閆瑾，馬麗虹

（山東中醫(yī)藥大學康復醫(yī)學院，山東 濟南）

0 引言

2019 新型冠狀病毒 (coronavirus disease 2019,COVID-19) 是由嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒2 型(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2, SARS -CoV-2）引起的伴呼吸道癥狀的傳染性疾病。2020 年 1 月 30 日, 世界衛(wèi)生組織 (World Health Organization, WHO) 將此次疫情列為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1]。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示 , 截至 4 月 7 日 24 時 , 現(xiàn)有確診病例 1190 例（其中重癥病例189 例），累計治愈出院病例77279 例，累計死亡病例3333 例，累計報告確診病例81802 例，現(xiàn)有疑似病例83 例。累計追蹤到密切接觸者715854 人，尚在醫(yī)學觀察的密切接觸者13334 人[2]。

雖然目前對COVID-19 仍無特效藥和疫苗，但是隨著臨床上患者救治經(jīng)驗的積累，對疾病認識不斷深入，越來越多確診患者治愈出院。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，不少COVID-19 患者由于疾病或長期臥床，導致在出院后的一段時間內(nèi)，仍存在多器官的病理改變。依據(jù)當前有限的尸檢和穿刺組織病理的監(jiān)測結(jié)果，除了肺臟呈不同程度的實變外，肝臟、腎臟、脾臟、腦組織也出現(xiàn)病理病變[3]。絕大多數(shù)重癥患者出院后軀體功能、心肺功能大不如從前，還伴有心理精神障礙等后遺癥，嚴重影響了日常生活活動能力(Activities of Daily Living,ADL)和生活質(zhì)量，需要較長時間康復。此階段開展康復非常重要, 可以預防并有效降低再入院風險，鞏固治療效果，積極促進患者生活能力和質(zhì)量提高, 盡早回歸社會[1]。

1 治療原則

1.1 介入時機

康復治療介入的時機因人而異、因治療方法而異。一般情況下，治療原則為越早介入，對預后越有利。由于此次疫情具有高傳染性，因此介入的時機還需要經(jīng)過治療小組的綜合評估。應確定生命體征穩(wěn)定，基礎(chǔ)疾病病情無進展，排除相關(guān)禁忌癥為前提[4]；有些康復技術(shù)如宣教、心理干預等在患者確診后就可開展；COVID-19 患者可分為輕型、普通型、重型、危重型等不同分型，早期介入康復的概念與實施存在差異，首先建議在早期就進行呼吸訓練，轉(zhuǎn)換呼吸模式，增加通氣效率，促進排痰，實施有效咳嗽。其次，進行體位轉(zhuǎn)換、軀干控制、移動活動、耐力訓練及適宜的物理治療等措施[5]。

隨著治愈出院患者不斷增多，為了對出院患者進行及時有效的康復指導和健康管理，國家衛(wèi)生健康委員會提出了對出院患者進行追蹤隨訪和健康管理的一系列要求[6]。特別是患者康復方面，要求醫(yī)護人員對不同的患者進行區(qū)分，對于生命體征穩(wěn)定的輕癥患者，更多地是要在居家或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)接受康復方案；針對重癥患者，出院以后要由康復驛站為他們提供康復隔離和醫(yī)學觀察，促進他們能夠更好地恢復健康[7]。

1.2 個性化

無論采取何種方式的康復介入，都應遵循個性化原則?？祻椭委煄煾鶕?jù)每一位患者的具體情況提供個性化治療，量身制定合適、優(yōu)質(zhì)的康復治療方案。對于輕癥、普遍型患者，多數(shù)可在家庭中或接受社區(qū)醫(yī)療觀察，同時針對不同臨床癥狀、體征、運動能力的患者，重型、高齡及存在多種基礎(chǔ)疾病的出院患者，需要專業(yè)康復團隊對其活動能力進行全面評估，協(xié)作提供出一套康復方案。尤其需要特別注意的是，在精神心理方面，相比于年輕人，長期的封閉管理給老年人帶來更多的不適應，所以機構(gòu)和家庭中尤其要關(guān)注康復期老人的身心狀況，以提供最恰當?shù)闹С中哉樟稀?/p>

