樓娟花，鄭秋霞，雷冬英

麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水 323000

工作坊是一種以小組形式開(kāi)展的教學(xué)模式，提供參與者學(xué)習(xí)相關(guān)技能的機(jī)會(huì)，并給予一定反饋，是由教育者設(shè)計(jì)流程，引導(dǎo)學(xué)習(xí)者討論的一種學(xué)習(xí)方式[1]。模擬案例教學(xué)是根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)，有針對(duì)性地設(shè)置情景，并讓學(xué)生扮演角色，模擬事件發(fā)生過(guò)程，讓學(xué)生在高度仿真的情境中獲取知識(shí)的方法[2]。ICU患者病情都較為嚴(yán)重，所以對(duì)于ICU患者的護(hù)理要求是非常嚴(yán)格的，同時(shí)ICU病房也是培養(yǎng)危重醫(yī)學(xué)人才的重要基地[3]。麗水市人民醫(yī)院ICU自2018年1月起將工作坊聯(lián)合模擬案例教學(xué)模式應(yīng)用到護(hù)士分層培訓(xùn)中，實(shí)施后收到較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究涉及的ICU病區(qū)共有護(hù)士92人，其中男7人、女85人；年齡23～42歲，平均(31.5±1.1)歲；學(xué)歷：中專8人，大專30人，本科及以上54人；護(hù)士28人，護(hù)師36人，主管護(hù)師20人，副主任護(hù)師8人；N0層級(jí)9人，N1層級(jí)18人，N2層級(jí)27人，N3層級(jí)30人，N4層級(jí)8人；ICU護(hù)理工作年限0～15年，平均5.6年。既往科室護(hù)士分層培訓(xùn)以傳統(tǒng)帶教模式為主，由護(hù)士長(zhǎng)及教育護(hù)士制定詳細(xì)的教學(xué)計(jì)劃與教學(xué)內(nèi)容，對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行相關(guān)理論的課堂講解，對(duì)常見(jiàn)的操作如心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)的使用、除顫等進(jìn)行示范，護(hù)士自主練習(xí)后予以考核。自2018年1月起嘗試將模擬案例教學(xué)聯(lián)合工作坊模式應(yīng)用到護(hù)士分層培訓(xùn)中。

1.2 方法

1.2.1建立導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)

為了更好地落實(shí)培訓(xùn)管理工作，由科室護(hù)士長(zhǎng)及教育護(hù)士組織成立培訓(xùn)導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)。培訓(xùn)的總負(fù)責(zé)人為ICU護(hù)士長(zhǎng)，下設(shè)氣道管理、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染控制、連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、皮膚管理6個(gè)主題工作坊，各工作坊培訓(xùn)負(fù)責(zé)人由科室內(nèi)經(jīng)驗(yàn)較為豐富、ICU工作年限≥6年、主管護(hù)師及以上職稱人員經(jīng)自薦或護(hù)士長(zhǎng)推薦擔(dān)任。將科室內(nèi)人員分為10大組，每組9～10人，每大組分2小組，小組內(nèi)包含了各個(gè)層級(jí)的護(hù)士。

1.2.2設(shè)計(jì)模擬案例

參照浙江省等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中模擬案例考核方法[4]，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，在教育護(hù)士及ICU?？谱o(hù)士參與下共同設(shè)計(jì)5個(gè)案例：心肌梗死、多發(fā)傷、上消化道大出血、腦血管意外、休克。每個(gè)案例設(shè)計(jì)其有可能發(fā)生的場(chǎng)景，把臨床工作中必須掌握的操作包括氣管插管的配合、心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)、除顫、床邊心電圖、CRRT報(bào)警的處理、危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)等相結(jié)合。將患者由急診室或他科轉(zhuǎn)入后的處理過(guò)程分解成獨(dú)立卻具有連續(xù)性的場(chǎng)景。第一環(huán)節(jié)主要考核護(hù)士在接收新入科患者時(shí)與他科護(hù)士的交接內(nèi)容是否全面，體格檢查是否正確等；第二環(huán)節(jié)主要考核護(hù)士對(duì)臨床癥狀的處理，進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理急救技能考核，同時(shí)隨機(jī)穿插應(yīng)急情況的處理，如停水、停電、設(shè)備故障等，考核護(hù)士的應(yīng)急反應(yīng)能力，以及團(tuán)隊(duì)的分工及配合能力。每個(gè)案例有對(duì)應(yīng)的考核要點(diǎn)，總分100分，重點(diǎn)培訓(xùn)考核CPR及人工呼吸皮囊、心電監(jiān)護(hù)、除顫儀等搶救儀器的使用，搶救記錄書(shū)寫(xiě)、危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)，檢查各項(xiàng)操作的規(guī)范性及處理的正確性。

