方娟，姚金蘭，黃維肖，劉亞楠

(湖州師范學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，浙江 湖州 313000)

伴隨老年人口快速增長(zhǎng)，我國養(yǎng)老服務(wù)規(guī)模不斷擴(kuò)大，目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量眾多，且照護(hù)理念不一。國務(wù)院2019年《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》提出，要持續(xù)改善養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，有效滿足老年人多樣化、多層次養(yǎng)老服務(wù)需求，顯著提高老年人及其子女獲得感、幸福感、安全感[1]。在眾多養(yǎng)老照護(hù)理念中，以人為中心的照護(hù)(person-centred care，PCC)更強(qiáng)調(diào)維護(hù)被照護(hù)者的尊嚴(yán)，尊重其自主權(quán)、選擇權(quán)、決策權(quán)[2]。以人為中心的照護(hù)有利于提高被照護(hù)人員生活質(zhì)量，改善護(hù)理結(jié)局[3]。以人為中心的照護(hù)環(huán)境是指組織所營造的社會(huì)心理環(huán)境以人為中心的程度。為了測(cè)量照護(hù)機(jī)構(gòu)環(huán)境以人為中心的程度，研究者分別編制了以人為中心照護(hù)環(huán)境問卷患者版和工作人員版，我國學(xué)者已經(jīng)漢化了工作人員版[4]，本研究對(duì)患者版進(jìn)行漢化，以期為我國照護(hù)機(jī)構(gòu)以人為中心環(huán)境的評(píng)估提供全面的評(píng)估工具。

1 資料與方法

1.1 以人為中心照護(hù)環(huán)境問卷-患者版(person-centred climate questionnaire-patient version，PCQ-P)的漢化及文化調(diào)適 PCQ-P的原問卷為瑞典語版，由Edvardsson等[5]于2008年研制，首次應(yīng)用于患者，評(píng)估醫(yī)院以人為中心的照護(hù)環(huán)境。2009年形成英語版在醫(yī)院運(yùn)用[6]，2014年挪威語版首次在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)使用[7]，2015年英語版繼續(xù)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)使用[8]。問卷包括3個(gè)維度：(1)安全性環(huán)境，指的是機(jī)構(gòu)工作人員親切、友善、能干，應(yīng)急能力強(qiáng)，環(huán)境整潔，井然有序；(2)日常性環(huán)境，指的是一種非制度化環(huán)境的體驗(yàn)，包含熟悉的、日常的和像家一樣的環(huán)境；(3)宜人性環(huán)境，既表達(dá)一種受歡迎的、受到最好的待遇和照顧的感覺，也表達(dá)一種慷慨大方的感覺。問卷共17個(gè)條目，采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，1分表示“完全不同意”，6分表示“完全同意”。總分為17～102分，得分越高表示以人為中心的程度越高。原問卷探索性因子分析3個(gè)公因子累積解釋的總變異量為65.1%，總問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.93[5]。英文版的Cronbach’s α系數(shù)為0.9，重測(cè)信度為0.70[6]。

本研究與原作者郵件聯(lián)系取得授權(quán)后，遵循Brislin翻譯模型[9]對(duì)問卷進(jìn)行正向翻譯和回譯，并完成調(diào)試。(1)正向翻譯。由2名母語為漢語、有國外訪學(xué)經(jīng)歷的護(hù)理學(xué)碩士將問卷翻譯為中文，翻譯后2名譯者討論并達(dá)成一致。(2)回譯。由2名未接觸過問卷的、熟悉中英文的譯者將中文版問卷回譯成英文，1名為英語專業(yè)碩士，1名為護(hù)理學(xué)博士。2名譯者對(duì)兩個(gè)回譯版本進(jìn)行討論形成統(tǒng)一版本。(3)文化調(diào)適。將最終回譯的問卷與原問卷對(duì)比分析，對(duì)存在差異的條目進(jìn)行討論和修正，以確保問卷在概念、語義、內(nèi)容等方面符合我國國情。