1.3 主動康復

主動康復要求患者在確保安全的前提下，適當?shù)貐⑴c一些力所能及的活動，以加快康復進程，縮短臥床時間，盡早回歸社會[8]。重癥患者可能存在肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)退化、衰弱等問題，主動的康復訓練可以減少患者長時間臥床帶來的并發(fā)癥，改善患者心肺功能和身心狀態(tài)，促進肺炎恢復并提升預后[9]。

1.4 全面康復

為了保障達到更好的康復效果，協(xié)助患者身心功能、生活質(zhì)量和社會參與能力最充分的恢復發(fā)展，國家衛(wèi)生健康委員會最新發(fā)布的診療方案明確指出：患者出院后，建議應該繼續(xù)進行14 天的隔離管理和健康狀況監(jiān)測，并建議出院后第2 周和第4 周到醫(yī)院隨訪、復診[14]。評估和監(jiān)測應該貫穿整個康復治療過程的始終，各種結(jié)構(gòu)在整個流程中，均應設(shè)置良好的康復服務(wù)設(shè)施。醫(yī)療機構(gòu)、康養(yǎng)中心、社區(qū)服務(wù)站構(gòu)建對康復對象提供分階段服務(wù)、全程服務(wù)、以及各級醫(yī)療服務(wù)之間雙向轉(zhuǎn)診的網(wǎng)絡(luò)體系。保證輕癥、重癥、危重癥達到臨床出院標準的患者采用分階段、多形式、綜合性的康復措施?？祻歪t(yī)療人員對患者進行全面的呼吸、軀體功能、心理功能、日常生活能力評估，不僅改善最主要的呼吸困難、運動后氣短等癥狀，減少并發(fā)癥，降低致殘率，還要注重緩解焦慮抑郁等情緒問題，保障實現(xiàn)出院患者正常的人際交往，重返工作崗位。

2 訓練方案

2.1 心肺功能

由于此次引起疫情的新型冠狀病毒SARS-CoV-2和中東呼吸綜合征冠狀病毒MERS-CoV、嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒SARS-CoV 具有一定的同源性，結(jié)合其相似的病理生理特征推測，氣短、呼吸困難等癥狀是可能導致出院患者身體功能受限的主要原因。部分出院患者仍面臨呼吸做功增加、呼吸困難、痰液潴留且排痰困難等呼吸系統(tǒng)癥狀。呼吸康復訓練屬于肺呼吸康復治療的一部分，近十年來，在藥物療效進展甚微的情況下，臨床實踐的發(fā)展不斷證明了呼吸康復對進一步改善呼吸、運動、免疫等多種功能，增強心肺功能，提高生活質(zhì)量尤為重要[10,11]。綜上，可以安排以下訓練項目。

2.1.1 制定運動處方

運動訓練被認為是肺康復計劃的基石，在肺康復中至關(guān)重要[12]。針對患者合并的基礎(chǔ)疾病和遺留功能障礙問題制定有氧運動、抗阻訓練、間歇訓練等多種方式相結(jié)合的運動處方（F.I.T.T.），運動處方包括運動頻率（Frequency）、運動強度（Intensity）、運動時間（Time）和運動方式（Type）[13]。研究證明，只有運動形式、強度、頻率達到要求且適宜于病人個體化的需要，才會獲得更大效益。在保證通風和休息的前提下，患者可在醫(yī)生指導下實施以下形式的居家康復訓練[14]。

運動頻率：建議每周的運動次數(shù)為3～5 次，飯后1小時開始。頻率過低不能起到激活肌肉記憶，提升體力、耐力、心肺功能及運動上限的作用；反之，如果運動過多會使得肌肉疲勞，甚至長時間后出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)肌肉的各種問題。

運動強度(Intensity)：一般可利用梅托值判斷運動的強度，相應的日?；顒踊蜻\動也有其對應的梅托值。運動強度推薦介于靜息(1.0 METs)和輕度體力活動(＜3.0 METs) 之間[15]，以循序漸進、不疲勞為原則。對于容易疲勞的患者可采取間歇運動形式進行,每天運動4-5 次，每次保證10 分鐘，如果出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、頭暈、頭痛、視物不清、心悸、大汗、站立不穩(wěn)等不適感，應立即停止運動并聯(lián)系專業(yè)醫(yī)生。

