朱婷，方艷春，徐俊敏，李娜，黃雅蓮

(1.南華大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,湖南 衡陽421001;2.邵陽市中心醫(yī)院 護(hù)理部,湖南 邵陽422000)

卒中后殘肢造成的個人形象紊亂、自理能力下降、經(jīng)濟(jì)壓力過大等負(fù)面因素，使得患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁、自卑等負(fù)面情緒，甚至?xí)T發(fā)自殺行為。近期，積極心理健康與心血管健康的合作研究已成為臨床新領(lǐng)域的發(fā)展方向[1]。積極心理學(xué)主張挖掘潛在的積極情緒及力量來促進(jìn)患者的正性品質(zhì)發(fā)展[2]，PERMA模式正是積極心理學(xué)對幸福定義拓展后提出的新型幸福模式[3]。該模式將幸福的概念從個人主觀感受轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗑S度的具體評估和測量，并提出影響幸福的5大元素，即積極情緒(positive emotion)、投入(engagement)、人際關(guān)系(relationship)、意義(meaning)以及成就(accomplishment)等，簡稱為PERMA[4]。本研究將基于PERMA模式構(gòu)建的積極心理干預(yù)應(yīng)用于腦卒中傷殘患者，旨在探索其對歷經(jīng)疾病創(chuàng)傷后患者的正性心理變化即創(chuàng)傷后成長[5]及主觀幸福感的影響，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年10月至2019年 4月便利抽樣法選取某市某三級甲等醫(yī)院康復(fù)科的住院腦卒中傷殘患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全國第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)顱腦CT或核磁共振檢查確診為腦卒中；病情相對穩(wěn)定且自愿參與本研究；意識清楚，可以溝通交流，具有基本閱讀、理解能力并能在輔助下完成問卷者；年齡40～70歲；修正Rankin量表評分[7](Modified Rankin Scale,MRS)為4分，即中重度殘疾：不能獨(dú)立行走，日常生活需別人幫助。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于腦卒中急性期[8]的患者；有嚴(yán)重伴隨疾病:如嚴(yán)重肝腎功能不全、心力衰竭、心肌梗死等患者；有精神疾病或意識、語言溝通、認(rèn)知障礙；住院時間短于1個月的患者。將70例患者分為觀察組和對照組，每組35例。研究中因失訪2例，轉(zhuǎn)院2例，出院3例，最終觀察組納入有效病例31例，而對照組納入有效病例32例。兩組患者在年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻、規(guī)律體育鍛煉、宗教信仰、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭人均月收入、病程、照顧者等一般情況上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究通過學(xué)校倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 住院起接受康復(fù)科的常規(guī)健康教育，內(nèi)容包括：腦卒中肢體放置、坐立、行走的正確方式，腦卒中康復(fù)鍛煉的方式，腦卒中的發(fā)病機(jī)制、危險因素的介紹，腦卒中的家庭緊急處理方式，腦卒中的常見癥狀及治療方案，腦卒中的合理飲食習(xí)慣，如何預(yù)防腦卒中的復(fù)發(fā)，腦卒中日常生活護(hù)理要點(diǎn)等。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立積極心理干預(yù)小組 包括國家二級心理咨詢師1名，負(fù)責(zé)干預(yù)人員的培訓(xùn)及質(zhì)量控制；康復(fù)科醫(yī)生2名，負(fù)責(zé)研究對象的篩選及病情觀察；研究生導(dǎo)師2名，負(fù)責(zé)人員的協(xié)調(diào)分配；康復(fù)技師1名，負(fù)責(zé)康復(fù)功能鍛煉指導(dǎo)；護(hù)理研究生1名，負(fù)責(zé)干預(yù)實(shí)施；康復(fù)科護(hù)士3名，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、整理。

1.2.2.2 干預(yù)理論基礎(chǔ) PERMA模式[3-4]認(rèn)為達(dá)到蓬勃人生有5個元素，即積極情緒、投入、人際關(guān)系、意義及成就等。積極情緒是積極的情緒體驗(yàn)。投入的核心為進(jìn)入“福流”(flow)狀態(tài)，即身心完全投入到一項(xiàng)活動或工作中，達(dá)到時間停止或產(chǎn)生忘我境界。人際關(guān)系是個體與他人建立積極的人際交流和社會互動。意義指歸屬于和致力于某樣個體認(rèn)為超越自我的事情。成就是通過自己的興趣與努力可以達(dá)成的目標(biāo)和理想。以上沒有哪個元素能夠單獨(dú)定義幸福，但5大元素可以共同定義幸福。

1.2.2.3 制定積極心理干預(yù)方案 小組成員查閱積極心理學(xué)、PERMA模式及腦卒中的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合干預(yù)預(yù)期目標(biāo)，討論制定積極心理干預(yù)初稿。預(yù)選8名滿足納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者行預(yù)試驗(yàn)，收集患者的反饋及干預(yù)中存在的問題再次修正方案，見表1。

1.2.2.4 實(shí)施干預(yù)內(nèi)容 觀察組在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上接受連續(xù)8次的PERMA模式下的積極心理作業(yè)坊(訪談加練習(xí))。訪談為一對一，2次/周，30～50 min/次，干預(yù)地點(diǎn)為病房。

1.2.3 質(zhì)量控制 采用統(tǒng)一的填寫指導(dǎo)語，問卷均由患者本人填寫，收集人員全程在旁解答患者對于問卷的疑惑之處，填寫完畢后及時檢查填寫質(zhì)量，一旦出現(xiàn)多選、漏選現(xiàn)象當(dāng)即詢問患者的準(zhǔn)確意向。

