閆瑾，馬麗虹

（山東中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南）

0 引言

2019 新型冠狀病毒 (coronavirus disease 2019,COVID-19) 是由嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒2 型(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2, SARS -CoV-2）引起的伴呼吸道癥狀的傳染性疾病。2020 年 1 月 30 日, 世界衛(wèi)生組織 (World Health Organization, WHO) 將此次疫情列為國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示 , 截至 4 月 7 日 24 時(shí) , 現(xiàn)有確診病例 1190 例（其中重癥病例189 例），累計(jì)治愈出院病例77279 例，累計(jì)死亡病例3333 例，累計(jì)報(bào)告確診病例81802 例，現(xiàn)有疑似病例83 例。累計(jì)追蹤到密切接觸者715854 人，尚在醫(yī)學(xué)觀察的密切接觸者13334 人[2]。

雖然目前對(duì)COVID-19 仍無特效藥和疫苗，但是隨著臨床上患者救治經(jīng)驗(yàn)的積累，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不斷深入，越來越多確診患者治愈出院。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，不少COVID-19 患者由于疾病或長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致在出院后的一段時(shí)間內(nèi)，仍存在多器官的病理改變。依據(jù)當(dāng)前有限的尸檢和穿刺組織病理的監(jiān)測(cè)結(jié)果，除了肺臟呈不同程度的實(shí)變外，肝臟、腎臟、脾臟、腦組織也出現(xiàn)病理病變[3]。絕大多數(shù)重癥患者出院后軀體功能、心肺功能大不如從前，還伴有心理精神障礙等后遺癥，嚴(yán)重影響了日常生活活動(dòng)能力(Activities of Daily Living,ADL)和生活質(zhì)量，需要較長(zhǎng)時(shí)間康復(fù)。此階段開展康復(fù)非常重要, 可以預(yù)防并有效降低再入院風(fēng)險(xiǎn)，鞏固治療效果，積極促進(jìn)患者生活能力和質(zhì)量提高, 盡早回歸社會(huì)[1]。

1 治療原則

1.1 介入時(shí)機(jī)

康復(fù)治療介入的時(shí)機(jī)因人而異、因治療方法而異。一般情況下，治療原則為越早介入，對(duì)預(yù)后越有利。由于此次疫情具有高傳染性，因此介入的時(shí)機(jī)還需要經(jīng)過治療小組的綜合評(píng)估。應(yīng)確定生命體征穩(wěn)定，基礎(chǔ)疾病病情無進(jìn)展，排除相關(guān)禁忌癥為前提[4]；有些康復(fù)技術(shù)如宣教、心理干預(yù)等在患者確診后就可開展；COVID-19 患者可分為輕型、普通型、重型、危重型等不同分型，早期介入康復(fù)的概念與實(shí)施存在差異，首先建議在早期就進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，轉(zhuǎn)換呼吸模式，增加通氣效率，促進(jìn)排痰，實(shí)施有效咳嗽。其次，進(jìn)行體位轉(zhuǎn)換、軀干控制、移動(dòng)活動(dòng)、耐力訓(xùn)練及適宜的物理治療等措施[5]。

隨著治愈出院患者不斷增多，為了對(duì)出院患者進(jìn)行及時(shí)有效的康復(fù)指導(dǎo)和健康管理，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)提出了對(duì)出院患者進(jìn)行追蹤隨訪和健康管理的一系列要求[6]。特別是患者康復(fù)方面，要求醫(yī)護(hù)人員對(duì)不同的患者進(jìn)行區(qū)分，對(duì)于生命體征穩(wěn)定的輕癥患者，更多地是要在居家或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受康復(fù)方案；針對(duì)重癥患者，出院以后要由康復(fù)驛站為他們提供康復(fù)隔離和醫(yī)學(xué)觀察，促進(jìn)他們能夠更好地恢復(fù)健康[7]。

