鄭璇，張雪惠，高潔，邱耀輝

(1.聯(lián)勤保障部隊第909醫(yī)院 健康管理科，福建 漳州 363000；2.聯(lián)勤保障部隊第909醫(yī)院 普外科)

腸造口是將患者的一段腸管拉出連接至體表，其開口縫合于腹壁，這種“新生的排便通道”雖挽救了患者的生命，但給患者帶來了各種社會心理負擔，增加了照護需求[1]。護理依賴源于Orem理論，指存在自護能力缺陷的患者需要依靠他人提供滿足護理需求的補償性幫助的狀態(tài)[2]。老年人由于各系統(tǒng)和功能逐漸衰退，?；级喾N慢性病，成為護理依賴的主要人群[3]?；颊叱鲈汉笥舍t(yī)院轉(zhuǎn)向居家的過渡時期一般指出院后6個月內(nèi)，是繼續(xù)康復的關鍵，在此期間患者要經(jīng)歷重新認識、適應身體功能變化及自我護理的過程[4]。近3/4的老年人不清楚出院后的注意事項，此階段容易造成老年患者護理依賴得不到滿足，出現(xiàn)不良反應，延緩疾病康復[4]。本研究旨在調(diào)查老年腸造口患者出院過渡期護理依賴現(xiàn)狀并分析其影響因素，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年1-9月，便利抽樣法選取某市3所三級甲等醫(yī)院造口門診隨訪老年腸造口患者為研究對象。納入標準：(1)年齡≥60周歲；(2)明確診斷為直腸癌并行腸造口術，處于出院過渡期，術后時間≤6個月[4]；(3)認知、精神、溝通正常，自愿參加本研究。排除標準：(1)腸造口由于嚴重造口并發(fā)癥而不能正常使用者；(2)嚴重的心、肝、腎等臟器功能障礙；(3)合并其他惡性腫瘤。遵循多因素分析樣本量以變量數(shù)5～10倍的計算要求[5]，本研究共18個變量，需90～180例，考慮問卷無效及遺失情況，最終發(fā)放230份問卷。本研究通過倫理委員會的審批，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 包括社會人口學資料(性別、年齡、文化程度等)及疾病相關資料(造口種類、造口類型、有無造口相關并發(fā)癥等)。

1.2.1.2 護理依賴量表(care dependency scale，CDS) 由Dijkstra 等[2]基于需求理論編制，共包括飲食、排泄、體位/姿勢、活動力、晝夜節(jié)律、穿脫衣物、體溫、衛(wèi)生、避免危險、溝通、社交、價值觀和規(guī)則意識、日?；顒?、娛樂活動、學習能力15個條目。采用Likert 5級評分法，從“完全依賴”到“完全獨立”依次計1～5分，總分15～70分，得分越低表示研究對象依賴程度越大。其中總分<25分表示完全依賴、25～44分表示絕大部分依賴、45～59分表示部分依賴、60～69分表示大部分獨立、>69分表示幾乎獨立。章舒琦等[6]將其漢化和修訂并應用于老年人，Cronbanch’s α系數(shù)為 0.95，重測信度0.83～0.92，信效度良好。

1.2.1.3 睡眠狀況自評量表(self rating scale of sleep，SRSS) 由李建明[7]編制，用于評估睡眠質(zhì)量。該量表共10個條目，總分10～50分，分數(shù)越低說明睡眠質(zhì)量越好，其中≤22分表示睡眠良好，23～30 分表示輕度睡眠問題，31～40 分表示中度睡眠問題，41～50 分表示重度睡眠問題。

1.2.1.4 情緒調(diào)節(jié)量表(emotion regulation scale，ERS) 由Gross等[8]編制，包括認知重評和表達抑制2個維度，共10個條目，用以評估研究對象情緒調(diào)節(jié)策略的情況。采用Likert 7 級評分法，從“完全不同意”到“完全同意”依次計1～7分，得分越高，表明研究對象采用該情緒調(diào)節(jié)策略的頻次就越多。本研究采用由王力等[9]翻譯的中文版情緒調(diào)節(jié)量表，兩個維度的Cronbanch’s α 系數(shù)為 0.85和0.77，信效度良好。