1.2.3實(shí)施教案

培訓(xùn)時(shí)以小組為單位，先進(jìn)行工作坊的單項(xiàng)培訓(xùn)，再把工作坊內(nèi)的每項(xiàng)技能運(yùn)用案例模擬的方法進(jìn)行綜合培訓(xùn)。根據(jù)不同層級(jí)采用不同培訓(xùn)方式，N0～N1層級(jí)護(hù)士在培訓(xùn)時(shí)主要采取問(wèn)答的形式，專題講解過(guò)程中讓護(hù)士主動(dòng)提出問(wèn)題，并就相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行逐個(gè)提問(wèn)以提高其認(rèn)識(shí)程度。N2～N3層級(jí)護(hù)士對(duì)專題內(nèi)容進(jìn)行研討，探究問(wèn)題的解決方案，在授課的過(guò)程中預(yù)留出充足的時(shí)間，對(duì)有關(guān)操作規(guī)程和注意事項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真的討論。N4層級(jí)護(hù)士在培訓(xùn)中主要采取點(diǎn)評(píng)的方式，對(duì)各規(guī)章制度以及操作規(guī)程進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。培訓(xùn)時(shí)間為6個(gè)月，本文以氣道管理工作坊為例。

1.2.3.1 理論學(xué)習(xí)階段

由經(jīng)過(guò)呼吸機(jī)正規(guī)培訓(xùn)并取得呼吸治療師資格的護(hù)士擔(dān)任氣道管理工作坊導(dǎo)師，采用PPT和現(xiàn)場(chǎng)操作相結(jié)合的模式講解相關(guān)知識(shí)。導(dǎo)師詳細(xì)介紹操作過(guò)程中每個(gè)步驟的方法和意義，演示呼吸機(jī)管路的連接、初始參數(shù)調(diào)節(jié)和報(bào)警設(shè)置，并請(qǐng)護(hù)士說(shuō)出吸氣和呼氣回路、參數(shù)調(diào)節(jié)范圍、報(bào)警調(diào)節(jié)，示范有利于黏稠分泌物從氣道排出的方法，讓護(hù)士相互體驗(yàn)來(lái)提高操作技巧。導(dǎo)師講解氣道管理延伸及拓展知識(shí)，如血?dú)夥治霾杉蜋z測(cè)、血?dú)夥治雠袛唷⒊窓C(jī)前準(zhǔn)備、拔管流程及配合等。

1.2.3.2 情景模擬階段

模擬考核案例，護(hù)士根據(jù)病例特點(diǎn)進(jìn)行機(jī)械通氣模式和參數(shù)設(shè)置，并能分析相關(guān)參數(shù)設(shè)置的臨床意義；通過(guò)模擬臨床常見(jiàn)異常波形，如呼吸力學(xué)的改變、呼吸機(jī)管路積水、氣道痰液積聚、漏氣等，讓護(hù)士在臨床護(hù)理過(guò)程中判斷患者氣流受限程度和分析原因；模擬氣道高壓、低分鐘通氣量、窒息、低潮氣量、供氣供氧壓力過(guò)低報(bào)警以及人機(jī)同步的識(shí)別和處理方法。采用一對(duì)一指導(dǎo)和兩兩相互監(jiān)督學(xué)習(xí)的方法進(jìn)行重要操作練習(xí)，要求護(hù)士對(duì)每項(xiàng)操作強(qiáng)化練習(xí)5次以上。

