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        常規(guī)清潔預(yù)防長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的循證護(hù)理

        2020-07-01 14:43:02邱茂琪劉容朱清文劉蘆萍杜凌艷李湖波
        關(guān)鍵詞:尿道口尿路感染導(dǎo)尿管

        邱茂琪,劉容,朱清文,劉蘆萍,杜凌艷,李湖波

        (樂(lè)山市人民醫(yī)院,四川 樂(lè)山)

        1 背景

        導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(catheter associated urinary tract infection,CAUTI)是指留置導(dǎo)尿期間或拔除導(dǎo)尿管48 小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。CAUTI 會(huì)引起患者發(fā)熱疼痛不適,降低患者生命質(zhì)量,增加醫(yī)療費(fèi)用和死亡率。世界范圍內(nèi)衛(wèi)生領(lǐng)域的組織和學(xué)會(huì)發(fā)布了大量臨床指南,但質(zhì)量卻良莠不齊[1]。2010 年原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布了《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[2],從導(dǎo)尿管置管前準(zhǔn)備、置管時(shí)規(guī)范操作和導(dǎo)尿管留置期間的正確維護(hù)做了明確的規(guī)定和要求。但多年以后臨床對(duì)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理并未形成到統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)[3],現(xiàn)也未頒布《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》的正式版。我院目前暫無(wú)導(dǎo)尿管護(hù)理常規(guī),全院各科室對(duì)導(dǎo)尿管尿道口護(hù)理方式不統(tǒng)一。現(xiàn)約70%的科室使用碘伏或洗必泰進(jìn)行消毒尿道口,每日兩次。其余30%的科室用清水或肥皂水為患者做會(huì)陰部沖洗作為常規(guī)清潔,每日兩次。針對(duì)此現(xiàn)象,我們提出以下循證問(wèn)題。

        2 問(wèn)題陳述

        P:長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者;

        I:常規(guī)清潔;

        C:常規(guī)消毒;

        O:預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染。

        3 檢索證據(jù)

        3.1 檢索順序

        按照循證實(shí)踐證據(jù)模型,依次檢索預(yù)防長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

        3.2 檢索來(lái)源及檢索詞

        計(jì)算機(jī)檢索 OVID-JBI、Cochrane、CINAHL、NGC、NHS、 NICE、ACP、Medline、Google Scholar、中國(guó)醫(yī)脈通指南網(wǎng)、CBM、CNKI 和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù),檢索時(shí)限為建庫(kù)至 2019 年 12 月。

        中文檢索詞:長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管;導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染;預(yù)防;護(hù)理;清潔;消毒。

        英文檢索詞:Long term urinary catheterization;Catheter-associated urinary tract infection; Prevention;Nursing; Clean; Disinfection.

        3.3 文獻(xiàn)檢索篩選結(jié)果(如圖1)

        圖1 文獻(xiàn)篩選過(guò)程

        3.4 納入文獻(xiàn)結(jié)果

        共納入文獻(xiàn) 13 篇,對(duì) 6 篇指南[2,4-8]、3 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[9-11]、4 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[12-15]進(jìn)行分析。具體結(jié)果見(jiàn)表1。

        4 評(píng)價(jià)證據(jù)

        4.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

        各研究類型采用的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),詳見(jiàn)表2。

        4.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程

        由本小組2 名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)學(xué)習(xí)了循證醫(yī)學(xué)的研究人員對(duì)納入的文獻(xiàn)分別獨(dú)立完成質(zhì)量評(píng)價(jià),對(duì)評(píng)價(jià)意見(jiàn)有沖突時(shí),由本院循證護(hù)理小組討論后進(jìn)行裁決。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論有沖突時(shí),本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

        表1 納入文獻(xiàn)結(jié)果

        4.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

        4.3.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

        6 篇指南[2,4-8]的各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2 項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)的平均得分見(jiàn)表3。

        表2 各研究類型使用的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

        4.3.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

        3 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[9-10]的否定條目匯總及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果如表4。