1.2 個(gè)性化

無論采取何種方式的康復(fù)介入，都應(yīng)遵循個(gè)性化原則?？祻?fù)治療師根據(jù)每一位患者的具體情況提供個(gè)性化治療，量身制定合適、優(yōu)質(zhì)的康復(fù)治療方案。對(duì)于輕癥、普遍型患者，多數(shù)可在家庭中或接受社區(qū)醫(yī)療觀察，同時(shí)針對(duì)不同臨床癥狀、體征、運(yùn)動(dòng)能力的患者，重型、高齡及存在多種基礎(chǔ)疾病的出院患者，需要專業(yè)康復(fù)團(tuán)隊(duì)對(duì)其活動(dòng)能力進(jìn)行全面評(píng)估，協(xié)作提供出一套康復(fù)方案。尤其需要特別注意的是，在精神心理方面，相比于年輕人，長(zhǎng)期的封閉管理給老年人帶來更多的不適應(yīng)，所以機(jī)構(gòu)和家庭中尤其要關(guān)注康復(fù)期老人的身心狀況，以提供最恰當(dāng)?shù)闹С中哉樟稀?/p>

1.3 主動(dòng)康復(fù)

主動(dòng)康復(fù)要求患者在確保安全的前提下，適當(dāng)?shù)貐⑴c一些力所能及的活動(dòng)，以加快康復(fù)進(jìn)程，縮短臥床時(shí)間，盡早回歸社會(huì)[8]。重癥患者可能存在肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)退化、衰弱等問題，主動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練可以減少患者長(zhǎng)時(shí)間臥床帶來的并發(fā)癥，改善患者心肺功能和身心狀態(tài)，促進(jìn)肺炎恢復(fù)并提升預(yù)后[9]。

1.4 全面康復(fù)

為了保障達(dá)到更好的康復(fù)效果，協(xié)助患者身心功能、生活質(zhì)量和社會(huì)參與能力最充分的恢復(fù)發(fā)展，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)最新發(fā)布的診療方案明確指出：患者出院后，建議應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)行14 天的隔離管理和健康狀況監(jiān)測(cè)，并建議出院后第2 周和第4 周到醫(yī)院隨訪、復(fù)診[14]。評(píng)估和監(jiān)測(cè)應(yīng)該貫穿整個(gè)康復(fù)治療過程的始終，各種結(jié)構(gòu)在整個(gè)流程中，均應(yīng)設(shè)置良好的康復(fù)服務(wù)設(shè)施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康養(yǎng)中心、社區(qū)服務(wù)站構(gòu)建對(duì)康復(fù)對(duì)象提供分階段服務(wù)、全程服務(wù)、以及各級(jí)醫(yī)療服務(wù)之間雙向轉(zhuǎn)診的網(wǎng)絡(luò)體系。保證輕癥、重癥、危重癥達(dá)到臨床出院標(biāo)準(zhǔn)的患者采用分階段、多形式、綜合性的康復(fù)措施。康復(fù)醫(yī)療人員對(duì)患者進(jìn)行全面的呼吸、軀體功能、心理功能、日常生活能力評(píng)估，不僅改善最主要的呼吸困難、運(yùn)動(dòng)后氣短等癥狀，減少并發(fā)癥，降低致殘率，還要注重緩解焦慮抑郁等情緒問題，保障實(shí)現(xiàn)出院患者正常的人際交往，重返工作崗位。

2 訓(xùn)練方案

2.1 心肺功能

由于此次引起疫情的新型冠狀病毒SARS-CoV-2和中東呼吸綜合征冠狀病毒MERS-CoV、嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒SARS-CoV 具有一定的同源性，結(jié)合其相似的病理生理特征推測(cè)，氣短、呼吸困難等癥狀是可能導(dǎo)致出院患者身體功能受限的主要原因。部分出院患者仍面臨呼吸做功增加、呼吸困難、痰液潴留且排痰困難等呼吸系統(tǒng)癥狀。呼吸康復(fù)訓(xùn)練屬于肺呼吸康復(fù)治療的一部分，近十年來，在藥物療效進(jìn)展甚微的情況下，臨床實(shí)踐的發(fā)展不斷證明了呼吸康復(fù)對(duì)進(jìn)一步改善呼吸、運(yùn)動(dòng)、免疫等多種功能，增強(qiáng)心肺功能，提高生活質(zhì)量尤為重要[10,11]。綜上，可以安排以下訓(xùn)練項(xiàng)目。