1.2.3.3 綜合模擬演練階段

采用情景模擬的形式，由教育護(hù)士負(fù)責(zé)演練的推進(jìn)，以心肌梗死為案例，案例的劇本交護(hù)士長(zhǎng)審核，演練每月組織1次，1人負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)，全場(chǎng)指揮；1人擔(dān)任床邊護(hù)士，負(fù)責(zé)病情觀察與評(píng)估；1人負(fù)責(zé)氣道管理；1人負(fù)責(zé)開(kāi)通靜脈通路及給藥，血標(biāo)本抽取，配合醫(yī)生檢查等事宜。每組護(hù)士都有分工側(cè)重點(diǎn)，又必須嚴(yán)格遵守一些共性問(wèn)題，比如人文關(guān)懷、手衛(wèi)生、隱私保護(hù)、護(hù)理安全等。在演練過(guò)程中，結(jié)合臨床工作情景，把工作坊中學(xué)到的單項(xiàng)技能運(yùn)用進(jìn)去。

1.2.4總結(jié)點(diǎn)評(píng)階段

根據(jù)模擬演練的內(nèi)容，6個(gè)月培訓(xùn)結(jié)束后，由護(hù)士長(zhǎng)及教育護(hù)士共同擔(dān)任考官，由護(hù)士隨機(jī)抽取案例(心肌梗死、多發(fā)傷、上消化道大出血、腦血管意外、休克)進(jìn)行考核?？己私Y(jié)束后，先由學(xué)員自評(píng)考核表現(xiàn)，包括接收新患者流程、評(píng)估、病情觀察、應(yīng)急處理、儀器操作、團(tuán)隊(duì)配合等；再由教育護(hù)士將發(fā)現(xiàn)的處理不當(dāng)方面進(jìn)行反饋；最后由護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)點(diǎn)評(píng)本次考核。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1分層培訓(xùn)實(shí)施前后護(hù)士理論與技能考核成績(jī)比較

由護(hù)士長(zhǎng)及教育護(hù)士根據(jù)每次培訓(xùn)及演練內(nèi)容擬出不同層級(jí)護(hù)士的理論試題，以及綜合模擬演練評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，理論成績(jī)分為優(yōu)秀(≥90分)、良好(80～89分)、中(60～79分)、差(<60分)；操作成績(jī)分為優(yōu)秀(≥95分)、良好(90～94分)、中(85～89分)、差(<85分)。對(duì)除導(dǎo)師及護(hù)士長(zhǎng)以外的86名ICU護(hù)士進(jìn)行每季度一次的演練考核及理論考核，比較2017年12月(實(shí)施前)和2018年6月(實(shí)施后)的考核成績(jī)。

1.3.2護(hù)士對(duì)工作坊聯(lián)合模擬案例教學(xué)模式的滿意度

培訓(xùn)后向參加培訓(xùn)的全體護(hù)士發(fā)放自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查內(nèi)容包括工作坊聯(lián)合模擬案例教學(xué)模式的創(chuàng)新性及實(shí)用性,教學(xué)計(jì)劃及活動(dòng)安排合理性，課程設(shè)計(jì)，課堂氣氛，教師授課水平，提高團(tuán)隊(duì)合作能力及學(xué)習(xí)效率；共6個(gè)條目各10分進(jìn)行打分，≥8分計(jì)為“滿意”，6～7分計(jì)為“一般”，<6分計(jì)為“不滿意”，對(duì)6分以上人數(shù)按照百分比計(jì)算滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將調(diào)查數(shù)據(jù)錄入Excel表格，采用百分率、例數(shù)、均數(shù)進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士培訓(xùn)前后理論知識(shí)與技能考核結(jié)果

將工作坊聯(lián)合模擬案例教學(xué)法在ICU護(hù)士分層培訓(xùn)中實(shí)施后，理論知識(shí)和操作技能較實(shí)施前均有明顯提高。見(jiàn)表1。

表1 護(hù)士培訓(xùn)前后理論知識(shí)與技能考核結(jié)果比較 人(%)

2.2 護(hù)士對(duì)工作坊聯(lián)合案例教學(xué)演練培訓(xùn)模式的滿意度評(píng)價(jià)

將工作坊聯(lián)合模擬案例教學(xué)法在ICU護(hù)士分層培訓(xùn)中實(shí)施后，護(hù)士對(duì)該教學(xué)模式各方面的滿意度分別為創(chuàng)新性及實(shí)用性97.7%、教學(xué)計(jì)劃及活動(dòng)安排合理性100%、課程設(shè)計(jì)97.7%、課堂氣氛96.5%、教師授課水平98.8%、提高團(tuán)隊(duì)合作能力及學(xué)習(xí)效率98.8%。

