郭明鳳，陳玲玲

(1.南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院 急診重癥監(jiān)護室，江蘇 淮安 223300；2.南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院 風濕免疫科)

細菌性肝膿腫(bacterial liver abscess，BLA)是一種肝臟急性化膿感染性病變，好發(fā)于亞洲地區(qū)，大多數(shù)位于中國地區(qū)[1]。隨著醫(yī)療科技的迅猛發(fā)展，BLA的病死率從上世紀初的80%已下降到10%以下[2]，但是近數(shù)年來流行病學統(tǒng)計[3]發(fā)現(xiàn)，BLA的發(fā)病率、死亡率較前明顯上升，且一旦患者合并感染性休克，其病情將進展迅猛?，F(xiàn)有研究[4]顯示，發(fā)生感染性休克后55.6%的患者死亡。本研究主要是回顧性分析某院收治的312例BLA患者臨床數(shù)據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年11月至2019年11月在某院收治的312例BLA患者的臨床資料。其中男191例、女121例；年齡33～83歲，平均(57.91±10.76)歲。納入標準：符合下列條件之一即可[5]。(1)經(jīng)肝穿刺出膿液，或經(jīng)外科手術證實；(2)有典型的彩超、CT或MRI等肝膿腫影像學改變；(3)無典型的影像學及病原學證據(jù)時，患者經(jīng)抗生素治療后，膿腫縮小、消失，且癥狀得到好轉(zhuǎn)。排除標準[5]：(1)阿米巴肝膿腫、結(jié)核性肝膿腫等其他肝臟炎性病變者；(2)BLA作為非主要診斷者；(3)治療過程不完整者；(4)臨床病例資料不完整。此研究通過本院倫理委員會審批。

1.2 方法 根據(jù)感染性休克的診斷標準[5]，將患者分為非感染性休克組和感染性休克組。根據(jù)相關研究文獻[2,3,5]，將性別、年齡、合并高血壓病、糖尿病、膽道感染、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)水平、白細胞計數(shù)、降鈣素原、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白(albumin,ALB)、糖化血紅蛋白(Hemoglobin A1c,HbA1c)、尿素、肌酐、膿腫直徑、膿腫個數(shù)、膿腫部位作單因素分析，并將有意義的因素納入多元回歸方程。同時，分析感染性休克病例的臨床特征，并總結(jié)護理方法和轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 影響B(tài)LA致感染性休克的單因素分析情況 312例BLA患者發(fā)生感染性休克20例，發(fā)生率為6.41%。單因素分析顯示，不同BMI指數(shù)、白蛋白水平、糖化血紅蛋白水平、膿腫直徑以及是否發(fā)生膽道感染、糖尿病的BLA患者，在是否發(fā)生感染性休克上的差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

2.2 影響B(tài)LA致感染性休克的多因素分析 以是否發(fā)生感染性休克為因變量，以單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的項目為自變量進行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：膽道感染、糖尿病、較高的BMI指數(shù)、膿腫直徑≥10 cm是影響感染性休克發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)，其中糖尿病是最為顯著的獨立危險因素(OR=15.078)，見表2。

表1 影響B(tài)LA致感染性休克的單因素分析(N=312)

*：對于多發(fā)膿腫，膿腫直徑指的是多個膿腫直徑之和;A組為非感染性休克組；B組為感染性休克組

表2 影響B(tài)LA致感染性休克的多因素分析

2.3 BLA患者的微生物學分析結(jié)果 312例BLA患者中，膿液培養(yǎng)和/或血培養(yǎng)的陽性率為73.40%。其中肺炎克雷伯菌的致病率為74.64%，其次為大腸埃希菌為17.22%。感染性休克組患者均檢出致病微生物，而非感染性休克組有83例未檢出致病微生物，占28.42%，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.003)。但兩組患者在檢出的致病微生物種類上的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4 BLA合并感染性休克患者的治療及轉(zhuǎn)歸 20例BLA合并感染性休克的患者最終死亡6例，總體死亡率為30%。主訴癥狀以發(fā)熱為主的16例，腹痛為主的4例；行彩超定位置管引流9例，行彩超定位置管引流治療效果不佳后續(xù)行手術治療5例、手術治療3例、藥物治療3例。

表3 BLA患者的微生物學分析結(jié)果[N=312,n(%)]

A組為非感染性休克組；B組為感染性休克組

3 討論

3.1 BLA致感染性休克的危險因素

3.1.1 膽道感染 膽道是BLA的三個主要致病途徑之一，尤其是肝內(nèi)膽管結(jié)石反復發(fā)作患者，其形成的膿腫可能會穿破周圍的血管小分支，細菌入血即誘發(fā)休克，這早已被相關臨床實踐[5]所證實。本研究顯示，膽道感染是BLA誘發(fā)感染性休克的獨立危險因素。非感染性休克患者中膽道感染發(fā)生率為31.17%，而感染性休克患者中膽道感染發(fā)生率為60.00%，后者是前者的1.93倍(P=0.008)。但是值得進一步警惕的是，目前亦有關于肝臟有創(chuàng)傷性的診療導致BLA合并感染性休克的報道[4]，因為創(chuàng)傷使膽道和血管之間形成臨時通道，且大多數(shù)行肝臟有創(chuàng)傷性診療的患者為腫瘤性病變，患者的免疫力下降更易誘發(fā)感染性休克的發(fā)生。本研究20例感染性休克中有2例即為肝癌介入治療后發(fā)生院內(nèi)感染引起B(yǎng)LA所致，最終有1例死亡。

