楊衛(wèi)生，吳峰，周岑，丁元軍，方年富，余恕玉

（江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，景德鎮(zhèn) 333000）

胃癌是臨床上最常見的消化道腫瘤之一，嚴(yán) 重威脅著人類的生命健康。然而胃癌缺乏特異性的癥狀和體征，或僅僅表現(xiàn)為上腹不適、反酸、噯氣、食欲減退等非特異性癥狀，常與胃炎、胃潰瘍等慢性疾病癥狀相混淆，大多數(shù)患者首診時(shí)已經(jīng)是中晚期。因此，提高胃癌的早期診斷率有助于降低胃癌的病死率。目前，胃癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為胃鏡加活組織病理學(xué)檢查，但胃鏡作為一種侵入性的和潛在痛苦的檢查，在臨床上難以作為常規(guī)體檢方式應(yīng)用于胃癌的普查[1]。近年來多項(xiàng)研究表明[2]，在胃癌風(fēng)險(xiǎn)人群中，年齡、性別、Hp感染、血清胃蛋白酶原(PG)和胃泌素-17(G-17)是與胃癌發(fā)生最相關(guān)的5個(gè)因素，在上述研究的基礎(chǔ)上，國內(nèi)專家建立了新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)。本研究參照2017年中國早期胃癌篩查流程專家共識(shí)意見提出的新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)符合該篩查流程的患者資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)在胃癌及其癌前病變篩查中的價(jià)值，從而進(jìn)一步為胃癌及癌前病變的篩查提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院2018年6月-2019年6月因各種消化道癥狀如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、反酸、暖氣、嘔血、黑便等在消化科就診的384例患者作為研究對(duì)象，均有行電子胃鏡檢查的適應(yīng)癥，性別不限，其中男222例，女162例。參照《中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見（2014年，長沙）》[3]，確定納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥40歲，且符合下列任意一條者，建議其作為胃癌篩查對(duì)象人群：⑴胃癌高發(fā)地區(qū)人群；⑵Hp感染者；⑶既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃的癌前疾病；⑷胃癌患者一級(jí)親屬；⑸存在胃癌其他風(fēng)險(xiǎn)因素（如攝入高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：⑴嚴(yán)重的心肝腎等重要臟器功能障礙者；⑵既往曾接受過胃部手術(shù)者(包括外科手術(shù)、ESD和EMR)；⑶有出血傾向不能行活檢者；⑷入選前兩周內(nèi)服用過影響本研究結(jié)果的藥物，如抗生素、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、胃黏膜保護(hù)劑等。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 收集患者相關(guān)信息 包括姓名、性別、年齡、既往胃病史、腫瘤家族史、飲食生活習(xí)慣等。

1.2.2 血清胃蛋白酶原(PG)和胃泌素-17(G-17)檢測(cè) 清晨抽取5ml外周靜脈血，離心后取上層血清，以酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(ELISA)檢測(cè)血清PGⅠ、PGⅡ、G-17、并計(jì)算 PGⅠ/PGⅡ比值(PGR)。

1.2.3 幽門螺桿菌 (Hp)檢測(cè) 患者均早上空腹檢測(cè)，常規(guī)禁食禁水8h以上，行14C-尿素呼氣試驗(yàn)（14C-UBT）檢查。漱口后，用20ml涼水送服1粒14C尿素膠囊，休息15min，測(cè)量結(jié)果顯示“DPM值＞100”時(shí)提示幽門螺桿菌陽性。14C-UBT試劑盒購自上海藍(lán)基生物科技有限公司。

1.2.4 電子胃鏡檢查 要求空腹檢查，常規(guī)禁食禁水8h以上，胃鏡為Olympus 260型，規(guī)范化操作和標(biāo)準(zhǔn)攝片，對(duì)可疑病灶進(jìn)行活組織病理學(xué)檢查，必要時(shí)染色放大。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者分組 根據(jù)新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)，將患者的年齡、性別、Hp感染、血清胃蛋白酶原(PG)和胃泌素-17(G-17)這5個(gè)變量進(jìn)行評(píng)分，總分為23分：⑴年齡：40-49歲為0分，50-59歲為5分，60-69歲為6分，＞69歲為10分；⑵性別：男性為4分，女性為0分；⑶Hp感染：陽性為1分，陰性為0分；⑷PGR：≥3.89為 0分，＜3.89為 3分；⑸G-17：＜1.50pmol／L 為 0 分，1.50-5.70pmol／L 為 3 分，＞ 5.70pmol／L為5分。根據(jù)分值將患者分為3組：高危組（17-23 分）、中危組（12-16 分）和低危組（0-11分），以反映胃癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（極高、中等、一般）。

