徐凌麗，湯磊雯，潘紅英，秦建芬，盧麗娥，葉志弘

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

科室委員會(unit-based council)是提供臨床護士在科室層面參與共同決策機會的委員會組織，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院在建設(shè)磁性醫(yī)院過程中設(shè)立了包括科室委員會、臨床資源委員會(根據(jù)護理專業(yè)方向劃分)、護理核心委員會(包括護理質(zhì)量與安全核心委員會、護理實踐核心委員會、護理專業(yè)發(fā)展核心委員會和護理科研循證核心委員會)、護理協(xié)調(diào)委員會和委員會支持系統(tǒng)。護理單元作為醫(yī)院構(gòu)成的基本元素，是護理參與決策中最基本的第一層。醫(yī)院普外科病區(qū)自2015年初，以護理單元為單位成立科室委員會為臨床護士在科室層面提供參與共同決策的機會，經(jīng)過3年的實踐，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 方法

1.1 成立科室委員會

1.1.1委員會的組成

基于磁性護理專業(yè)實踐模型實踐標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立科室委員會，科室委員會由主席1名、護士長1名、教育護士1名以及3名臨床護士組成。委員會主席由臨床護士擔(dān)任，通過自薦、推薦及科室全體成員共同表決通過產(chǎn)生，主席為工作2年及以上的臨床護士，任期2年，任期滿23個月后，開始進行新任主席的評選。一位主席不能超過兩屆任期。

1.1.2委員會成員的職責(zé)

委員會主席職責(zé)主要包括：協(xié)助護士長進行科室日常事務(wù)管理，協(xié)調(diào)護理質(zhì)量改進，組織科室委員會會議，跟進分配的任務(wù)，在溝通、協(xié)調(diào)和執(zhí)行委員會活動中承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)角色。護士長是委員會主席的顧問，以協(xié)調(diào)者的角色提供可能的資源支持，引導(dǎo)委員會主席根據(jù)醫(yī)院整體護理的戰(zhàn)略計劃制定議事日程，確保委員會成員參與并遵守醫(yī)院的共治模式章程。教育護士為護理專業(yè)發(fā)展核心委員會聯(lián)絡(luò)人，負責(zé)在職繼續(xù)教育，實習(xí)護生、見習(xí)護生、進修護士的教育安排等工作。其他委員會成員作為護理質(zhì)量與安全核心委員會、護理實踐核心委員會以及科研循證核心委員會的聯(lián)絡(luò)人參加會議，在科室委員會中各司其職。護理質(zhì)量與安全核心委員會聯(lián)絡(luò)人負責(zé)監(jiān)控科室質(zhì)量與安全相關(guān)事宜，在每月委員會會議中對敏感指標(biāo)、意外事件數(shù)據(jù)進行匯總反饋分析，經(jīng)由委員會成員共同討論改進方案并加以實施；護理實踐核心委員會聯(lián)絡(luò)人在委員會會議前收集科內(nèi)臨床實踐問題；科研循證核心委員會聯(lián)絡(luò)人收集科研循證相關(guān)問題和建議，并在科室委員會會議中進行討論。同時，接收和傳達所在護理核心委員會的會議內(nèi)容，每月將科室委員會的問題和反饋傳遞給所在核心委員會。委員會全體成員需參加 80%以上的會議，參加會議次數(shù)不符合標(biāo)準(zhǔn)的成員可能會被要求退出委員會。委員會成員需符合目前所處崗位階段的護理專業(yè)能力，遵守委員會決議。

1.2 科室委員會的功能

1.2.1雙向交流的管理模式

科室委員會的成員代表科室以及科室所服務(wù)的內(nèi)部與外部人員。委員會建立明確的雙向交流管理模式，委員會成員根據(jù)職責(zé)分工定期以口頭或書面形式收集科室人員的意見與建議，同時傳達委員會主題思想。每月委員會會議根據(jù)當(dāng)月議題邀請科室護士代表作為特約人員參與會議，了解委員會具體工作開展并就會議討論內(nèi)容提出意見和建議，以保證每一位委員會成員與科室內(nèi)護士進行雙向交流，并動態(tài)驗證該管理模式的有效性和可靠性。當(dāng)委員會成員制定決策出現(xiàn)偏差或不合理時，護士長及時把握方向及正確引導(dǎo)并予以支持和協(xié)調(diào)，委員會內(nèi)部及時反饋改進，同時與其他科室委員會交流分享，共同進步。