1.2.2 資料收集方法 征得醫(yī)院及相關科室同意后，由研究者本人采用統(tǒng)一指導語向研究對象解釋研究目的及意義，獲得知情同意后進行問卷調(diào)查。對無閱讀能力但能正確理解的患者，研究者以中性語氣向其復述問題及備選答案，患者獨立作答，研究者幫助填寫。現(xiàn)場回收問卷并檢查問卷完整性。本研究共發(fā)放問卷230份，回收有效問卷214份，問卷有效回收率為93.0%。

2 結(jié)果

2.1 老年腸造口患者出院過渡期護理依賴得分情況 腸造口患者護理依賴總分為(59.34±8.49)分，居中等依賴水平。其中暫無患者處于完全依賴，15例(7.1%)患者絕大部分依賴，70例(32.7%)患者部分依賴，96例(44.8%)患者大部分獨立，33例(15.4%)患者幾乎獨立。181例(84.8%)老年腸造口患者存在護理依賴，得分較低的5個條目為排泄(2.58±0.88)分、衛(wèi)生(2.75±0.46)分、學習能力(2.93±0.77)分、娛樂活動(3.13±0.32)分、社交(3.17±0.65)分。

2.2 不同特征的老年腸造口患者出院過渡期護理依賴得分比較 不同年齡、出院時間、文化程度、人均月收入、支付方式、睡眠質(zhì)量的患者出院過渡期護理依賴得分的差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；居家期間是否用藥、是否使用輔助器、是否發(fā)生造口相關并發(fā)癥的患者的得分差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；合并慢性病數(shù)量、造口類別及情緒調(diào)節(jié)方式不同的患者的得分差異亦有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表1。

表1 不同特征的老年腸造口患者護理依賴總得分比較(N=214)

a：P<0.05，與第1層比較；b：P<0.05，與第2層比較

2.3 老年腸造口患者出院過渡期護理依賴影響因素的多元線性回歸分析 以老年腸造口患者護理依賴總分為因變量，單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量為自變量行多元逐步回歸分析，文化程度、人均月收入、睡眠質(zhì)量、慢性病數(shù)量、造口并發(fā)癥、情緒調(diào)節(jié)7個因素進入回歸模型，共同解釋88.6%的變異，見表2。

表2 老年腸造口患者護理依賴影響因素的多元線性回歸分析(N=214)

3 討論

3.1 老年腸造口患者出院過渡期護理依賴狀況 腸造口手術改變了正常的排便通道，給患者的生理、心理、社會帶來了各種挑戰(zhàn)，使護理需求增加。本研究中老年腸造口患者護理依賴總分為(59.34±8.49)分，居中等依賴水平，與陵星辰[10]研究相似，但高于其CDS評分，這可能與調(diào)查人群及病種的差異有關。181例(84.8%)老年腸造口患者存在護理依賴，其中在排泄、衛(wèi)生、學習能力、娛樂活動、社交等方面護理需求較多，與韓斌如等[3]研究部分吻合。本研究調(diào)查的老年腸造口患者處于出院過渡期，有研究[11]發(fā)現(xiàn)此期患者對這種“新生的排便通道”認知容易出現(xiàn)偏差，在面對造口皮膚清潔、糞便泄漏、異味等事件時措手不及，不知如何恢復被擾亂了的排便功能，因此對“排泄”及“衛(wèi)生”的護理依賴需求較高。在面對排便通道改變的應激時，老年人更依賴家屬的悉心照顧，使自護能力受限，再加上老年人記憶力減退，“學習能力”獨立性低[3]。多數(shù)腸造口患者會因身體形象的改變而擔心外人的眼光，精神上也會出現(xiàn)各種沖擊，對“娛樂活動”、“社交”方面需求往往得不到滿足[12]。醫(yī)護人員要充分了解老年腸造口患者出院過渡期對疾病的認知特點及護理需求，通過多途徑、多維度的指導加強其自護能力，提高生活質(zhì)量。

