)固定器械破損斷裂；② 提倡微創(chuàng)手術(shù)固定治療法，盡可能地減少手術(shù)創(chuàng)傷，以利于骨折的愈合和恢復(fù)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組術(shù)后12個月HSS膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[例(%)]

圖1 患者，男，20歲，左側(cè)股骨中段骨折，采用加壓鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨中段骨折；B.術(shù)后X線片，顯示鋼板內(nèi)固定改變；C.術(shù)后1個月X線片，顯示骨折內(nèi)側(cè)少許骨痂形成；D.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折內(nèi)側(cè)骨痂進(jìn)一步形成；E.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折外側(cè)骨痂形成；F.術(shù)后12個月X線片，顯示骨折復(fù)位，預(yù)后較好 圖2 患者，女，23歲，右側(cè)股骨中段骨折，采用股骨重建髓內(nèi)釘固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨中段骨折；B.術(shù)后X線片，顯示股骨重建髓內(nèi)釘固定；C.術(shù)后1個月X線片，顯示骨折內(nèi)、外側(cè)均有骨痂形成；D.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折進(jìn)一步愈合；E.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折完全愈合；F.術(shù)后12個月X線片，顯示骨折復(fù)位，預(yù)后較好

股骨重建髓內(nèi)釘?shù)呐R床治療效果取決于術(shù)者對骨折情況的了解和手術(shù)的科學(xué)計劃，其中包括髓內(nèi)釘?shù)闹睆脚c長度、鎖釘?shù)臄?shù)目以及是否需要擴髓。術(shù)中精確的髓內(nèi)釘置入點是非常關(guān)鍵的手術(shù)步驟，置入孔應(yīng)在股骨轉(zhuǎn)子中線后側(cè)與大轉(zhuǎn)子窩突出的內(nèi)側(cè)，這樣開孔可以保證術(shù)后鋼釘易于取出。

3.2 股骨重建髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折的優(yōu)勢相較于加壓鋼板，股骨重建髓內(nèi)釘具有固定牢固、術(shù)中出血量少、不易斷釘、骨折愈合時間短等優(yōu)勢[3]。具體如下：① 術(shù)前C臂機正、側(cè)位檢查時能夠顯示骨折的特點、類型以及骨折的移位方向，若患者骨折并非高能量損傷所致，但骨折情況較嚴(yán)重，可注意患者的骨質(zhì)是否有病理改變的現(xiàn)象[4]。② 采用髓內(nèi)釘固定手術(shù)切口較小，術(shù)中出血量少于加壓鋼板固定治療，可減輕患者的痛苦，利于術(shù)后骨折愈合；患者可盡早恢復(fù)功能，有效避免了關(guān)節(jié)粘連、下肢血栓等危險并發(fā)癥的發(fā)生。③ 骨折遠(yuǎn)端的拉力釘可以保證患者肢體長度，維持其穩(wěn)定。④ 骨折近端的拉力釘給予股骨干骨折處足夠的壓力，起到加速骨折愈合的作用，更加符合生理和生物力學(xué)要求，并且可以避免骨折處旋轉(zhuǎn)或者發(fā)生成角[5]。⑤ 采用一種固定器械可以固定兩處骨折，減少對患處的反復(fù)傷害，同時減小了手術(shù)復(fù)雜程度。本研究中觀察組均一次置入成功，術(shù)中鎖釘無失誤；且術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間、去拐下地負(fù)重行走時間、膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

綜上所述，股骨重建髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折效果理想，具有出血量少、易愈合、康復(fù)及功能恢復(fù)快、固定牢固等優(yōu)點，值得臨床推廣。