于玲玲，李春玉，唐琳熙，張彩元，陳琦琦

(延邊大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，吉林 延吉 133002)

伴隨人均壽命的延長(zhǎng)以及生育率的降低，致使我國(guó)人口老齡化程度日益加深，由此導(dǎo)致我國(guó)居民慢性病的數(shù)量逐年遞增。研究[1]顯示，約80%的老人都患有2種以上的慢性病。慢性病的診斷及長(zhǎng)期治療不僅給患者身心健康帶來了深遠(yuǎn)的影響，同時(shí)也給整個(gè)家庭帶來了巨大的壓力[2]。配偶作為患者的主要照顧者，在承擔(dān)治療決策、促進(jìn)患者康復(fù)方面起著至關(guān)重要的作用[3]。相關(guān)研究[4-6]指出，慢性病患者和配偶之間的二元應(yīng)對(duì)不僅可以促進(jìn)患者的身心健康，還可以減輕配偶的照顧負(fù)擔(dān)，從而提升雙方的生活質(zhì)量。隨著人們對(duì)夫妻應(yīng)對(duì)壓力觀點(diǎn)的轉(zhuǎn)變，學(xué)者們開始將壓力源(如慢性病)的觀點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)椴粌H影響患者一個(gè)人，而是將夫妻兩者同時(shí)影響[7]。這種二元視角為人們對(duì)夫妻如何應(yīng)對(duì)慢性病等重要壓力事件提供了全新見解。故本綜述就支持慢性病患者和配偶二元應(yīng)對(duì)研究的相關(guān)理論進(jìn)行總結(jié)，以期為我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域積極開展“以夫妻為中心”的慢性病二元護(hù)理干預(yù)研究提供理論參考。

1 慢性病患者和配偶二元應(yīng)對(duì)相關(guān)理論

1.1 一致性模型(the congruence model，CM) 該模型是于1985年由Barbarin等[8]開發(fā)，主要關(guān)注患者和配偶之間以問題或以情緒為中心的個(gè)人應(yīng)對(duì)策略之間的一致性或不一致性程度，即患者和配偶之間應(yīng)對(duì)反應(yīng)的協(xié)調(diào)程度和相互支持程度。一致性模型包括相似性和互補(bǔ)性兩種應(yīng)對(duì)策略，即夫妻雙方都可以使用以情緒或以問題為中心的應(yīng)對(duì)策略，也可以是一個(gè)伴侶使用以情緒為中心而另一個(gè)伴侶使用以問題為中心的應(yīng)對(duì)策略。Helgeson等[9]研究表明，當(dāng)患者和配偶之間的應(yīng)對(duì)策略相似時(shí)，他們的應(yīng)對(duì)效果是協(xié)調(diào)和相互促進(jìn)的，反之則會(huì)產(chǎn)生不良的心理、社會(huì)結(jié)果。雖然該模型認(rèn)為夫妻雙方的應(yīng)對(duì)策略是相互關(guān)聯(lián)的，但該模型仍然強(qiáng)調(diào)應(yīng)對(duì)是一種個(gè)體現(xiàn)象，而不是夫妻雙方為應(yīng)對(duì)共同壓力或伴侶對(duì)另一方壓力的應(yīng)對(duì)反應(yīng)而采取的聯(lián)合策略。也就是說一致性模型其獨(dú)特之處在于主要是通過檢查個(gè)體應(yīng)對(duì)策略對(duì)夫妻功能的影響。該模型主要適用于在實(shí)際應(yīng)對(duì)壓力時(shí)配偶支持度較高的伴侶中。

1.2 關(guān)系聚焦模型(the relationship-focused model，RFM) 該模型是于1986年由Coyne等[10]提出，他們是首次提出除了考慮以情緒或問題為中心的個(gè)人應(yīng)對(duì)策略之外，還強(qiáng)調(diào)以關(guān)系為中心的應(yīng)對(duì)策略，即“當(dāng)夫妻雙方經(jīng)歷壓力事件(如慢性病)時(shí)，他們尋求應(yīng)對(duì)策略，不僅用于管理自己的個(gè)人壓力而且還將其用于維持夫妻之間的良好關(guān)系”。Coyne和他的同事定義了三種以關(guān)系為中心的應(yīng)對(duì)策略，即積極參與、保護(hù)性緩沖和過度保護(hù)。1996年，O’Brien等[11]在此基礎(chǔ)之上又進(jìn)一步補(bǔ)充了積極和消極兩種應(yīng)對(duì)策略：積極應(yīng)對(duì)策略包括共情、提供支持和妥協(xié)；消極應(yīng)對(duì)策略包括退出和敵意。在這兩種策略中O’Brien等特別強(qiáng)調(diào)使用以“共情”為重點(diǎn)的應(yīng)對(duì)策略，即“一方試圖探索另一方的情感體驗(yàn)，并以一種支持和關(guān)心的方式進(jìn)行行為反應(yīng)”。因此，該模型主要適用于自我效能較高、關(guān)系滿意度較高的夫妻中，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)配偶的共情理解在促進(jìn)患者康復(fù)以及減輕夫妻雙方負(fù)面情緒中的重要作用。