1.3.2 病理統(tǒng)計(jì) 分別計(jì)算3組患者的胃鏡組織病理學(xué)結(jié)果中胃癌、早期胃癌（高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、黏膜內(nèi)癌）、癌前疾病和癌前病變（胃潰瘍、腺瘤型息肉、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、萎縮性胃炎、腸上皮化生）的例數(shù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 384例入組患者中，其中男222例，女162例，年齡40-85歲，平均年齡(56.12±12.26)歲，根據(jù)新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，其中高危組26例(6.77%)，中危組125例(32.55%)，低危組233 例(60.68%)。

2.2 胃癌病變情況 所有患者中共檢出胃癌34例，檢出率為8.85%(34／384)，其中早期胃癌9例，占所有胃癌的26.47%(9／34)；高危組、中危組和低危組的胃癌檢出率分別為 34.62%(9／26)、10.40%(13／125)及 5.15%(12／233)，高危組的胃癌檢出率高于中危組和低危組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)；中危組的胃癌檢出率高于低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。早期胃癌的檢出率，高危組為11.54%(3／26)、 中危組為 3.20%(4／125)、 低危組的 0.86%(2／233)，高危組早期胃癌的檢出率高于中危組和低危組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；中危組早期胃癌的檢出率高于低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。胃癌發(fā)生的部位3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均＞0.05)。

2.3 胃癌前病變情況（見表1）高危組、中危組和低危組患者的胃癌前病變檢出率分別為61.54%(16／26)、69.60%(87／125) 及 60.94%(142／233)，3 組的胃癌前病變檢出率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 各組患者癌前病變檢出情況（例）

3 討論

胃癌是我國常見的惡性腫瘤，也是嚴(yán)重威脅我國人民生命健康的重大疾病之一[5]，根據(jù)2015年中國癌癥數(shù)據(jù)報(bào)告[6]，我國每年胃癌預(yù)估新發(fā)病例67.9萬例，死亡病例49.8萬例，其發(fā)病率和病死率在惡性腫瘤中均高居第2位。可見，早期發(fā)現(xiàn)早期診斷胃癌是提高胃癌生存率的重要手段[7]。一般認(rèn)為，胃癌的發(fā)生遵循Correa學(xué)說機(jī)制[8]。胃癌的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后與其臨床分期密切相關(guān)，有研究表明[9]，早期胃癌患者治療后5年生存率可超過90%，甚至達(dá)到治愈效果，而進(jìn)展期胃癌患者即使接受了外科手術(shù)，5年生存率仍低于30%[10]。然而，絕大多數(shù)胃癌患者早期無明顯癥狀，容易被忽視。我國早期胃癌診治率較低，大多數(shù)患者被確診時(shí)已經(jīng)到了中晚期，五年生存率很低，而同為消化道腫瘤高發(fā)的日本和韓國，他們的胃早癌診斷率高達(dá)70%和50%，死亡率明顯低于我國[11]。因此，早期胃癌的診斷對(duì)于降低胃癌的死亡率具有重要的臨床意義[12]。

盡管我國胃癌的早期診斷率較低，但我國尚未開展大規(guī)模人群胃癌篩查計(jì)劃。目前胃鏡加活組織病理學(xué)檢查是胃癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但胃鏡檢查對(duì)設(shè)備和內(nèi)鏡醫(yī)師操作水平要求較高，而且是一種侵入性檢查，具有一定的創(chuàng)傷性，人群接受度較低，難以用于我國胃癌的大規(guī)模普查。東亞一些胃癌高發(fā)區(qū)國家曾嘗試用胃鏡來做胃癌篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)人群參與度不高，再加上醫(yī)療資源相對(duì)不足，亦無法對(duì)全體自然人群進(jìn)行胃癌普查[13]。