3 討論

3.1 工作坊聯(lián)合模擬案例教學(xué)的培訓(xùn)模式提高了護(hù)士的理論水平

傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式是以學(xué)科邏輯來(lái)規(guī)劃教學(xué)內(nèi)容，教師一味說(shuō)教，授課形式單一，教學(xué)計(jì)劃宏觀、不具體，也缺乏及時(shí)評(píng)價(jià)效果的過(guò)程，缺乏與聽(tīng)課者的互動(dòng)，很難達(dá)到預(yù)期效果[5]。采用以模擬案例結(jié)合工作坊教學(xué)法，以真切的臨床案例及問(wèn)題為先導(dǎo)，能夠把臨床案例和理論知識(shí)相結(jié)合，如解剖、生理、病理、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、藥理學(xué)以及內(nèi)外科學(xué)等有機(jī)地聯(lián)系起來(lái)[6]。在工作坊模式下通過(guò)導(dǎo)師的指引，護(hù)士能夠從案例中對(duì)相關(guān)理論知識(shí)有深刻理解，從而提高其理論水平。表1顯示采用新的培訓(xùn)方法后ICU護(hù)士理論知識(shí)優(yōu)秀率由34.9%提高到52.3%。

3.2 工作坊聯(lián)合模擬案例教學(xué)的培訓(xùn)模式提高了護(hù)士的操作技能水平

ICU患者病情危重，床邊儀器復(fù)雜，患者病情變化快，沒(méi)有豐富經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士難以勝任危重患者的護(hù)理工作，普通教學(xué)模式下護(hù)士很難獲得反復(fù)練習(xí)的機(jī)會(huì)。但工作坊聯(lián)合模擬案例教學(xué)的培訓(xùn)模式中，護(hù)士可以反復(fù)練習(xí)，親身體驗(yàn)操作，對(duì)內(nèi)容的理解更深入，流程更熟悉，動(dòng)作把握更規(guī)范。以角色扮演、情景設(shè)置的形式使得更多的護(hù)士深入到設(shè)定的情景之中，在情境中切身的感受各項(xiàng)操作[7]，加深了護(hù)士對(duì)各項(xiàng)操作中每個(gè)步驟的理解和記憶，從而提高了護(hù)士操作技能水平。表1顯示護(hù)士操作技能優(yōu)秀率從培訓(xùn)前36.0%提高到54.7%。模擬演練的案例是典型的急危重病癥，演練各層級(jí)護(hù)士均熟悉案例中患者的疾病癥狀、體征、治療及所涉及的單項(xiàng)護(hù)理操作，掌握病情觀察方法、檢測(cè)指標(biāo)分析、評(píng)估手段應(yīng)用、意外情況應(yīng)急等技能[8]。在演練的同時(shí)也提高了溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、學(xué)習(xí)主動(dòng)性及分析問(wèn)題的能力。

3.3 工作坊聯(lián)合模擬案例教學(xué)的培訓(xùn)模式獲得護(hù)士較高滿意度

工作坊聯(lián)合模擬案例教學(xué)模式的方法可以激發(fā)護(hù)士的學(xué)習(xí)動(dòng)力與熱情，案例生動(dòng)，每個(gè)人在培訓(xùn)過(guò)程中都有自己的問(wèn)題需要解決，也有自己的合作伙伴，因此無(wú)論是哪個(gè)層級(jí)的護(hù)士，都能引起對(duì)一份病例的注意，讓其明白自己是完成這項(xiàng)任務(wù)不可或缺的主體，最終體驗(yàn)解決問(wèn)題和獲得技能后的滿足感。其次，護(hù)士在短暫的時(shí)間和客觀條件下所體現(xiàn)出來(lái)的運(yùn)用各種知識(shí)解決臨床病例難題并模擬與家屬談話，既重視理論知識(shí)和操作技能的提升，也注重語(yǔ)言素養(yǎng)的培養(yǎng)。工作坊聯(lián)合模擬案例教學(xué)培訓(xùn)模式彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)中培訓(xùn)老師只一味的傳授，忽略被培訓(xùn)者對(duì)知識(shí)的理解與記憶力以及學(xué)習(xí)效果的不足。研究結(jié)果顯示護(hù)士對(duì)工作坊聯(lián)合模擬案例教學(xué)培訓(xùn)模式認(rèn)可度較高，各方面的滿意度均在95%以上。