運動時間(Time)：運動時間在某些意義上類似于運動強度，需要適當?shù)睦塾嫾斑m時的時間長度，對肺康復計劃的最佳持續(xù)時間尚無統(tǒng)一意見，回歸家庭的患者可以根據(jù)自身能耐受的運動強度和運動量，利用休息時間進行訓練，其效果和專門抽出時間運動幾乎一致，符合當代快節(jié)奏的工作潮流。

運動種類(Type)：運動形式大致分為耐力訓練、力量訓練、平衡功能訓練、柔韌性訓練。（1）耐力訓練（有氧運動）包括原地踏步、慢走、快走、拉伸、爬樓、太極拳、八段錦等運動形式。提高心肺和循環(huán)系統(tǒng)功能，幫助患者走得更快更遠，爬樓、購物更輕松；（2）力量訓練包括使用沙袋、啞鈴、彈力帶或瓶裝水等進行漸進抗阻訓練，適當增加阻抗運動也可以改善肌肉力量及癥狀,并且僅略微提高耐力[16,17]，提高生活能力，如從椅子上站起來、爬樓梯、攜帶物品等；（3）平衡功能訓練包括單腳站立、平衡墊、太極等，有助于提高患者穩(wěn)定性，從而在日常生活中，能夠輕松實現(xiàn)踮起腳尖夠東西、上下樓梯、在不平整的人行道上行走、預防跌倒等；（4）柔韌性訓練，拉伸肌肉和韌帶,可提高韌帶的穩(wěn)定性及平衡性,特別是與抗阻訓練結(jié)合時[18]。

由于不同運動形式的運動效果并不一致，且由于長期臥床或疾病后的患者以上四種運動能力都處于衰退進程中，所以鼓勵患者把這四種類型的運動相結(jié)合，有助于獲得每種運動獨到的益處，同時降低運動損傷的風險，減少厭倦感。

2.1.2 呼吸訓練

呼吸模式的訓練包括體位管理、調(diào)整呼吸節(jié)奏、胸廓活動度訓練、調(diào)節(jié)呼吸肌群參與等技術(shù)。一般鼓勵患者采取坐位體位，有氣短、喘憋癥狀的患者應當采用半臥位進行。良好的體位擺放保證胸廓處于最佳擴張狀態(tài)，從而有利于通氣，減輕患者不必要的耗氧負擔。呼吸控制為腹式縮唇呼吸，放松肩部輔助吸氣肌群，從鼻緩慢吸氣，呼氣時將口唇略微縮小，使氣體從肺里緩慢呼出[19]，延長呼氣時間為平時的2-3 倍，注意將手放在胸部和上腹部，感受肺部擴張情況。

2.1.3 氣道清潔

對于出院后存在氣促、喘憋、排痰困難的患者，應結(jié)合出院前的評估結(jié)果針對性采用呵氣技巧幫助減少其咳嗽耗能，以及正確處理氣道分泌物。可指導患者首先用體位引流的方式進行排痰，體位保持某一特殊的肺段向主支氣管垂直方向。對于咳嗽困難的患者，可采用主動呼吸循環(huán)技術(shù)(active cycle of breathing techniques,ACBT），通過咳嗽反射有效清除呼吸道分泌物。該技術(shù)是一種用于松動和清除過多支氣管分泌物的胸部物理治療方法，簡單易學[20]。一個完整的ACBT 干預包括 5 次呼吸控制，3～4 次胸廓擴張訓練，5次呼吸控制和2 次用力呼氣或咳嗽[21]。

患者自我誘發(fā)咳嗽訓練：手臂交叉放置于腹部或者手指交叉置于劍突下方。深吸氣后，雙手將腹部向內(nèi)向上推，且在想要咳嗽時身體前傾。該過程結(jié)束后緩慢坐起并休息，防止姿勢性低血壓。

2.2 精神心理

新型冠狀病毒具有長潛伏期、強傳染性的特點，加之大眾出于對疫情的恐懼，雖然患者身體得到康復，心理卻有可能出現(xiàn)創(chuàng)傷后應激障礙(posttraumatic stress disorder, PTSD)或創(chuàng)傷性再體驗等癥狀，以及失眠、焦慮、不安甚至抑郁等不良情緒。負面心理會導致康復者無法正常工作生活, 影響疾病的預后和轉(zhuǎn)歸。此時，醫(yī)生、治療師、家屬等應及時對患者給予心理干預與疏導, 明確患者的實際需求, 同時結(jié)合其教育水平及性格等方面實施針對性疏導, 增強其對抗疾病的信心[22]?？刹捎眯睦斫】导敖箲]自評方式?；颊咦孕胁捎眯睦斫】底栽u問卷及焦慮自評量表進行篩查，治療師通過心理健康問卷篩查出存在心理問題的患者，并實施全方位、個體化的心理疏導。具體應對措施如下：

