王麗

（江蘇省江陰市人民醫(yī)院放療科，江蘇 江陰）

0 引言

經(jīng)外周靜脈置人中心靜脈導(dǎo)管(Deripherallvinserted central catheters.PICC)是一種經(jīng)肘前外周靜脈穿刺置入上腔靜脈處的深靜脈置管技術(shù)。

PICC 因具有操作簡(jiǎn)單、安全、成功率高等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床. 但是PICC 也存在一些并發(fā)癥如感染、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管異位、靜脈栓塞、穿刺點(diǎn)滲液等。超聲引導(dǎo)下改良賽丁格穿刺技術(shù)行上臂(肘上)PICC 置管相較傳統(tǒng)肘下直視下PICC 置管的穿刺點(diǎn)滲液發(fā)生率較高[1]。穿刺點(diǎn)發(fā)生滲液也是一種并發(fā)癥，滲液發(fā)生后需要頻繁更換貼膜，不僅增加了護(hù)士的工作量，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有的患者無法耐受因此帶來的種種不便而提前拔管。本科室于2019 年12月收治1 例上頜竇腺癌術(shù)后同步放化療患者在超聲引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)置人PICC 患者，由本科室經(jīng)驗(yàn)豐富的具有置管資質(zhì)的省腫瘤?？谱o(hù)士嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作。術(shù)后患者發(fā)生穿刺點(diǎn)滲液，給予循證護(hù)理，采取有效措施，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，40 歲.因上頜竇腺癌術(shù)后同步放化療入院，生化化驗(yàn)結(jié)果顯示：患者總蛋白為77.6g/L，白蛋白為46.4g/L?；颊咝柰椒呕煛Ｈ朐汉笥?020-01-03 開始放射治療， 01-07 超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)給予右上肢肘上貴要靜脈置入巴德4FrPICC 導(dǎo)管，置入長(zhǎng)度44cm，外露6cm，臂圍26.5cm，穿刺一次成功。置管后無滲血，穿刺點(diǎn)無紅、腫、硬結(jié)。01-08 予順鉑化療，滴速為166tt/min，置管后第2 天20:00 開始出現(xiàn)少量清水樣滲液，量約3mL，當(dāng)班護(hù)士立即予PICC 換藥，穿刺點(diǎn)予碘伏紗布覆蓋，外貼3M 敷貼。01-09 仍有少量滲液，清水樣，約3mL，繼續(xù)予PICC 換藥，穿刺點(diǎn)予無菌小紗布覆蓋，外貼3M 敷貼，予自粘彈力繃帶加壓包扎24h，繼續(xù)予換藥qd，持續(xù)3d。01-12 患者仍有少量滲液，清水樣，約2mL，局部皮膚發(fā)紅，予PICC換藥每?jī)商? 次，穿刺點(diǎn)予IV3000 敷貼覆蓋，繼續(xù)予持續(xù) 4d。01-17 患者 PICC 穿刺處無滲液， PICC 敷貼覆蓋處有紅色皮疹，患者主訴瘙癢，遵醫(yī)囑PICC 換藥時(shí)予復(fù)方醋酸地塞米松乳膏、予地塞米松磷酸鈉注射液外用，予透明貼外貼，落實(shí)用藥宣教，囑患者勿抓撓，繼續(xù)予PICC 換藥每?jī)商? 次。01-20 患者予PICC 換藥，PICC 穿刺處局部皮膚紅疹消退，清潔干燥?；颊哂?2-18 帶管出院。

2 護(hù)理方法

2.1 排除影響因素

首先該患者穿刺點(diǎn)部位無感染。其次可排除的因素為患者低蛋白血癥、導(dǎo)管破裂和纖維蛋白鞘形成。該患者白蛋白為46.4g/L。根據(jù)患者輸液時(shí)與患者未輸液時(shí)滲液量無任何差異，可判定此患者滲液原因并非導(dǎo)管破裂。用20mL 生理鹽水脈沖式?jīng)_管時(shí)，穿刺點(diǎn)無明顯滲液，可排除纖維蛋白鞘形成[2]。

2.2 確定滲液原因

①病情原因：患者為上頜竇腺癌術(shù)后，同步放化療，機(jī)體免疫力低下，血管彈性差，皮下脂肪少，組織松弛，置管后周圍組織包裹不嚴(yán)，組織液會(huì)自穿刺部位滲出，進(jìn)而引起滲液。②護(hù)理操作因素：由于置管常于皮下0.5cm 到2.5cm 進(jìn)行，導(dǎo)管、血管鞘與穿刺針行走在皮下的距離較長(zhǎng)，損傷到皮下組織，修復(fù)時(shí)有一定的難度，組織間液或淋巴液滲出，極可能引起穿刺點(diǎn)滲液。穿刺點(diǎn)與擴(kuò)皮深度、范圍，置管鞘旋入與麻醉劑皮下注射亦有一定的關(guān)聯(lián)。③患者活動(dòng)狀況：患者比較年輕，喜歡玩手機(jī)，置管側(cè)肢體活動(dòng)過度頻繁屈伸，可導(dǎo)致導(dǎo)管與周圍組織產(chǎn)生間隙,發(fā)生液體滲出。