        4.3.3 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

        4 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[12-15]的具體評(píng)價(jià)過(guò)程和結(jié)果見(jiàn)表5。

        4.4 證據(jù)描述及匯總

        根據(jù)澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014)將證據(jù)等級(jí)劃分為L(zhǎng)evel 1~5,并根據(jù)研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性與可靠性,將推薦等級(jí)劃分為A 級(jí)推薦與B 級(jí)推薦,詳見(jiàn)表6。

        表5 本研究納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

        表3 本研究納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

        表4 本研究納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

        表6 預(yù)防長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染護(hù)理的證據(jù)匯總

        5 臨床應(yīng)用價(jià)值

        各指南均推薦每日只需使用清水/生理鹽水清洗尿道口周?chē)鷧^(qū)域和導(dǎo)尿管表面即可,保持衛(wèi)生、清潔和干燥,不提倡常規(guī)使用消毒劑。韓玲樣等[9]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出:使用抗菌溶液、噴霧、軟膏或乳霜并不能減少CAUTI 或菌尿的發(fā)生;使用皂液和清水清潔能減少CAUIT 的發(fā)生,特別是大便失禁患者。黃琨[10]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明,消毒液消毒尿道口與非消毒液擦洗等日常護(hù)理相比,并不能更有效地預(yù)防CAUTI。相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[12-15]的結(jié)果表明,每日使用滅菌注射用水擦洗尿道口與使用0.5%的碘伏消毒尿道口預(yù)防CAUTI 的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,反而滅菌注射用水組引起的疼痛灼燒感和局部皮膚紅腫少于碘伏組?;谘C,經(jīng)小組討論后,本研究提出每日采用滅菌注射用水、生理鹽水或溫開(kāi)水清洗尿道口周?chē)鷧^(qū)域和導(dǎo)尿管表面,保持導(dǎo)尿管衛(wèi)生、清潔和干燥。另一名專家提出大便失禁患者僅用水清洗是否合理。有研究[12]表明,對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者,大便失禁是CAUTI 的主要危險(xiǎn)因素,日常會(huì)陰清洗能明顯減少大便失禁患者發(fā)生CAUTI的風(fēng)險(xiǎn)。Gray[13]指出大腸桿菌可能污染導(dǎo)尿管,強(qiáng)烈建議大便失禁患者有一個(gè)結(jié)構(gòu)化的護(hù)理方案。我國(guó)CAUTI 預(yù)防與控制技術(shù)指南[2]指出大便失禁患者清潔后還應(yīng)進(jìn)行消毒。所以經(jīng)小組綜合評(píng)定和論證,長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管日常護(hù)理策略確定為:每日保持衛(wèi)生、清潔和干燥;用滅菌注射用水、生理鹽水、肥皂水或溫開(kāi)水清洗尿道口周?chē)鷧^(qū)域和導(dǎo)尿管表面,遵循從會(huì)陰部向直腸方向擦洗,并注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù),每日1~2 次;大便失禁患者清洗后應(yīng)使用1000~2000mg/L 的碘伏對(duì)肛周、尿道口、會(huì)陰部及導(dǎo)尿管周?chē)M(jìn)行消毒。

        6 結(jié)論

        護(hù)理操作不能停留于現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn)和常規(guī),而應(yīng)利用綜合后的最佳證據(jù)為患者提供最佳護(hù)理,管理者可以加強(qiáng)教育和培訓(xùn)、組織團(tuán)隊(duì)宣傳、利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)平臺(tái)等多種形式傳播維護(hù)導(dǎo)尿管的最新循證策略,從而有效預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生。通過(guò)本次循證護(hù)理實(shí)踐,找到影響留置導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量的因素,我院制訂了留置導(dǎo)尿管護(hù)理常規(guī)和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在全院推廣應(yīng)用,并且不斷持續(xù)改進(jìn),并在全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行推廣應(yīng)用,促進(jìn)臨床實(shí)踐的變革和護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),以提升護(hù)理質(zhì)量。

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