1.3 共同應(yīng)對(duì)模型(the communal coping model，CCM) 該模型是于1998年由Lyons等[12]提出并將其理解為“伴侶雙方中的一個(gè)人將壓力源(如慢性病)視為‘我們的問題’并采取協(xié)作應(yīng)對(duì)的過程”。該理論強(qiáng)調(diào)伴侶雙方的相互應(yīng)對(duì)涉及三個(gè)組成部分。首先，關(guān)系中至少有一個(gè)人相信聯(lián)合應(yīng)對(duì)對(duì)于處理壓力是有益的。其次，相互應(yīng)對(duì)過程需要彼此分享壓力經(jīng)驗(yàn)。最后，雙方合作制定策略以應(yīng)對(duì)壓力源。共同應(yīng)對(duì)模型注重患者和配偶在面對(duì)共同壓力時(shí)感知，溝通和應(yīng)對(duì)對(duì)處理壓力的益處[13]。不同于下文提到的系統(tǒng)-交易模型和發(fā)展-情境應(yīng)對(duì)模型所關(guān)注的共同和協(xié)作應(yīng)對(duì)策略，Rentscher[14]認(rèn)為,共同應(yīng)對(duì)模型強(qiáng)調(diào)了患者和配偶評(píng)估個(gè)體壓力因素(如慢性病)作為“共同問題”或“我們的問題”的程度。因此，在夫妻慢性病的背景下研究共同應(yīng)對(duì)時(shí)，護(hù)理人員可同時(shí)對(duì)患者和配偶進(jìn)行評(píng)估，制定二元護(hù)理目標(biāo)，促進(jìn)雙方協(xié)作應(yīng)對(duì)壓力的能力，進(jìn)而提高患者、配偶以及整個(gè)家庭的生活質(zhì)量。

1.4 系統(tǒng)-交易模型(the systemic-transactional model，STM) 該模型是于1995年由Bodenmann[15]提出，在該模型中Bodenmann將二元壓力概念化為總是涉及伴侶雙方的壓力事件或遭遇，要么是壓力事件對(duì)伴侶雙方的共同影響，要么是間接的當(dāng)壓力源最初可能與一個(gè)伴侶有關(guān)，但出現(xiàn)以下三種情況即：(1)當(dāng)壓力累積時(shí)；(2)當(dāng)壓力嚴(yán)重且長(zhǎng)期時(shí)；(3)當(dāng)壓力超過個(gè)人應(yīng)對(duì)資源時(shí)或個(gè)人應(yīng)對(duì)策略功能失調(diào)時(shí)；壓力就會(huì)擴(kuò)散到關(guān)系中進(jìn)而影響到另一個(gè)伴侶。在系統(tǒng)-交易模型中，Bodenmann將二元應(yīng)對(duì)概念化為一個(gè)涉及夫妻共同評(píng)估壓力和應(yīng)對(duì)的互惠系統(tǒng)。Bodenmann指出，在該理論中伴侶雙方對(duì)壓力源(如慢性病)的反應(yīng)過程是一個(gè)循環(huán)的過程，并且是通過壓力溝通觸發(fā)這一過程。其中，伴侶A通過語言或非語言形式向另一個(gè)伴侶B傳達(dá)他/她的壓力體驗(yàn)；而另一個(gè)伴侶B對(duì)這些壓力信號(hào)進(jìn)行感知、編碼和評(píng)估，并以積極或消極應(yīng)對(duì)策略回應(yīng)壓力的伴侶A。有研究[16-17]指出，該理論中的二元應(yīng)對(duì)有兩種功能：首先，它可以降低患者和配偶雙方的總體壓力水平；其次，它能夠促進(jìn)夫妻內(nèi)部的團(tuán)結(jié)、信任和親密感。

系統(tǒng)-交易模型將二元應(yīng)對(duì)分為積極和消極2個(gè)維度，積極維度包括壓力溝通、支持、委托和共同應(yīng)對(duì)，消極維度包括敵對(duì)、矛盾和表面應(yīng)對(duì)。Staff等[18]研究表明，積極應(yīng)對(duì)被認(rèn)為可以為面對(duì)壓力的伴侶恢復(fù)一定程度的動(dòng)態(tài)平衡，而消極應(yīng)對(duì)則會(huì)減弱伴侶對(duì)壓力源的調(diào)整；同時(shí)系統(tǒng)-交易模型是突出將壓力溝通作為二元應(yīng)對(duì)維度的模型之一。因此，在將該理論應(yīng)用到慢性病患者和配偶中時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)患者和配偶間多進(jìn)行自我表露，讓患者和配偶同時(shí)了解彼此的壓力，并有效指導(dǎo)患者和配偶采取積極應(yīng)對(duì)，避免消極應(yīng)對(duì)，以強(qiáng)化夫妻雙方共同努力戰(zhàn)勝疾病的重要性，從而提高患者和配偶雙方的生活質(zhì)量，改善雙方的健康結(jié)局。