1.2.2臨床管理實踐

科室委員會每月召開會議一次，議題根據(jù)工作需要圍繞臨床護理實踐、護理質(zhì)量、專業(yè)發(fā)展、護理科研和循證護理展開?？剖椅瘑T會主動參與科室各項舉措的決策、實施和評價，包括制定發(fā)展招募和留住員工的策略，評估質(zhì)量改進方案并實施，探討科室迫切需要解決的問題；對臨床照護、質(zhì)量改進和護理實踐提出建議，包括發(fā)現(xiàn)和幫助解決妨礙患者護理的問題，分析科室物資、人力資源利用，就科室護士的專業(yè)發(fā)展提出建議；發(fā)展科室團隊建設(shè)文化，包括與每位科室成員交流科室或委員會具體開展的項目內(nèi)容，設(shè)計團隊建設(shè)活動，收集科室護士的心聲并在每月的委員會會議中進行傳達?？剖椅瘑T會建立初期，會議議題主要圍繞科內(nèi)當(dāng)月重要事件，或是臨床亟待解決的問題展開。隨著科室委員會管理模式的日益成熟，會議議程轉(zhuǎn)為從科內(nèi)事務(wù)、護理質(zhì)量和安全、護理實踐等相關(guān)具體事項展開，由各核心委員會聯(lián)絡(luò)人在會議中匯報自己所分管內(nèi)容，討論并改進實施方案。委員會主席在每月例會前向護士、醫(yī)生、護生及護理員等收集相關(guān)問題并整理，與護士長商榷后確定最終議題和會議時間。會議中委員會成員通過分析數(shù)據(jù)來指導(dǎo)、監(jiān)控、評價科室質(zhì)量管理和財政預(yù)算，共同討論、制定決策并實踐[1]。護士長根據(jù)醫(yī)院及護理部相關(guān)戰(zhàn)略計劃、質(zhì)量管理現(xiàn)狀、科室日常工作等給出建議。會議結(jié)束就決策內(nèi)容進行實施、監(jiān)督、評價、反饋和改進。

2 實踐效果

2.1 護士結(jié)局

2.1.1參與共治程度

采用由Hess編制的專業(yè)護理管理指數(shù)(index for professional nursing governance，IPNG)量表[2]評價護理管理模式，測量參與共治的人事、信息、資源、參與、實踐和目標(biāo)6個維度，共86個條目，采用Likert 5級評分法，分值越高說明參與共治程度越高?？剖椅瘑T會建立后，2017年6月對普外科護士發(fā)放IPNG量表進行測評，量表得分(183.80±12.59)分,高于全院平均分(174.13±43.90)分。

2.1.2護士工作滿意度

采用美國Press Ganey數(shù)據(jù)庫中的護士工作滿意度測評問卷[3]，結(jié)果顯示，普外科2015年、2016年和2017年的護士工作滿意度分別為77．00%、97．20%和93.00%。3年護士工作滿意度均高于美國護理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)庫(NDNQI)中同期美國教學(xué)醫(yī)院均值(73.10%)，且2016年及2017年較2015年科室委員會剛成立時，護士工作滿意度呈現(xiàn)穩(wěn)步提升趨勢。普外科實行科室委員會管理方式的3年內(nèi)，護士離職率為0。

2.2 患者結(jié)局

2.2.1住院患者滿意度

采用美國Press Ganey數(shù)據(jù)庫的住院患者滿意度問卷進行評測[3]，結(jié)果顯示，普外科2015年、2016年及2017年住院患者滿意度分別為 97.50%、91．90%和95.50%，3年患者滿意度穩(wěn)定并均高于NDNQI中美國教學(xué)醫(yī)院均值(90.00%)。

2.2.2護理質(zhì)量敏感指標(biāo)

根據(jù)NDNQI數(shù)據(jù)庫中納入的護理質(zhì)量敏感指標(biāo)，包括中心靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率、院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生率、跌倒發(fā)生率和導(dǎo)尿管相關(guān)感染發(fā)生率。3年間科室護理質(zhì)量敏感指標(biāo)與NDNQI同期均值對比結(jié)果顯示：除2015年和2016年中心靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率、2015年導(dǎo)尿管相關(guān)感染發(fā)生率高于NDNQI均值外，其余護理質(zhì)量敏感指標(biāo)均低于NDNQI均值；2017年所有護理質(zhì)量敏感指標(biāo)均低于NDNQI均值。見表1。

2.3 護理決策及流程的制定及科研循證實踐

自科室委員會設(shè)立以來，不斷收集并討論通過了相關(guān)決議，討論修改了科室工作流程13項，如床邊交接班細則規(guī)范、科室好習(xí)慣方案梳理制定、人員緊張狀態(tài)下排班模式改變、臨床護士均能參與人員配置和自主排班等；制定了?？萍疤厣嘤?xùn)方案4項，如低年資護士沖突應(yīng)對能力培養(yǎng)、新員工?？婆嘤?xùn)方案制定、巴林特培訓(xùn)、科研循證培訓(xùn)；修訂了臨床實踐規(guī)范2項，如CVC維護規(guī)范，拍攝了改良后CVC維護視頻；促進了科室持續(xù)質(zhì)量改進項目3項，其中包含1項“降低CVC相關(guān)血流感染發(fā)生率”多部門合作循證實踐項目。

