史斌 ，譚大鵬 ，王雪林 ，陳勝

（1.江西醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院，上饒 334000；2.江西省上饒市愛(ài)爾眼科醫(yī)院，上饒 334000）

斜視是由各種因素造成的支配眼外肌運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)出現(xiàn)麻痹或先天性眼外肌發(fā)育不正常等因素所致眼外肌疾病，多見(jiàn)于兒童時(shí)期[1，2]。在斜視中有一組因腦部結(jié)構(gòu)缺如造成眼外肌、神經(jīng)異常的先天性顱神經(jīng)異常疾?。–CDD），表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)≥1個(gè)方向麻痹或受限，即復(fù)雜性斜視，降低患兒生活質(zhì)量，需盡早給予治療[3，4]。隨著磁共振成像（MRI）設(shè)備的更新和序列的改進(jìn)，已逐漸被應(yīng)用于腦池段顱神經(jīng)的檢測(cè)。本研究回顧性分析2017年7月-2019年7月就診于我院及上饒市愛(ài)爾眼科醫(yī)院的80例復(fù)雜性斜視患兒（123眼）臨床資料，旨在探討MRI檢查在復(fù)雜性斜視患兒中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 選取2017年7月-2019年7月就診于我院及上饒市愛(ài)爾眼科醫(yī)院的80例復(fù)雜性斜視患兒（123眼）為研究對(duì)象，男45例，女35例；年齡 2-10 歲，平均年齡（3.56±0.21）歲；病程 3 個(gè)月-2 年，平均病程（0.44±0.05）年；疾病類(lèi)型：眼球后退綜合征(DRS)49例（69眼）；先天性眼外肌纖維化綜合征（CFEOM）13例（22眼）；先天性眼一面麻痹綜合征（MS）18例（32眼）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)；符合《中華眼科學(xué)》[5]中兒童斜視相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床診斷確診；均經(jīng)手術(shù)治療糾正；認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾患；其他眼??；心、腎等重要器官?lài)?yán)重不全；臨床資料不完整。

1.2 方法 對(duì)所有患兒用美國(guó)GE公司的Signa OPTix Brivo 1.5T光纖MRI掃描儀檢查，選用三維快速平衡穩(wěn)態(tài)3D FIESTA-C成像序列、頭部8通道相控陣線(xiàn)圈。以滑車(chē)、動(dòng)眼、外展三對(duì)眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)走形區(qū)域作為掃描范圍。設(shè)置掃描參數(shù)：回波時(shí)間(TE)為 2.0ms，重復(fù)時(shí)間(TR)為 5.2ms，脈沖重復(fù)激發(fā)次數(shù)(NEX)=2.0，反轉(zhuǎn)角為 60°，視野（FOV）為160mm×160mm，矩陣為 320×320，層厚為 0.8mm。檢查過(guò)程中患兒保持第一注視眼位，若患兒不配合，則給予0.5mg/kg的濃度為10%水合氯醛鎮(zhèn)靜。將AW4.3工作站中傳入掃描獲取的圖像，行多平面重組 (MPR)技術(shù)，實(shí)施任意層面重組。在3D FIESTA-C圖像上觀察各組顱神經(jīng)腦池段起始位置、走行、形態(tài)，描述用語(yǔ)為神經(jīng)未顯示、與正常解剖走行不同 （包括出現(xiàn)顱位置異?；蚱鹗嘉恢卯惓＃?、顯示纖細(xì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel進(jìn)行各項(xiàng)數(shù)據(jù)分類(lèi)、統(tǒng)計(jì)與分析處理，計(jì)量資料用(±s)表示，計(jì)數(shù)資料以 n（%）表示。

2 結(jié)果

49例DRS患兒（69眼）中，影像學(xué)顯示：各患眼存在腦池段外展神經(jīng)缺如或一定程度纖細(xì)，其中37眼（53.62%）僅部分顯示腦干段或患側(cè)外展神經(jīng)腦池段纖細(xì)，32眼（46.38%）患側(cè)外展神經(jīng)腦池段缺如。69患眼眼外肌形態(tài)正常。見(jiàn)圖1。