2.1.1 制定運(yùn)動(dòng)處方

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練被認(rèn)為是肺康復(fù)計(jì)劃的基石，在肺康復(fù)中至關(guān)重要[12]。針對(duì)患者合并的基礎(chǔ)疾病和遺留功能障礙問題制定有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練、間歇訓(xùn)練等多種方式相結(jié)合的運(yùn)動(dòng)處方（F.I.T.T.），運(yùn)動(dòng)處方包括運(yùn)動(dòng)頻率（Frequency）、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（Intensity）、運(yùn)動(dòng)時(shí)間（Time）和運(yùn)動(dòng)方式（Type）[13]。研究證明，只有運(yùn)動(dòng)形式、強(qiáng)度、頻率達(dá)到要求且適宜于病人個(gè)體化的需要，才會(huì)獲得更大效益。在保證通風(fēng)和休息的前提下，患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下實(shí)施以下形式的居家康復(fù)訓(xùn)練[14]。

運(yùn)動(dòng)頻率：建議每周的運(yùn)動(dòng)次數(shù)為3～5 次，飯后1小時(shí)開始。頻率過低不能起到激活肌肉記憶，提升體力、耐力、心肺功能及運(yùn)動(dòng)上限的作用；反之，如果運(yùn)動(dòng)過多會(huì)使得肌肉疲勞，甚至長(zhǎng)時(shí)間后出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)肌肉的各種問題。

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度(Intensity)：一般可利用梅托值判斷運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度，相應(yīng)的日?；顒?dòng)或運(yùn)動(dòng)也有其對(duì)應(yīng)的梅托值。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度推薦介于靜息(1.0 METs)和輕度體力活動(dòng)(＜3.0 METs) 之間[15]，以循序漸進(jìn)、不疲勞為原則。對(duì)于容易疲勞的患者可采取間歇運(yùn)動(dòng)形式進(jìn)行,每天運(yùn)動(dòng)4-5 次，每次保證10 分鐘，如果出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、頭暈、頭痛、視物不清、心悸、大汗、站立不穩(wěn)等不適感，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)并聯(lián)系專業(yè)醫(yī)生。

運(yùn)動(dòng)時(shí)間(Time)：運(yùn)動(dòng)時(shí)間在某些意義上類似于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，需要適當(dāng)?shù)睦塾?jì)及適時(shí)的時(shí)間長(zhǎng)度，對(duì)肺康復(fù)計(jì)劃的最佳持續(xù)時(shí)間尚無統(tǒng)一意見，回歸家庭的患者可以根據(jù)自身能耐受的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)量，利用休息時(shí)間進(jìn)行訓(xùn)練，其效果和專門抽出時(shí)間運(yùn)動(dòng)幾乎一致，符合當(dāng)代快節(jié)奏的工作潮流。

運(yùn)動(dòng)種類(Type)：運(yùn)動(dòng)形式大致分為耐力訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練。（1）耐力訓(xùn)練（有氧運(yùn)動(dòng)）包括原地踏步、慢走、快走、拉伸、爬樓、太極拳、八段錦等運(yùn)動(dòng)形式。提高心肺和循環(huán)系統(tǒng)功能，幫助患者走得更快更遠(yuǎn)，爬樓、購(gòu)物更輕松；（2）力量訓(xùn)練包括使用沙袋、啞鈴、彈力帶或瓶裝水等進(jìn)行漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練，適當(dāng)增加阻抗運(yùn)動(dòng)也可以改善肌肉力量及癥狀,并且僅略微提高耐力[16,17]，提高生活能力，如從椅子上站起來、爬樓梯、攜帶物品等；（3）平衡功能訓(xùn)練包括單腳站立、平衡墊、太極等，有助于提高患者穩(wěn)定性，從而在日常生活中，能夠輕松實(shí)現(xiàn)踮起腳尖夠東西、上下樓梯、在不平整的人行道上行走、預(yù)防跌倒等；（4）柔韌性訓(xùn)練，拉伸肌肉和韌帶,可提高韌帶的穩(wěn)定性及平衡性,特別是與抗阻訓(xùn)練結(jié)合時(shí)[18]。

由于不同運(yùn)動(dòng)形式的運(yùn)動(dòng)效果并不一致，且由于長(zhǎng)期臥床或疾病后的患者以上四種運(yùn)動(dòng)能力都處于衰退進(jìn)程中，所以鼓勵(lì)患者把這四種類型的運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，有助于獲得每種運(yùn)動(dòng)獨(dú)到的益處，同時(shí)降低運(yùn)動(dòng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，減少厭倦感。