邀請(qǐng)6名老年護(hù)理專家形成專家小組，納入標(biāo)準(zhǔn)為中級(jí)及以上職稱，本科及以上學(xué)歷，15年以上工作年限。根據(jù)專家意見，條目10“在這里，工作人員有足夠的時(shí)間照顧病人”將“病人”改為“老人”，條目11“這里有一些美好的事物可以欣賞”增加舉例便于老年人理解，參考工作人員版增加舉例“如室內(nèi)的裝飾、室外的風(fēng)景”[4]，最終形成中文版問卷初稿。

1.2 預(yù)實(shí)驗(yàn) 在某養(yǎng)老機(jī)構(gòu)便利選取10名符合標(biāo)準(zhǔn)的老年人進(jìn)行PCQ-P的預(yù)調(diào)查，并針對(duì)問卷的語言理解及條目的恰當(dāng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)訪談。調(diào)查對(duì)象均能理解問卷各條目的意思，完成時(shí)間10～15 min。

1.3 正式調(diào)查

1.3.1 調(diào)查對(duì)象 2019年7-10月，方便抽樣法選擇湖州市10所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)402名老年人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)知情同意，愿意參與本研究；(2)年齡≥60 歲；(3)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)連續(xù)居住≥1個(gè)月；(4)有正常溝通交流能力或閱讀能力。因素分析樣本量應(yīng)為條目數(shù)的5～10倍[10]。本問卷共含17個(gè)條目，因子分析包括探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析，各需170例，總樣本量應(yīng)為340例?？紤]20%的樣本脫落率，確定408例。

1.3.2 調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查表，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、既往職業(yè)、個(gè)人月收入、子女個(gè)數(shù)、子女探望頻率、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)性質(zhì)、機(jī)構(gòu)月繳費(fèi)、機(jī)構(gòu)居住時(shí)間、房間類型。(2)PCQ-P的漢化問卷。

1.3.3 調(diào)查方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究組成員負(fù)責(zé)，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，在發(fā)放問卷前向調(diào)查對(duì)象說明調(diào)查的匿名性、保密性和自愿性，并征得同意，問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放及回收。能夠閱讀和書寫的老年人，由其自行填寫，調(diào)查者從旁協(xié)助，確保其理解各條目；由于視力或者文化程度無法獨(dú)立完成填寫的，則由調(diào)查者逐題閱讀并解釋，根據(jù)老年人的回答如實(shí)完成填寫。對(duì)其中30名老年人在首次調(diào)查后2周采用同樣的問卷進(jìn)行重測(cè)信度檢驗(yàn)。共發(fā)放問卷430份，回收402份有效問卷，問卷的有效回收率為93.49%。

1.4 PCQ-P的信效度檢驗(yàn)

1.4.1 項(xiàng)目分析 (1)相關(guān)分析法，計(jì)算各條目得分與總得分的相關(guān)性來考察條目的鑒別度。相關(guān)系數(shù)r>0.3，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則表明問卷題目有良好的鑒別度[10]。(2)極端組檢驗(yàn)法，以問卷總分前27%或后27%的差異進(jìn)行兩組極端值比較，每個(gè)條目行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異值為決斷值或臨界比(critical ratio，CR)，保留CR值差異顯著的條目[10]。

1.4.2 效度檢驗(yàn)方法 (1)結(jié)構(gòu)效度。采用隨機(jī)數(shù)字表法將402例研究對(duì)象分為A、B組，A組數(shù)據(jù)(n=201)做探索性因子分析，B組數(shù)據(jù)(n=201)行驗(yàn)證性因子分析，對(duì)探索性因子分析得來的模型行驗(yàn)證和擬合。首先，使用最大方差正交旋轉(zhuǎn)行探索性因子分析，分析因子構(gòu)成情況以及各條目在對(duì)應(yīng)因子上的因子載荷，將各個(gè)因子上載荷<0.05的項(xiàng)目刪除；再進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析檢驗(yàn)量表各維度及條目的擬合優(yōu)度情況；(2)內(nèi)容效度。邀請(qǐng)6名老年護(hù)理專家對(duì)問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)(專家組成和納入標(biāo)準(zhǔn)同前)。問卷內(nèi)容效度評(píng)定采用4級(jí)評(píng)分法，1分表示“不相關(guān)”，2分表示“難以評(píng)估”，3分表示“相關(guān)但需要較小的修改”，4分表示“強(qiáng)相關(guān)”，得分為1、2分的條目進(jìn)行重新修訂。問卷內(nèi)容效度指數(shù)(content validity index，CVI)包括條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(item-level CVI，I-CVI)、問卷水平的平均內(nèi)容效度指數(shù)(the average of all I-CVIs on the scale，S-CVI/Ave)[11]。