1.5 關(guān)系文化應(yīng)對(duì)模型(the relational-cultural coping model，RCCM) 該模型是于2007年由Kayser等[19]提出，該模型概念化的二元應(yīng)對(duì)側(cè)重于在癌癥經(jīng)歷的每一個(gè)階段(如診斷、治療和治療結(jié)束后)所遇到的多重壓力源。該模型不僅關(guān)注夫妻的應(yīng)對(duì)策略，還關(guān)注影響這些策略的因素。在關(guān)系方面，關(guān)系文化應(yīng)對(duì)模型提出了三個(gè)關(guān)系因素分別為：關(guān)系意識(shí)、真實(shí)性和相互性，他們處于二元應(yīng)對(duì)的核心地位，并影響夫妻從最初的壓力評(píng)估到壓力管理的整個(gè)過程[20]。在文化方面，Kayser等[21]認(rèn)為文化在塑造夫妻適應(yīng)壓力情境的方式中同樣起著重要作用，與亞洲國(guó)家的夫妻相比西方國(guó)家的夫妻可以開放的談?wù)摷膊?因而更易采取支持和共同應(yīng)對(duì)策略，而亞洲國(guó)家的夫妻由于受集體主義影響更易采取保護(hù)性緩沖的應(yīng)對(duì)策略，重視非語言的支持。關(guān)系文化應(yīng)對(duì)模型是第一個(gè)試圖從關(guān)系和文化的視角下研究影響夫妻壓力和應(yīng)對(duì)過程的二元應(yīng)對(duì)模型，提示癌癥等慢性病相關(guān)研究中要充分考慮研究對(duì)象所處的地域、民族及文化背景，以制定出適合我國(guó)夫妻應(yīng)對(duì)慢性疾病的二元護(hù)理干預(yù)方法。

1.6 發(fā)展-情境應(yīng)對(duì)模型(the developmental contextual coping model，DCCM) 該模型是于2007年由Berg等[22]專門針對(duì)夫妻應(yīng)對(duì)慢性疾病而開發(fā)的。發(fā)展-情境應(yīng)對(duì)模型強(qiáng)調(diào)在實(shí)際應(yīng)對(duì)策略之前壓力評(píng)估的重要性，包括對(duì)應(yīng)對(duì)策略和應(yīng)對(duì)情況所需資源進(jìn)行評(píng)估；其中夫妻對(duì)慢性病的評(píng)估和應(yīng)對(duì)會(huì)隨著時(shí)間的推移而發(fā)生不同變化并且是雙向影響的過程。Badr等[23]認(rèn)為，發(fā)展-情境應(yīng)對(duì)模型還強(qiáng)調(diào)發(fā)展和背景因素在評(píng)估壓力源和應(yīng)對(duì)反應(yīng)中的作用。在發(fā)展方面，該理論認(rèn)為應(yīng)對(duì)疾病會(huì)隨著時(shí)間的推移在疾病和生命周期的不同階段而發(fā)生不同變化。在背景因素方面，該模型強(qiáng)調(diào)了背景因素(如文化、性別、婚姻質(zhì)量和慢性病的需求等)在夫妻應(yīng)對(duì)慢性病過程中的作用。發(fā)展-情境應(yīng)對(duì)模型概念化的二元應(yīng)對(duì)策略從參與不足到過度參與，共包括4個(gè)維度，即不參與、支持、協(xié)作和控制[24]。發(fā)展-情境應(yīng)對(duì)模型的獨(dú)特之處在于其認(rèn)為夫婦的應(yīng)對(duì)策略會(huì)因疾病和生命周期的不同階段而異；但鑒于患者和配偶在共同應(yīng)對(duì)壓力的同時(shí)，也有其各自獨(dú)特的壓力源，而該應(yīng)對(duì)模型并未直接解決個(gè)體應(yīng)對(duì)和二元應(yīng)對(duì)的相互關(guān)系。