3.2 老年腸造口患者護理依賴的影響因素

3.2.1 年齡、合并慢性病數(shù)量、造口相關并發(fā)癥 年齡越大、慢性病種類越多、存在造口相關并發(fā)癥的腸造口患者護理依賴越高，與既往研究[13]結(jié)果相似。隨著年齡增長，老年人機能逐漸衰退，身體素質(zhì)逐漸降低，大部分老年人多病共存，發(fā)生造口相關并發(fā)癥的概率大[13]，自護能力面臨更大的挑戰(zhàn)，使其在日常生活等方面護理依賴增加。因此，醫(yī)護人員要加大對高齡伴多病以及存在造口相關并發(fā)癥患者的關注，以減緩照顧者負擔，同時建議有關部門加大社區(qū)醫(yī)療及家庭護理人力資源方面的投入。

3.2.2 文化程度、經(jīng)濟狀況 腸造口患者護理依賴受文化程度、經(jīng)濟狀況的影響(P<0.05)。文化程度越低、經(jīng)濟狀況越差的老年患者其護理依賴越高。其原因可能為文化程度低、經(jīng)濟狀況差的患者，獲取社會資源和信息的渠道較少，不能主動地利用書刊、網(wǎng)絡等途徑學習腸造口護理知識；同時，經(jīng)濟狀況較差的患者由于無力長期承受醫(yī)療費用，關注點難以集中于如何有效的管理腸造口，甚至會選擇廉價的三無腸造口護理用品；這類患者的人脈相對較窄，尋求幫助的途徑較少。這提示醫(yī)護人員應更加關注文化程度低及經(jīng)濟狀況差的患者，多頻次的講解腸造口護理知識并對獲取社會資源的途徑和技巧進行宣教[14]，同時建議政府在政策上給予一定傾斜，使其盡快適應腸造口。

3.2.3 睡眠質(zhì)量 本研究中護理依賴水平受睡眠質(zhì)量的影響，睡眠質(zhì)量越差，護理依賴水平越高。睡眠不足不僅會使患者疲乏感加重，精力下降，還嚴重影響患者的日常生活。有研究[15]指出，日常生活能力的下降會直接影響患者的自護能力，從而增加其護理依賴程度。這提示對于睡眠障礙者要積極采取干預措施，減輕疲乏程度，降低護理依賴。

3.2.4 情緒調(diào)節(jié)方式 認知重評與表達抑制是情緒調(diào)節(jié)的兩種策略，表達抑制體現(xiàn)的是一種非適應性狀態(tài)，與負性情緒相關[16]。采用表達抑制進行情緒調(diào)節(jié)的腸造口患者，往往與外界交流的較少，存在自我隱瞞甚至自閉的做法，消極、屈服的心理加重，自護能力較低。對疾病認知可以重新評估的患者，更容易接受腸造口的存在，樂觀面對生活的改變，積極適應腸造口，護理依賴較低。韓斌如等[3]對老年腦卒中研究指出抑郁狀態(tài)患者的護理依賴較強，與本研究結(jié)果相似。建議醫(yī)護人員重視評估患者情緒調(diào)節(jié)的方式，鼓勵患者正確表達負性情緒，避免注意力僅集中于造口帶來的創(chuàng)傷性，可采取同伴教育、團體情緒表露等干預進行心理調(diào)適，建立積極情緒，促進造口適應。

3.3 局限性 本研究樣本量小，僅調(diào)查了處于出院過渡期的老年腸造口患者，未能對腸造口術后穩(wěn)定期的患者進行追蹤。老年腸造口患者的護理依賴水平還有待于大樣本、多中心研究完善。

4 小結(jié)

老年腸造口患者出院過渡期護理依賴總體處于中等水平，醫(yī)護人員應重點關注高齡、合并慢性病、有造口相關并發(fā)癥、文化程度低、經(jīng)濟狀況差、睡眠質(zhì)量差、抑制情緒表達的老年腸造口患者，應重視出院過渡期護理服務的連續(xù)性，出院前對患者的護理需求進行評估，針對不同的患者制定護理計劃，出院后結(jié)合患者護理需求，根據(jù)護理計劃采取個體化的干預措施，提高自護能力，促進造口適應。