3.1.2 糖尿病 有研究[3]發(fā)現(xiàn)，BLA的發(fā)病率及死亡率主要集中在糖尿病群體中。有研究[6]顯示，糖尿病患者導致BLA的風險是普通人群的3.6～11倍，而BLA合并感染性休克的死亡患者中糖尿病率高達90%，這可能與糖尿病患者持續(xù)的高血糖狀態(tài)相關。本研究也證實糖尿病、較高的HbA1c水平是影響B(tài)LA發(fā)生感染性休克的相關危險因素，其中糖尿病更是最為顯著的獨立危險因素(OR=15.078)。

3.1.3 BMI指數(shù)水平 指南[7]指出，非酒精性脂肪性肝病患者的肝細胞出現(xiàn)脂肪變及竇周纖維化后易導致肝臟的免疫反應狀態(tài)下調(diào)，更易致BLA的患者誘發(fā)感染性休克。本研究也發(fā)現(xiàn)，BLA非肥胖患者發(fā)生感染性休克的風險為3.98%，而相對肥胖患者的風險則上升到12.79%，后者是前者的3.21倍(P=0.009)。且BMI指數(shù)較高更易加重糖尿病患者的高血糖狀態(tài)，進一步誘發(fā)感染性休克的發(fā)生。

3.1.4 膿腫大小 文獻[1,3]報道，膿腫直徑≥10 cm是BLA死亡的高風險因素，患者的膿腫越大不僅代表細菌毒力越強，也代表肝功能損傷越重，會導致肝臟合成功能下降而產(chǎn)生低蛋白血癥，進一步誘發(fā)感染性休克的發(fā)生。本研究也證實了非感染性休克患者中膿腫直徑≥10 cm者占35.62%，而感染性休克患者中膿腫直徑≥10 cm者占60.00%，后者是前者的1.68倍(P=0.029)。

3.2 BLA護理干預措施 BLA導致感染性休克的患者往往預后不良，在短期內(nèi)就可危及患者的生命，其死亡率高達50%以上[8]。本研究表明，BLA合并感染性休克的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，而認知上述危險因素，提前做好充分的護理干預，可明顯降低感染性休克的發(fā)生率和死亡率，因此在臨床護理中應采取以預防為主的綜合干預措施?，F(xiàn)從護理的角度提出如下?？谱o理策略：

3.2.1 早期識別 ?？谱o理人員應學習掌握BLA合并感染性休克的危險因素，能早期識別出患者，為其早治療爭取時間，從而改善預后。如：肝內(nèi)膽管結(jié)石反復發(fā)作的患者、血糖控制不佳不明原因發(fā)熱的患者，這部分患者來院后?？谱o士應高度警惕有無BLA的發(fā)生，甚至是否已經(jīng)合并了感染性休克。?？谱o士首先要監(jiān)測患者的生命體征，其中尿量、脈壓差、脈搏、呼吸、血壓的變化是早期診斷休克的重要指標。如遇患者生命體征不平穩(wěn)時，應立即予以粗靜脈穿刺或行深靜脈置管，至少保證有2條或以上的靜脈通道，同時報告醫(yī)生進行抗休克治療。

3.2.2 加強評估 對于BLA患者入院時，?？谱o理人員應評估患者的BMI指數(shù)和血糖水平，將這兩項指標作為BLA的?？谱o理重點，進而為患者提供個體化的膳食指導及功能鍛煉，尤其是血糖水平應盡量控制在空腹水平9 mmol/L以下，對于血糖波動較大的患者，我們建議早期使用胰島素泵治療，這樣可以快速、安全的控制血糖。

3.2.3 巨大膿腫患者的護理 對于巨大膿腫的患者，護理人員要每隔兩天使用NRS2002營養(yǎng)風險篩查表[9]進行營養(yǎng)狀態(tài)評估。指導患者選擇高蛋白、低脂類、高熱量的食物，以提高患者的白蛋白水平、增加營養(yǎng)儲備、減輕肝臟負擔；還可以采取白蛋白、血漿靜脈滴注來增強患者自身的免疫力。

3.2.4 合并感染性休克BLA患者的護理 該類患者的專科護理不能僅局限于液體復蘇等常規(guī)護理，護士更應熟練掌握床旁彩超定位置管引流術的護理配合，其要點是術前進行良好的呼、吸、屏氣訓練，因為患者術中隨意呼吸或發(fā)生咳嗽等情況時，容易造成手術醫(yī)生肝穿刺失敗，甚至刺傷肝臟；此類患者多病情兇險、變化復雜，患者易出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒，護士應以鎮(zhèn)定的態(tài)度、溫和的表情、嫻熟的技術給予患者安全感和信任感，并主動與家屬進行溝通，告知病情和治療進展，從而解除他們的顧慮，一起給予患者關心和鼓勵，獲得他們的支持和理解。尤其是在護理治療過程中操作動作應輕、穩(wěn)、準、快，盡可能減少患者身體暴露的次數(shù)和時間，以減輕患者的生理和心理不適感。

3.3 本研究的不足之處 雖然本研究的病例樣本量較大(312例)，但采取的是單中心回顧性研究，可能存在病例選擇的偏倚；其次肝膿腫還包括阿米巴性肝膿腫，本研究結(jié)果是否適用于阿米巴肝膿腫引起的感染性休克，這有待于進一步的驗證。