表1 2015年-2017年護理質(zhì)量敏感指標(biāo)結(jié)果

3 體會

3.1 科室委員會與磁性醫(yī)院建設(shè)的關(guān)系

3.1.1提高護士工作滿意度達到參與共治

為了優(yōu)化護士工作環(huán)境,建設(shè)磁性醫(yī)院,醫(yī)院于2015年構(gòu)建護理委員會,引導(dǎo)臨床護士參與護理事務(wù)的管理和決策。經(jīng)過3年的實踐,護理管理模式達到參與共治。臨床護士對委員會制度表示認可，認為其提高了自身責(zé)任意識，增加了同事間的支持，培養(yǎng)了自身發(fā)現(xiàn)問題的敏感性等[2]。實踐結(jié)果顯示，普外科2015年、2016年和2017年護士工作滿意度呈現(xiàn)穩(wěn)步提升趨勢，且高于NDNQI同期美國教學(xué)醫(yī)院均值，3年內(nèi)護士離職率為0。科室護士普遍反映科室的團隊協(xié)作氛圍在開展臨床實踐及質(zhì)量管理等護理活動的過程中不斷促進，整個護理團隊成就感明顯提升。

3.1.2提升患者護理結(jié)局

磁性醫(yī)院中“一切以患者為中心”的服務(wù)理念深入人心。一切的工作宗旨和目的都是不斷提高服務(wù)質(zhì)量，增加患者滿意度[4]。護理質(zhì)量敏感指標(biāo)和護患滿意度是評測醫(yī)院是否具有磁性的有效指標(biāo)，各項護理敏感指標(biāo)的監(jiān)測結(jié)果對比NDNQI同期數(shù)據(jù)都有較顯著的優(yōu)勢，提示科室委員會在護理實踐和持續(xù)質(zhì)量改進中的積極效果[5]。根據(jù)護理敏感指標(biāo)實施及監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示，其中2015年及2016年普外科中心靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率均高于NDNQI均值，由護理質(zhì)量與安全核心聯(lián)絡(luò)人牽頭，在科室委員會會議中進行了討論，結(jié)合普外科?？铺攸c，委員會決定成立多部門合作持續(xù)質(zhì)量改進項目組，經(jīng)過1年的實施改進，感染率在2017年得到明顯下降，低于NDNQI均值。此項目也同時獲得了醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進及科研循證實踐項目一等獎。護理不良事件的發(fā)生與護理工作流程未標(biāo)準(zhǔn)化、循證護理實踐不到位、醫(yī)護合作不充分、護患關(guān)系不和諧等因素有關(guān)?？剖椅瘑T會的工作正是圍繞這些內(nèi)容不斷促進和提升護理實踐標(biāo)準(zhǔn)，基于委員會專人負責(zé)、民主討論實施的決策能更有效提升科室護理服務(wù)質(zhì)量、保證患者安全。

3.2 深化護理管理理念變革

科室委員會的設(shè)立使護士長和委員會成員一起設(shè)立目標(biāo)，帶領(lǐng)團隊朝同一目標(biāo)奮斗，有助于護士長及時動態(tài)了解科室護士的真正需求，獲取更多建設(shè)性建議和意見，打破管理者個人思維的局限性，促進科室公正、公平、激勵和認可的良好工作環(huán)境建設(shè)，推動護士長成為轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)。護理管理者單一制定決策的過程逐漸被分權(quán)式的決策模式以及授權(quán)式管理模式所取代，真正做到“人人參與管理”[6]。自科室委員會設(shè)立以來，討論修改了科室工作流程共計13項，制定了專科及特色培訓(xùn)方案4項，修訂了臨床實踐規(guī)范2項，促進了科室持續(xù)質(zhì)量改進項目3項。在科研循證方面邀請了醫(yī)院科研專科護士為大家進行了為期半年共6次的科研培訓(xùn)，期間教育護士完成了一項院內(nèi)科研基金項目的申報，委員會兩名成員撰寫相關(guān)中英文論文各1篇，3年內(nèi)成員在核心期刊發(fā)表論文2篇。同時，科室委員會的設(shè)立也為護士創(chuàng)造了平等對話的平臺，臨床護士的心聲得到及時回應(yīng)和認可，更了解醫(yī)院和科室的日常事務(wù)，更能激發(fā)其正性表達和主動參與管理的意識，有更多的發(fā)言權(quán)參與討論和決策護理實踐，為團隊運行帶來了新的活力，有助于培養(yǎng)優(yōu)秀的護士和未來的領(lǐng)導(dǎo)者[7]。提示護理管理者應(yīng)轉(zhuǎn)變管理理念，構(gòu)建參與共治的委員會管理模式，給護士授權(quán)，鼓勵護士參與決策及管理，營造健康向上的工作氛圍。

3.3 局限性

在實踐的過程中也發(fā)現(xiàn)，參與共治的實施是動態(tài)變化過程，需要在較長的時間內(nèi)靈活而持續(xù)不斷地評估和調(diào)整[8]。護士長和科室委員會主席的作用至關(guān)重要，但因各個科室護士長領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格或護士個人特質(zhì)不同，可能會遇到各個科室之間的實踐差異，今后需要持續(xù)關(guān)注護士長及委員會主席的領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)和提升。