13例CFEOM患兒（22眼）中，影像學(xué)顯示：患眼外展神經(jīng)腦池段、患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)伴有程度不一的纖細(xì)，各眼外肌合并一定程度的纖細(xì)、萎縮，上直肌最為明顯。見(jiàn)圖2。

18例MS患兒（32眼）中，影像學(xué)顯示：患側(cè)外展神經(jīng)、腦池段面神經(jīng)存在一定程度缺如或纖細(xì)，18眼（56.25%）患側(cè)外展神經(jīng)和面神經(jīng)缺如，14眼（43.75%）患側(cè)面神經(jīng)、外展神經(jīng)腦池段局部纖細(xì)且發(fā)育不良，而患側(cè)外直肌纖細(xì)明顯18眼（56.25%）。見(jiàn)圖3。

圖1 DS：可清晰顯示雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)腦池段（圖1A箭頭所示）和右側(cè)外展神經(jīng)腦池段（圖1B箭頭所示），對(duì)應(yīng)區(qū)域左側(cè)外展神經(jīng)腦池段缺如

圖2 CFEOM：圖2A箭頭表示雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)腦池段纖細(xì)；圖2B表示斜矢狀面單眼重建；而圖2C表示斜矢狀面雙眼重建，雙側(cè)上直肌萎縮變細(xì)（箭頭所示）

3 討論

斜視是指雙眼視覺(jué)功能與相對(duì)位置異常，病因復(fù)雜且種類(lèi)繁多，可能為腦干或/和顱神經(jīng)控制眼球運(yùn)動(dòng)結(jié)構(gòu)異常，也可能為單純性眼部疾病，可繼發(fā) CCDD[6]。 DRS、CFEOM、MS 是常見(jiàn)的 CCDD類(lèi)型，其中DR以外展不同程度受限為特征，內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)瞼裂變小、眼球后退[7]。CFEOM主要特征為非進(jìn)行性、以先天性、限制性眼肌麻痹，可能合并外展神經(jīng)的發(fā)育缺陷，其其真正的病因可能是眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核的發(fā)育缺陷[8]。MS是一種較為少見(jiàn)的口-頜-肢體畸形，以雙眼外轉(zhuǎn)受限、雙側(cè)面癱為主要表現(xiàn)，常合并骨骼、肌肉畸形和多顱神經(jīng)麻痹，可伴有智力低下，外展神經(jīng)麻痹伴面具臉是其確診征象。

3D FIESTA成像序列采用穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)梯度回波技術(shù)，可造成組織T1權(quán)重減小，T2權(quán)重增加，與其他成分相比，組織中水與脂肪的T2/T1值較高，檢測(cè)時(shí)間呈明顯高信號(hào)，能突出對(duì)比腦脊液與腦池段顱神經(jīng)，顱內(nèi)腦池段眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)也可清晰顯示[9，10]。3D FIESTA成像序列檢查不會(huì)受到腦脊液波動(dòng)影響，掃描時(shí)間短且圖像質(zhì)量較佳；通過(guò)利用多種后處理方法，對(duì)纖細(xì)的顱神經(jīng)及其鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系可經(jīng)不同角度顯示；三維薄層容積采集數(shù)據(jù)、各向同性?huà)呙?，且具有較高的圖像空間分辨率[11，12]。 而 3D FIESTA-C 成像序列能將 3D FIESTA成像序列可能出現(xiàn)的條紋偽影消除，改善顱底敏感效應(yīng)[13]。

眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)包括滑車(chē)神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)等共同支配眼肌運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)，三對(duì)眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)可根據(jù)走行區(qū)域分為腦池段、海綿竇段、眶內(nèi)段。在腦池段中，3D FIESTA-C成像序列高信號(hào)的腦脊液與低信號(hào)顱神經(jīng)差異明顯，同時(shí)此段周?chē)Y(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、解剖直徑相對(duì)較粗、動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)較長(zhǎng)，均可清晰顯示，但環(huán)池內(nèi)流空扭曲的小血管與滑車(chē)神經(jīng)伴行，且滑車(chē)神經(jīng)直徑極為纖細(xì)，顯示率較低，無(wú)法分辨。本研究中，80例患兒動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)腦池段形態(tài)、走向或纖細(xì)、缺如等異常改變均清晰顯示，而經(jīng)后處理重建后，滑車(chē)神經(jīng)仍無(wú)法明確或分辨是否有發(fā)育不良現(xiàn)象存在?？魞?nèi)段各神經(jīng)分支直徑細(xì)小，而海綿竇內(nèi)局部解剖結(jié)構(gòu)與位置較為細(xì)微、復(fù)雜，兩段神經(jīng)一般需逐層連續(xù)追蹤觀察、冠狀面重建。

3D FIESTA-C成像序列可經(jīng)多平面重建處理原始橫斷面圖像，各組眼外肌均可清晰、對(duì)稱(chēng)顯示，經(jīng)測(cè)量和對(duì)比，能對(duì)是否存在異常走行或形態(tài)的萎縮變細(xì)做出準(zhǔn)確判斷。本研究中主要經(jīng)多平面重建方法對(duì)單眼實(shí)施斜矢狀面、軸位、斜冠狀面重建，未進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量，各組眼外肌可對(duì)稱(chēng)性顯示，經(jīng)肉眼觀察發(fā)現(xiàn)MS、CFEOM中有40個(gè)患側(cè)眼外肌存在程度不一的形態(tài)異常。本研究中，49例DRS患兒（69眼）中，各患眼眼外肌形態(tài)正常，存在腦池段外展神經(jīng)缺如或一定程度纖細(xì)，其中32眼患側(cè)外展神經(jīng)腦池段缺如，其余患眼僅部分顯示腦干段或患側(cè)外展神經(jīng)腦池段纖細(xì)。13例CFEOM患兒患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)腦池段均合并一定程度發(fā)育不良，滑車(chē)神經(jīng)未能清晰顯示，經(jīng)圖像重建各組眼外肌可對(duì)稱(chēng)性的顯示并能對(duì)肌腹的垂直厚度、水平徑等仔細(xì)觀察，易于辨認(rèn)其萎縮纖細(xì)的異常改變。本研究中，18例MS患兒均有患側(cè)面神經(jīng)、外展神經(jīng)腦池段缺如或發(fā)育不良，部分患兒患眼外直肌纖細(xì)明顯。三維容積掃描的薄層圖像可實(shí)施多平面重建，各組眼外肌走行、形態(tài)和腦池段眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)等均可清晰顯示。在MRI影像上，CFEOM多表現(xiàn)為外展神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)發(fā)育不良且上直肌萎縮明顯；DRS一般僅呈外展神經(jīng)發(fā)育不良表現(xiàn)；MS以外展神經(jīng)、面神經(jīng)等多組神經(jīng)發(fā)育不良，可能存在外直肌萎縮等表現(xiàn)。3D FIESTA-C序列掃描和MPR技術(shù)可清晰顯示上述眼外肌和眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的異常，為復(fù)雜性斜視病因的評(píng)定提供重要的參考信息。

圖3 MS：腦池段右側(cè)外展神經(jīng)發(fā)育不良，圖3A箭頭所示顯影淺淡且纖細(xì)，對(duì)應(yīng)區(qū)域左側(cè)外展神經(jīng)缺如；圖3B箭頭所示腦池內(nèi)兩側(cè)聽(tīng)神經(jīng)顯示清晰；左側(cè)外直肌萎縮纖細(xì)(圖3C箭頭所示)

綜上所述，對(duì)復(fù)雜性斜視患兒行MRI檢查時(shí)，眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及其支配的眼外肌異?？汕逦@示，能夠?yàn)榕R床診斷病因提供影像信息，指導(dǎo)臨床治療，改善患兒預(yù)后。