2.3 護(hù)理措施

（1）滲液觀察護(hù)理：完成置管后對(duì)穿刺點(diǎn)滲血與滲液仔細(xì)觀察，班班交接好。除置管后24h 更換敷料外，若出現(xiàn)滲液及滲血，需將敷料及時(shí)更換，使穿刺部位的皮膚保持干燥清潔，避免感染。另外，在敷料更換時(shí)還應(yīng)對(duì)滲液顏色、量加強(qiáng)觀察，了解是否存在感染跡象，例如穿刺處皮膚是否存在膿性分泌物、紅腫等。（2）處理滲液：置管后第2 天20:00 開始出現(xiàn)少量清水樣滲液，量約3mL，當(dāng)班護(hù)士立即予PICC 換藥，穿刺點(diǎn)予碘伏紗布覆蓋，外貼3M 敷貼；抬高患者手臂。01-09 仍有少量滲液，清水樣，約3mL，繼續(xù)予PICC 換藥，穿刺點(diǎn)予無菌小紗布（2cm×2cm）放置覆蓋于穿刺點(diǎn)，外貼3M 敷貼，予繃帶加壓包扎24h，繼續(xù)予換藥qd，持續(xù)3d。01-12 患者仍有少量滲液，清水樣，約2mL，局部皮膚發(fā)紅，予PICC 換藥每?jī)商? 次，穿刺點(diǎn)予IV3000敷貼覆蓋，繼續(xù)予持續(xù)4d。01-17 患者PICC 穿刺處無滲液， PICC 敷貼覆蓋處有紅色皮疹，患者主訴瘙癢，遵醫(yī)囑PICC 換藥時(shí)予地塞米松磷酸鈉注射液外用，予透明貼外貼，落實(shí)用藥宣教，囑患者勿抓撓，繼續(xù)予PICC換藥每?jī)商?1 次。01-20 患者予 PICC 換藥，PICC 穿刺處局部皮膚紅疹消退，清潔干燥?；颊哂?2-18出院。

（3）預(yù)防穿刺點(diǎn)滲液：a.做好患者心理疏導(dǎo)工作，使其保持放松的心情，使血管痙攣解除。b. 對(duì)患者病情科學(xué)評(píng)估，結(jié)合評(píng)估的結(jié)果制定護(hù)理方案。盡量選取上臂彈性佳、直且粗的肘上貴要靜脈穿刺置管。c.護(hù)理人員不僅需要掌握熟練的穿刺理論，還應(yīng)具備先進(jìn)的操作技術(shù)，注意置管的手法，使一次置管成功率得到提高。d.擴(kuò)皮時(shí)切口切忌過深過大，盡量一次性到位，防止不全面擴(kuò)皮增加置管鞘送入的難度。e.順著導(dǎo)絲方向平行送鞘，一邊旋轉(zhuǎn)一邊用力推進(jìn)，切忌動(dòng)作粗暴，使血管與組織受損。f.注意采用正確的封管措施，日常維護(hù)時(shí)需采取脈沖式?jīng)_管正壓封管[3]。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，當(dāng)下US 聯(lián)合MST 行PICC置管已在輸注刺激性、高滲藥物以及長(zhǎng)期靜脈治療的患者中使用廣泛，能使穿刺成功率提高，還可增強(qiáng)患者帶管舒適度[4]。值得注意的是，上述置管方式的穿刺部位往往在上臂，上臂靜脈與多條淋巴管伴行，橫向及過深破皮均可損傷淋巴管而導(dǎo)致滲液，滲出液體呈黃色或無色。因淋巴管損傷而出現(xiàn)滲液的患者，往往其PICC 導(dǎo)管尖端位置良好，回血通暢，滲液量與輸液無關(guān)。置管后1 周內(nèi)為穿刺點(diǎn)滲液高發(fā)期，一般可通過局部壓迫處理并加強(qiáng)換藥后滲出液逐漸減少。用無菌紗布局部加壓，以彈力繃帶外加壓包扎，期間觀察肢體遠(yuǎn)端皮膚顏色及感覺變化，避免血液循環(huán)障礙導(dǎo)致前臂和手指腫脹。本案例發(fā)現(xiàn)穿刺處滲液與操作方法、病情因素、活動(dòng)狀況等相關(guān)，為避免出現(xiàn)穿刺處滲液，臨床護(hù)理人員不但要強(qiáng)化自身的?？萍夹g(shù)，還應(yīng)掌握熟練的置管操作技術(shù)，使PICC 置管規(guī)范化與專業(yè)化，最終增強(qiáng)護(hù)理人員的安全意識(shí)，減少操作風(fēng)險(xiǎn)；其次，指導(dǎo)患者食高蛋白，高維生素易消化的飲食，增加機(jī)體抗病及組織修復(fù)能力。有研究指出，滲液后得到控制的時(shí)間在15 d[5]，加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，避免產(chǎn)生焦慮的情緒。另外，還應(yīng)實(shí)施規(guī)范合理的維護(hù)措施，一旦發(fā)生穿刺點(diǎn)滲液，切忌盲目拔管，仔細(xì)分析原因，進(jìn)而采取積極的護(hù)理措施，使患者的生命質(zhì)量得到有效保障。