2.1.2 呼吸訓(xùn)練

呼吸模式的訓(xùn)練包括體位管理、調(diào)整呼吸節(jié)奏、胸廓活動(dòng)度訓(xùn)練、調(diào)節(jié)呼吸肌群參與等技術(shù)。一般鼓勵(lì)患者采取坐位體位，有氣短、喘憋癥狀的患者應(yīng)當(dāng)采用半臥位進(jìn)行。良好的體位擺放保證胸廓處于最佳擴(kuò)張狀態(tài)，從而有利于通氣，減輕患者不必要的耗氧負(fù)擔(dān)。呼吸控制為腹式縮唇呼吸，放松肩部輔助吸氣肌群，從鼻緩慢吸氣，呼氣時(shí)將口唇略微縮小，使氣體從肺里緩慢呼出[19]，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間為平時(shí)的2-3 倍，注意將手放在胸部和上腹部，感受肺部擴(kuò)張情況。

2.1.3 氣道清潔

對(duì)于出院后存在氣促、喘憋、排痰困難的患者，應(yīng)結(jié)合出院前的評(píng)估結(jié)果針對(duì)性采用呵氣技巧幫助減少其咳嗽耗能，以及正確處理氣道分泌物?？芍笇?dǎo)患者首先用體位引流的方式進(jìn)行排痰，體位保持某一特殊的肺段向主支氣管垂直方向。對(duì)于咳嗽困難的患者，可采用主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)(active cycle of breathing techniques,ACBT），通過咳嗽反射有效清除呼吸道分泌物。該技術(shù)是一種用于松動(dòng)和清除過多支氣管分泌物的胸部物理治療方法，簡(jiǎn)單易學(xué)[20]。一個(gè)完整的ACBT 干預(yù)包括 5 次呼吸控制，3～4 次胸廓擴(kuò)張訓(xùn)練，5次呼吸控制和2 次用力呼氣或咳嗽[21]。

患者自我誘發(fā)咳嗽訓(xùn)練：手臂交叉放置于腹部或者手指交叉置于劍突下方。深吸氣后，雙手將腹部向內(nèi)向上推，且在想要咳嗽時(shí)身體前傾。該過程結(jié)束后緩慢坐起并休息，防止姿勢(shì)性低血壓。

2.2 精神心理

新型冠狀病毒具有長(zhǎng)潛伏期、強(qiáng)傳染性的特點(diǎn)，加之大眾出于對(duì)疫情的恐懼，雖然患者身體得到康復(fù)，心理卻有可能出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder, PTSD)或創(chuàng)傷性再體驗(yàn)等癥狀，以及失眠、焦慮、不安甚至抑郁等不良情緒。負(fù)面心理會(huì)導(dǎo)致康復(fù)者無法正常工作生活, 影響疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。此時(shí)，醫(yī)生、治療師、家屬等應(yīng)及時(shí)對(duì)患者給予心理干預(yù)與疏導(dǎo), 明確患者的實(shí)際需求, 同時(shí)結(jié)合其教育水平及性格等方面實(shí)施針對(duì)性疏導(dǎo), 增強(qiáng)其對(duì)抗疾病的信心[22]。可采用心理健康及焦慮自評(píng)方式?；颊咦孕胁捎眯睦斫】底栽u(píng)問卷及焦慮自評(píng)量表進(jìn)行篩查，治療師通過心理健康問卷篩查出存在心理問題的患者，并實(shí)施全方位、個(gè)體化的心理疏導(dǎo)。具體應(yīng)對(duì)措施如下：

（1）放松療法。是按一定的練習(xí)程序，學(xué)習(xí)有意識(shí)地控制或調(diào)節(jié)自身的心理與生理以達(dá)到降低機(jī)體喚醒水平、調(diào)整因緊張刺激而紊亂的功能的療法[23]。大量研究證實(shí)，多種放松訓(xùn)練結(jié)合起來（簡(jiǎn)稱整合療法）可以有效消除焦慮、恐懼情緒，改善多種軀體不適癥狀，對(duì)多種生理心理疾病療效較好，如壓力管理、分娩前的應(yīng)激反應(yīng)、考前焦慮、癌癥、高血壓病等，因而也是治療是失眠的癥的常用康復(fù)手段[24,25,26]。