1.2.4 評價指標(biāo) (1)創(chuàng)傷后成長評定量表(posttraumatic growth inventory，PTGI)。該量表由汪際等[9]修訂而成。包括人生感悟、新可能性、個人力量、與他人關(guān)系、自我轉(zhuǎn)變5個維度，共20項(xiàng)條目。每個條目采用Likert 6級評分。0分表示完全無，5分表示非常多?？偡譃?～100分，分?jǐn)?shù)愈高表現(xiàn)創(chuàng)傷后成長水平越高。量表的結(jié)構(gòu)效度KMO為0.859，Cronbach’s ɑ系數(shù)為0.874[9]。(2)主觀幸福感指數(shù)量表(index of well-being，IWB)。該量表由范肖冬[10]漢化翻譯。包括總體情感指數(shù)量表(8個條目)和總體生活滿意度問卷(1個條目)兩個部分。采用Likert 7級評分法，總體情感指數(shù)量表的平均分與生活滿意度問卷得分(權(quán)重為1.1)相加為總分。2.1～6.0分為低度幸福感，6.1～10.0分為中度幸福感，10.1～14.7分為高度幸福感，該量表的Cronbach’s ɑ系數(shù)為0.90[10]。

表1 PERMA模式積極心理干預(yù)方案

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者創(chuàng)傷后成長得分比較 干預(yù)前，兩組PTGI總分及各維度得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)結(jié)束時及干預(yù)結(jié)束后1個月，觀察組PTGI中人生感悟、與他人關(guān)系、自我轉(zhuǎn)變維度及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。PTGI總分及人生感悟、與他人關(guān)系、自我轉(zhuǎn)變維度得分的干預(yù)主效應(yīng)及交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PTGI總分及各維度得分的時間效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時段創(chuàng)傷后成長得分比較分)

2.2 干預(yù)前后兩組患者IWB得分比較 干預(yù)前，兩組IWB得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)結(jié)束時及干預(yù)結(jié)束后1個月，觀察組IWB得分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。IWB得分的交互、時間、干預(yù)主效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時段主觀幸福感得分比較分)

注：F組間=13.231，P組間=0.001;F時間=24.008,P組間<0.001;F交互=6.564,P組間=0.003

3 討論

3.1 基于PERMA模式的積極心理干預(yù)能提高腦卒中傷殘患者的創(chuàng)傷后成長 觀察組PTGI總分由干預(yù)前(47.19±5.60)分提高到干預(yù)后(59.19±4.78)分，干預(yù)主效益有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明PERMA模式下積極心理干預(yù)對腦卒中傷殘患者創(chuàng)傷后成長水平的提高具有重要的意義。一方面，研究通過非理性信念訪談、“三件好事”練習(xí)，在幫助患者挖掘美好情感的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)其感恩向上的積極品質(zhì)。這在一定程度上豐富了患者人生感悟的層次，有助于提高其創(chuàng)傷后成長水平[11]。另一方面，同伴支持交流練習(xí)、角色扮演等活動，在幫助患者樹立戰(zhàn)勝病魔信心的同時亦拓展了其人際交往范圍，有助于社會支持感的生成，亦是提高創(chuàng)傷后成長的有力保障[12]。積極用語的練習(xí)有利于患者由消極情緒的掌控轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極情緒的建立，可促進(jìn)患者創(chuàng)傷后正性品質(zhì)的發(fā)展[13]。在本研究中，如何提高患者的干預(yù)參與度是干預(yù)初始階段的瓶頸所在，為此研究人員在良性溝通的基礎(chǔ)上，巧用眼神、微笑、撫慰等非語言溝通技巧拉近與患者的距離，并派發(fā)了手套、襪子等小禮品，以此提高患者的干預(yù)依從性。由于患者肢體不便等因素，干預(yù)練習(xí)方式需著重考慮患者實(shí)施難度。研究排除了預(yù)實(shí)驗(yàn)中患者難以完成的練習(xí)方法，多采用語言練習(xí)及床上、床旁即可開展的干預(yù)練習(xí)方式，如積極回應(yīng)、“三件好事”練習(xí)等。故本研究通過積極訪談與練習(xí)的方式,從影響創(chuàng)傷后成長的多方面即人生感悟的豐富、與他人關(guān)系的改善、自我轉(zhuǎn)變的積極變化等開展正性引導(dǎo)，進(jìn)而提高其創(chuàng)傷后成長水平。

3.2 基于PERMA模式的積極心理干預(yù)能提高腦卒中傷殘患者的幸福感 積極心理干預(yù)后，患者的幸福感指數(shù)由(6.41±1.32)分提高到(8.05±1.25)分，主觀幸福感得到提高，干預(yù)主效益有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。思考原因，一方面干預(yù)采取訪談形式引導(dǎo)患者矯正消極負(fù)面認(rèn)知，努力培養(yǎng)自信、感恩、樂觀等積極品質(zhì)，這幫助患者在意識層面由回避依賴轉(zhuǎn)變?yōu)檎暶鎸Γ欣谥饔^幸福感的提高[14]。另一方面，同伴交流、“福流”狀態(tài)體驗(yàn)、角色扮演、功能鍛煉等練習(xí)在形成同伴支持模式的同時，既為其尋找到生活中的樂趣又發(fā)現(xiàn)了康復(fù)的進(jìn)步與希望，這幫助患者尋找到人生價值的體現(xiàn)，是提高幸福感的可行道路[15]。因此，在常規(guī)醫(yī)療康復(fù)的基礎(chǔ)上增加積極心理干預(yù)能有效提高患者的幸福感。