2 二元應(yīng)對(duì)相關(guān)理論模型的比較

在上文所提到的六種模型中：(1)一致性模型與關(guān)系聚焦模型之間的差異主要體現(xiàn)在夫妻間應(yīng)對(duì)壓力的側(cè)重點(diǎn)不同，一致性模型側(cè)重于夫妻間所采取應(yīng)對(duì)策略的一致性程度是否能減輕夫妻雙方自身的壓力，而關(guān)系聚焦模型則強(qiáng)調(diào)夫妻一方使用那些應(yīng)對(duì)策略以幫助另一方應(yīng)對(duì)壓力。(2)共同應(yīng)對(duì)模型與關(guān)系聚焦模型之間的差異主要為在面對(duì)壓力時(shí)夫妻雙方是否共同應(yīng)對(duì)壓力，而關(guān)系聚焦模型并不包括夫妻雙方共同應(yīng)對(duì)壓力。(3)系統(tǒng)-交易模型與關(guān)系聚焦模型之間的相似性為兩模型均將二元應(yīng)對(duì)分為積極和消極兩種應(yīng)對(duì)策略，都認(rèn)為積極應(yīng)對(duì)策略會(huì)減輕夫妻雙方的壓力，而消極應(yīng)對(duì)策略會(huì)減弱夫妻雙方對(duì)壓力的調(diào)整。(4)與關(guān)系聚焦模型和共同應(yīng)對(duì)模型相比，系統(tǒng)-交易模型提供了一個(gè)更廣泛的框架，既包括每個(gè)伴侶在應(yīng)對(duì)壓力方面做出的努力，也包括伴侶雙方在遇到壓力時(shí)共同應(yīng)對(duì)的問題。(5)關(guān)系文化應(yīng)對(duì)模型與系統(tǒng)-交易模型之間的差異主要體現(xiàn)在應(yīng)對(duì)壓力的范圍不同，關(guān)系文化應(yīng)對(duì)模型主要通過增加關(guān)系和文化成分來擴(kuò)展系統(tǒng)-交易模型，且主要應(yīng)用于夫妻在應(yīng)對(duì)癌癥的每個(gè)階段時(shí)所遇到的壓力。(6)發(fā)展-情境應(yīng)對(duì)模型與系統(tǒng)-交易模型之間的相似性為兩模型均強(qiáng)調(diào)了支持應(yīng)對(duì)在夫妻應(yīng)對(duì)壓力時(shí)的重要作用，但與之不同的是發(fā)展-情境應(yīng)對(duì)模型重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了夫妻可以隨著時(shí)間的推移做出不同的應(yīng)對(duì)反應(yīng)，即使在處理相同的壓力源時(shí)也是如此。因此，在慢性疾病的背景下研究夫妻二元應(yīng)對(duì)時(shí)，主要有以下兩種方法。一是關(guān)注夫妻關(guān)系中個(gè)人應(yīng)對(duì)策略之間的匹配程度，以及這些策略的相互作用是否對(duì)每個(gè)伴侶及其關(guān)系都是有益的，此種方法主要體現(xiàn)在一致性模型中。另一種方法是超越個(gè)人應(yīng)對(duì)策略，專注于一個(gè)伴侶如何幫助另一個(gè)伴侶應(yīng)對(duì)壓力以及共同應(yīng)對(duì)的過程，主要體現(xiàn)在關(guān)系聚焦模型、共同應(yīng)對(duì)模型、系統(tǒng)-交易模型、關(guān)系文化應(yīng)對(duì)模型和發(fā)展情境應(yīng)對(duì)模型上。因此，研究者可根據(jù)研究對(duì)象的特點(diǎn)和不同研究目的選擇合適的模型。六種理論模型的比較見表1。

表1 二元應(yīng)對(duì)相關(guān)理論模型的比較

3 小結(jié)

慢性病患者和配偶二元應(yīng)對(duì)相關(guān)理論的大部分觀點(diǎn)都是將壓力和應(yīng)對(duì)視為夫妻間相互依存和相互關(guān)聯(lián)的過程，認(rèn)為消極的二元應(yīng)對(duì)形式會(huì)對(duì)個(gè)人健康及夫妻關(guān)系帶來不利的影響。但每種理論都對(duì)慢性病患者和配偶的二元應(yīng)對(duì)概念化及應(yīng)對(duì)策略提出了其獨(dú)特的見解。因此，在將二元應(yīng)對(duì)理論應(yīng)用到慢性病患者和配偶的研究和實(shí)際疾病控制和管理工作中時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估并合理使用這些理論模型，以制定有效的“以夫妻為中心”的慢性病二元應(yīng)對(duì)護(hù)理干預(yù)措施，其重點(diǎn)在于將患者和配偶視為一個(gè)整體，不僅要注重提高患者個(gè)人的應(yīng)對(duì)技能，還要注重夫妻之間二元應(yīng)對(duì)技能的提高，這對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)，減輕照顧負(fù)擔(dān)，提高患者和配偶雙方的身心健康及生活質(zhì)量具有重要的意義。