1.4.3 信度檢驗(yàn)方法 采用Cronbach’s α系數(shù)、分半信度系數(shù)檢驗(yàn)問卷內(nèi)部一致性信度，重測(cè)信度系數(shù)評(píng)價(jià)問卷的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)特征 本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的老年人402例。年齡65～99歲，平均(83.60±6.68)歲；男158例(39.3%)、女244例(60.7%)；已婚196例(48.8%)、分居或離婚20例(5.0%)、喪偶186例(46.2%)；小學(xué)及以下140例(34.8%)、初中102例(25.4%)、高中/中專90例(22.4%)、大專/大學(xué)及以上70例(17.4%)；農(nóng)民24例(6.0%)、工人106例(26.4%)、公務(wù)員66例(16.4%)、商人28例(7.0%)、醫(yī)護(hù)人員36例(9.0%)、教師52例(12.9%)、其他90例(22.4%)。

2.2 項(xiàng)目分析 相關(guān)性分析顯示，所有條目與問卷總分的相關(guān)系數(shù)r為0.644～0.851，均P<0.05；區(qū)分度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，高、低分組老年人在所有條目上得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明中文版PCQ-P所有條目均具有良好的鑒別度，予以保留。

2.3 中文版PCQ-P的效度

2.3.1 內(nèi)容效度 I-CVI除條目1、條目14為0.83外，其余條目均為1，S-CVI/Ave為0.98。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度

2.3.2.1 探索性因子分析 對(duì)17個(gè)條目行探索性因子分析，結(jié)果顯示KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)=0.927，同時(shí)Bartlett球形檢驗(yàn)的χ2=3793.154(df=136，P<0.05)，表明適合做探索性因子分析。對(duì)17個(gè)條目采用主成分分析法和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法，取特征值>1的公因子和因子載荷≥0.5的條目。結(jié)果分析顯示，特征值>1的公因子有3個(gè)，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為82.094%，見表1。

表1 中文版 PCQ-P探索性因子分析結(jié)果(N=402)

續(xù)表1

條 目公因子1:宜人性環(huán)境公因子2:安全性環(huán)境公因子3:日常性環(huán)境17.我能得到工作人員除本職0.804-- 工作外的服務(wù)1.工作人員學(xué)識(shí)淵博0.754--9.環(huán)境干凈整潔-0.883-3.我感到安全-0.864-7.工作人員可及時(shí)幫助我-0.853-2.我能得到最好的照顧-0.845-10.工作人員有足夠時(shí)間照顧老人-0.837-13.可讓人忘記不愉快的事情--0.91012.給人家的感覺--0.90114.大家談?wù)撊粘５氖?不僅--0.881 僅是疾病11.有美好的事物可欣賞(如室--0.824 內(nèi)的裝飾、室外的風(fēng)景)

2.3.2.2 驗(yàn)證性因子分析 采用結(jié)構(gòu)方程模型對(duì)“PCQ-P問卷”進(jìn)行驗(yàn)證，卡方/自由度(χ2/df)=2.274(χ2=263.836，df=116)，P<0.001，近似誤差均方根(root mean square error approximation，RMSEA)=0.080。NFI規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)(normed fit index)=0.933，IFI增值適配指數(shù)(incremental fit index)=0.961，TLI非規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)(tacker-lewis index)=0.954，CFI為比較擬合指數(shù)(comparative fit index)=0.961，均大于0.900。中文版PCQ-P問卷驗(yàn)證性因子分析路徑圖見圖1，各指標(biāo)之間關(guān)聯(lián)性較好。