（1）放松療法。是按一定的練習程序，學習有意識地控制或調(diào)節(jié)自身的心理與生理以達到降低機體喚醒水平、調(diào)整因緊張刺激而紊亂的功能的療法[23]。大量研究證實，多種放松訓練結(jié)合起來（簡稱整合療法）可以有效消除焦慮、恐懼情緒，改善多種軀體不適癥狀，對多種生理心理疾病療效較好，如壓力管理、分娩前的應激反應、考前焦慮、癌癥、高血壓病等，因而也是治療是失眠的癥的常用康復手段[24,25,26]。

（2）行為療法。建立有規(guī)律的生活作息制度，在身體耐受的前提下，適當進行體育鍛煉，培養(yǎng)個體良好的睡眠習慣。合理安排膳食, 飲食清淡, 少食多餐, 控制鹽的攝入, 禁止吸煙與飲酒等。

（3）社會支持。回歸家庭后，家庭護理的質(zhì)量直接會影響到COVID-19 患者的康復進度，在家庭護理中患者家屬的監(jiān)督、參與、關(guān)懷與照顧對其情感情緒的影響格外重要。建議家屬做到：營造安全的環(huán)境，允許患者自由地表達情感，對其不良情緒的表達給予關(guān)懷與鼓勵，一起解決問題；教導患者需嚴格遵守醫(yī)生的醫(yī)囑進行用藥以及用藥的重要性和停藥的危害性；帶患者定期復查，避免重體力勞動和過度勞累。

2.3 BADL 和 IADL 指導

居家生活活動能力訓練遵循簡單(simple)、有效 (satisfy)、安全 (safe) 和節(jié)省 (save) 的“4S”原則[27]，幫助患者提高呼吸效率，減少額外的骨骼肌做功耗能。

基礎(chǔ)性日常生活活動能力（basic activities of daily living，BADL）：出院后的 4 周內(nèi)側(cè)重于提高 BADL 能力。作業(yè)治療師將與患者一起探索改變?nèi)?、作業(yè)或環(huán)境是否能促進參與能力，評估患者訓練轉(zhuǎn)移、修飾、如廁、洗澡等日常活動能力，并針對這些日常生活障礙指導患者物品擺放有序化、采用替代性的作業(yè)活動或活動程序合理化，即按照生活任務(wù)的規(guī)律，確定最合理的流程或程序，并控制活動的速度和節(jié)奏[28,29,30]。必要時使用輔助具，用代償?shù)姆绞竭M行干預。

工具性日常生活活動能力（instrumental activities of daily living，IADL）：主要在出院后4 周以上進行。對于輕癥及重癥出院后患者，出院1 個月以后可關(guān)注社會參與度等較高級別日常活動能力[4]。評定運動工具性日?；顒幽芰?，尋找出任務(wù)參與的障礙點，在家可予準備食物、家務(wù)活動、財務(wù)管理等IADL 訓練。

3 結(jié)語

本文結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)的呼吸康復、COVID-19 最新研究成果以及臨床經(jīng)驗的積累，希望能在維持出院后患者軀體功能的同時改善預后、促進其心理重建、重塑生命活力。新冠肺炎疫情患者的后期居家康復問題關(guān)乎所有患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員的健康和安全。把握防控原則, 準確評估, 科學施治, 最大獲益, 是開展后期康復的關(guān)鍵。隨著疫情發(fā)展及出院患者增多，康復治療將進一步發(fā)揮重要作用。

目前，康復在疫情防控工作中還處于探索階段, 其實施存在諸多限制, 尚待更多進一步的臨床研究證實以獲取證據(jù)，在診療方案中不斷修改完善對新冠肺炎患者的功能評估標準以及早期康復內(nèi)容。因此還需要各領(lǐng)域所有成員的共同努力和密切配合，制定針對性的規(guī)章制度，進一步完成具有臨床循證證據(jù)的指導方案。