（2）行為療法。建立有規(guī)律的生活作息制度，在身體耐受的前提下，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，培養(yǎng)個(gè)體良好的睡眠習(xí)慣。合理安排膳食, 飲食清淡, 少食多餐, 控制鹽的攝入, 禁止吸煙與飲酒等。

（3）社會(huì)支持?；貧w家庭后，家庭護(hù)理的質(zhì)量直接會(huì)影響到COVID-19 患者的康復(fù)進(jìn)度，在家庭護(hù)理中患者家屬的監(jiān)督、參與、關(guān)懷與照顧對(duì)其情感情緒的影響格外重要。建議家屬做到：營(yíng)造安全的環(huán)境，允許患者自由地表達(dá)情感，對(duì)其不良情緒的表達(dá)給予關(guān)懷與鼓勵(lì)，一起解決問題；教導(dǎo)患者需嚴(yán)格遵守醫(yī)生的醫(yī)囑進(jìn)行用藥以及用藥的重要性和停藥的危害性；帶患者定期復(fù)查，避免重體力勞動(dòng)和過度勞累。

2.3 BADL 和 IADL 指導(dǎo)

居家生活活動(dòng)能力訓(xùn)練遵循簡(jiǎn)單(simple)、有效 (satisfy)、安全 (safe) 和節(jié)省 (save) 的“4S”原則[27]，幫助患者提高呼吸效率，減少額外的骨骼肌做功耗能。

基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)能力（basic activities of daily living，BADL）：出院后的 4 周內(nèi)側(cè)重于提高 BADL 能力。作業(yè)治療師將與患者一起探索改變?nèi)?、作業(yè)或環(huán)境是否能促進(jìn)參與能力，評(píng)估患者訓(xùn)練轉(zhuǎn)移、修飾、如廁、洗澡等日常活動(dòng)能力，并針對(duì)這些日常生活障礙指導(dǎo)患者物品擺放有序化、采用替代性的作業(yè)活動(dòng)或活動(dòng)程序合理化，即按照生活任務(wù)的規(guī)律，確定最合理的流程或程序，并控制活動(dòng)的速度和節(jié)奏[28,29,30]。必要時(shí)使用輔助具，用代償?shù)姆绞竭M(jìn)行干預(yù)。

工具性日常生活活動(dòng)能力（instrumental activities of daily living，IADL）：主要在出院后4 周以上進(jìn)行。對(duì)于輕癥及重癥出院后患者，出院1 個(gè)月以后可關(guān)注社會(huì)參與度等較高級(jí)別日?；顒?dòng)能力[4]。評(píng)定運(yùn)動(dòng)工具性日?；顒?dòng)能力，尋找出任務(wù)參與的障礙點(diǎn)，在家可予準(zhǔn)備食物、家務(wù)活動(dòng)、財(cái)務(wù)管理等IADL 訓(xùn)練。

3 結(jié)語

本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)的呼吸康復(fù)、COVID-19 最新研究成果以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，希望能在維持出院后患者軀體功能的同時(shí)改善預(yù)后、促進(jìn)其心理重建、重塑生命活力。新冠肺炎疫情患者的后期居家康復(fù)問題關(guān)乎所有患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員的健康和安全。把握防控原則, 準(zhǔn)確評(píng)估, 科學(xué)施治, 最大獲益, 是開展后期康復(fù)的關(guān)鍵。隨著疫情發(fā)展及出院患者增多，康復(fù)治療將進(jìn)一步發(fā)揮重要作用。

目前，康復(fù)在疫情防控工作中還處于探索階段, 其實(shí)施存在諸多限制, 尚待更多進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)以獲取證據(jù)，在診療方案中不斷修改完善對(duì)新冠肺炎患者的功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)以及早期康復(fù)內(nèi)容。因此還需要各領(lǐng)域所有成員的共同努力和密切配合，制定針對(duì)性的規(guī)章制度，進(jìn)一步完成具有臨床循證證據(jù)的指導(dǎo)方案。