圖1 中文版PCQ-P問卷驗(yàn)證性因子分析路徑圖

2.4 中文版PCQ-P的信度 問卷及3個(gè)維度內(nèi)部一致性信度、分半信度、重測(cè)信度結(jié)果見表2。

表2 PCQ-P各維度的信度檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

3.1 問卷的效度分析 內(nèi)容效度以 I-CVI≥0.78，S-CVI/Ave≥0.90為接受標(biāo)準(zhǔn)[11]。中文版PCQ-P的I-CVI 均>0.83，S-CVI/Ave為0.98，提示其具有良好的內(nèi)容效度。6名專家均認(rèn)為量表內(nèi)容簡(jiǎn)單易懂，符合中國的語言表達(dá)習(xí)慣。通過EFA得到3個(gè)公因子，所有條目的因子所屬范圍與Yoon等[8]研究結(jié)果一致，各因子的累積總變異量為82.094%，遠(yuǎn)高于瑞典版65.1%的結(jié)果[5]。2009年英文版只有2個(gè)公因子(安全性環(huán)境和宜人性環(huán)境)，累積總變異量為64.99%，可能是由于其研究對(duì)象為急診醫(yī)院患者有關(guān)。日常性環(huán)境主要指的是去機(jī)構(gòu)化的舒適環(huán)境，更能讓老年人感受到照護(hù)環(huán)境以人為中心的程度，故日常性環(huán)境是不可或缺的一個(gè)維度[8]。通過CFA可知，問卷3因子模型的各擬合指數(shù)均滿足擬合良好的標(biāo)準(zhǔn)[12]，提示中文版PCQ-P的3因子模型具有良好的匹配性。

3.2 問卷的信度分析 一般認(rèn)為Cronbach’s α系數(shù)≥0.7、重測(cè)信度≥0.8 可認(rèn)為測(cè)量工具的信度好。本研究結(jié)果顯示，PCQ-P的3個(gè)維度和總問卷的Cronbach’s α系數(shù)范圍為0.936～0.966；分半信度系數(shù)為0.763～0.948，各維度分半信度良好，總問卷的分半信度達(dá)到可以接受的水平。重測(cè)信度系數(shù)范圍為0.758～0.973，除日常性環(huán)境、安全性環(huán)境維度處于可接受范圍外，宜人性環(huán)境維度和總問卷信度均良好。和之前的英語版本[6,8]相比，本研究的信度結(jié)果更好，證實(shí)中文版PCQ-P具有高度穩(wěn)定性及一致性。

3.3 問卷的應(yīng)用性與展望 原問卷首次應(yīng)用于醫(yī)院照護(hù)環(huán)境的評(píng)估，在之后的研究中將該問卷運(yùn)用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并證實(shí)可以有效測(cè)評(píng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以人為中心照護(hù)環(huán)境[5-8]。由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的樣本群體取樣更為方便，本研究在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)完成，但PCQ-P除可在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)使用外，也適用于醫(yī)院等其他照護(hù)機(jī)構(gòu)。當(dāng)前，我國積極推進(jìn)以人為中心的護(hù)理模式，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則是以“老年人為中心”的照護(hù)模式[13]。而我國目前缺乏患者版照護(hù)機(jī)構(gòu)人文環(huán)境測(cè)評(píng)量表，中文版PCQ-P充分考慮了老年人對(duì)照護(hù)機(jī)構(gòu)以人為中心環(huán)境的理解，其包含的內(nèi)容全面、簡(jiǎn)潔，表達(dá)清晰，減少了老年人應(yīng)答的負(fù)擔(dān)，為研究者、照護(hù)者等提供了測(cè)評(píng)人文照護(hù)環(huán)境的可行性。日后，需在有效測(cè)評(píng)環(huán)境的基礎(chǔ)上采取針對(duì)性干預(yù)措施，以提高老年人生活質(zhì)量，推動(dòng)健康老齡化的實(shí)現(xiàn)。

3.4 研究的局限性 本研究存在一定的局限性，樣本選取僅限于湖州市10家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人，取樣的廣度及深度有限，導(dǎo)致樣本代表性不夠；目前暫無公認(rèn)的從老年人角度評(píng)價(jià)照護(hù)機(jī)構(gòu)以人為中心照護(hù)環(huán)境的測(cè)評(píng)工具，無法與中文版PCQ-P進(jìn)行平行對(duì)照，因此未評(píng)價(jià)效標(biāo)效度，只作問卷漢化及引入的初步嘗試。