既往胃癌篩查對(duì)象多采用 “年齡＋高危因素”定義所限定的“高危人群”概念，運(yùn)用的胃癌高危人群評(píng)分系統(tǒng)均停留于“定性”評(píng)分，比如日本提出的血清ABC法[14]（血清胃蛋白酶原與幽門螺桿菌抗體聯(lián)合法）采用陽性/陰性判斷，實(shí)際上胃癌/早期胃癌的檢出率并不高。目前國外已采用“胃癌風(fēng)險(xiǎn)人群”或“胃癌篩查目標(biāo)人群”的提法，因此，只有針對(duì)胃癌風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行篩查并提高篩查方法的檢驗(yàn)效能，才是行之有效的方法。有研究顯示[15]，新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)對(duì)早期胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群的檢出率顯著高于血清ABC法。

本研究所采用的新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)，是基于國家消化病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（上海）開展的一項(xiàng)全國120余家醫(yī)院參加的大數(shù)據(jù)、多中心臨床研究結(jié)果[2]，采用“定量”評(píng)分方法，將患者的年齡、性別、Hp感染、血清胃蛋白酶原(PG)和胃泌素-17(G-17)這5個(gè)變量分別賦予不同的分值，并在此基礎(chǔ)上建立評(píng)分系統(tǒng)，根據(jù)總分值對(duì)胃癌篩查目標(biāo)人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，從而精準(zhǔn)地篩選出真正意義上的胃癌高危人群。

本課題研究結(jié)果顯示，在高危、中危、低危3組患者中，胃癌檢出率分別為34.62%(9／26)、10.40%(13／125)及 5.15%(12／233)，3 組患者之間胃癌的檢出率兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)；中危組、高危組患者早期胃癌的檢出率均高于低危組患者(P均＜0.05)。一項(xiàng)納人10萬余例患者的大樣本研究顯示[16]，48%的癌癥患者無預(yù)警癥狀，而無預(yù)警癥狀患者癌癥檢出率僅為2.4%，由此可見，僅依據(jù)預(yù)警癥狀并不能預(yù)測(cè)食管癌和胃癌，定期內(nèi)鏡篩查是早期診斷胃癌的關(guān)鍵。因此，對(duì)于新型篩查評(píng)分系統(tǒng)中胃癌高危和中危的人群應(yīng)強(qiáng)烈建議行胃鏡檢查，不應(yīng)因無預(yù)警癥狀而排除篩查對(duì)象，如條件允許，應(yīng)行胃鏡精查 （染色+放大+病理），以免漏診早期胃癌。

新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)并不是以所有人群為篩查目標(biāo)，根據(jù)我國國情和胃癌流行病學(xué)資料，其確定了胃癌的篩查目標(biāo)人群(見納入標(biāo)準(zhǔn))，其中年齡≥40歲。年齡是惡性腫瘤發(fā)生最常見的危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增長，致癌因素的累積效應(yīng)、機(jī)體修復(fù)功能消退、基因突變風(fēng)險(xiǎn)增大以及免疫系統(tǒng)功能減弱，癌癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。從年齡來看，40歲以下青年人群中惡性腫瘤發(fā)病率處于較低水平，從40歲以后開始快速升高，我國40歲以上人群胃癌發(fā)生率顯著上升[17]。篩查目標(biāo)人群中部分患者可有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃的癌前疾病，因此新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)中風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)并非用來評(píng)估胃癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)，而是用于評(píng)估胃癌的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明，高危組、中危組和低危組間患者胃癌前病變的檢出率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05)，提示新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)可能不適用于癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，這與潘杰等[18]的研究結(jié)果相一致。

總之，開展早期胃癌篩查，以篩促防，是當(dāng)前胃癌防控的重要手段。采用新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)，可以顯著提高篩查效率以及胃癌的檢出率，對(duì)于胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高危和中危的人群應(yīng)強(qiáng)烈建議胃鏡檢查，并采取內(nèi)鏡精查策略，從而提高早期胃癌檢出率，同時(shí)對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估低危的人群可采取適合的隨訪策略，以節(jié)約醫(yī)療資源。