禹云芝

（云南省開遠(yuǎn)市人民醫(yī)院，云南 開遠(yuǎn)）

0 引言

鼓膜修補(bǔ)術(shù)目的在于修復(fù)穿孔鼓膜，減少中耳感染及改善聽力。手術(shù)方式多樣，其中內(nèi)植法是最常用的。耳內(nèi)鏡手術(shù)具有直視、多角度觀察、清晰、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，得到了越來越廣泛的應(yīng)用[1]。本研究旨在探討耳內(nèi)鏡下全翻內(nèi)植法與單純內(nèi)植法鼓膜修補(bǔ)術(shù)的治療效果及對(duì)比評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年10 月至2019 年10 月筆者所在醫(yī)院行耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)的患者共37 例。所有患者術(shù)前均行耳內(nèi)鏡、純音測(cè)聽、顳骨CT 檢查。根據(jù)手術(shù)方式分為兩組：全翻內(nèi)植法組，共20 例，男8 例，女11 例，平均（38.45±12.26）歲，穿孔直徑（5.27±1.70)mm；單純內(nèi)植法組，共 17 例，男 6 例，女 11 例，平均（37.06±14.44）歲，穿孔直徑（4.71±1.47)mm，以500、1000、2000 和 4000 Hz 的均值作為平均純音聽閾。氣骨導(dǎo)差為同期言語頻率氣導(dǎo)閾值減去骨導(dǎo)閾值。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：鼓膜緊張部穿孔，干耳3 個(gè)月以上；鼓室黏膜正常，無鱗狀上皮化生及隱匿膽脂瘤；聽力檢查示聽骨鏈及兩窗功能正常；咽鼓管功能良好：顳骨CT掃描示鼓竇、乳突氣房正常；單耳發(fā)??；初次手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：行聽骨鏈重建者；咽鼓管口水腫、阻塞者；急性上呼吸道感染或有較嚴(yán)重的鼻、鼻竇慢性炎癥者；患較嚴(yán)重的全身性疾病者。

1.2 方法

所有患者均采用全麻，根據(jù)穿孔大小及形狀取術(shù)側(cè)耳屏軟骨制作軟骨一軟骨膜復(fù)合體。單純內(nèi)植法組：去除穿孔邊緣的上皮組織，搔刮穿孔邊緣內(nèi)側(cè)面，清除錘骨柄上的鱗狀上皮，地塞米松沖洗中耳腔，鼓室內(nèi)置入適量明膠海綿，內(nèi)植法植入軟骨一軟骨膜復(fù)合體，外置明膠海綿加以固定，再用金霉素紗條填塞外耳道。全翻內(nèi)植法組：鼓膜穿孔緣制備新鮮移植床，在距離鼓環(huán)約5～10mm（根據(jù)穿孔大?。┳酝舛篮蟊谄つw12點(diǎn)鐘至6 點(diǎn)鐘方向環(huán)形切開，分離外耳道皮膚- 鼓膜瓣，地塞米松沖洗中耳腔，鼓室內(nèi)置入適量明膠海綿，植入軟骨一軟骨膜復(fù)合體，復(fù)位鼓膜，不留縫隙，外置明膠海綿加以固定，再用金霉素紗條填塞外耳道。外耳加壓包扎，術(shù)后常規(guī)給予1 周抗生素，術(shù)后2 周拆除耳道內(nèi)填塞。所有患者術(shù)后隨訪3 個(gè)月，復(fù)查耳內(nèi)鏡并記錄鼓膜情況，同時(shí)行純音聽閾測(cè)定。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛VAS 分（分值為 0～10 分，0 分為無疼痛，10 分為劇烈疼痛），術(shù)后隨訪3 個(gè)月的鼓膜愈合情況及平均氣導(dǎo)聽閥、平均氣骨導(dǎo)差、平均氣導(dǎo)聽閾改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì) 軟件，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛VAS 分對(duì)比，單純內(nèi)植法組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛VAS 分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 鼓膜愈合情況，兩組患者手術(shù)均一次順利完成，隨訪3 個(gè)月全翻內(nèi)植法組95.0% (19/20)，失敗1 例是因?yàn)樾g(shù)后劇烈咳嗽發(fā)生移植物移位。單純內(nèi)植法82.4%(14/17)，失敗3 例是因?yàn)樾g(shù)后急性上呼吸道感染擤鼻后發(fā)生移植物移位。兩組差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 兩組術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月平均氣導(dǎo)聽閥、平均氣骨導(dǎo)差的變化，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后平均氣導(dǎo)聽閥、氣骨導(dǎo)差對(duì)比（單位：dBHL）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛VAS 分對(duì)比

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后疼痛VAS 分全翻內(nèi)植法 20 71.55±9.75 12.10±2.45 4.50±1.91單純內(nèi)植法 17 46.47±10.04 4.35±1.69 2.76±1.03 t 值 7.69 10.10 3.51 P 值 0.00 0.00 0.00

3 討論

鼓膜修補(bǔ)術(shù)通過重建鼓膜解剖學(xué)的完整性，減少中耳感染，最大限度恢復(fù)其正常傳音功能[2]，至今已有百年歷史，諸多術(shù)式均較成熟，但究竟選何種方式才能最大化提升治療效果，仍需深入研究。耳內(nèi)鏡下單純內(nèi)植法與全翻內(nèi)植法相比，雖然操作更簡(jiǎn)單，更微創(chuàng)，但要求穿孔周圍有2mm 以上正常鼓膜，邊緣性穿孔處理創(chuàng)面困難，無法內(nèi)置，且刮除殘邊內(nèi)層上皮時(shí)多系盲法操作，不易檢查重疊是否做夠2mm，若創(chuàng)面造不好，血供差，術(shù)后就可能會(huì)出現(xiàn)裂隙及小穿孔[3]。

臨床上根據(jù)修補(bǔ)移植物和鼓膜纖維層的位置關(guān)系，將鼓膜修補(bǔ)術(shù)式分為外植法、內(nèi)植法、夾層法和內(nèi)外植法。內(nèi)植法簡(jiǎn)單易行，是臨床最常用的[4]。內(nèi)植法適合較小穿孔或穿孔位于鼓膜后方者，內(nèi)植法相對(duì)操作較簡(jiǎn)單，成功率也較高，但容易導(dǎo)致鼓室粘連，出現(xiàn)鼓膜內(nèi)陷等缺點(diǎn)。夾層法適合中等大小的中央性穿孔，比較符合鼓膜正常位置和形態(tài)，容易建立血運(yùn)，固定比較牢靠，還可保持良好的鼓膜形態(tài)和位置，但對(duì)技術(shù)要求高[5]。外植法更多的用在鼓膜大或全穿孔者，但容易出現(xiàn)鼓膜外移、前緣鈍角愈合等缺點(diǎn)，而且邊緣性大穿孔和殘邊少時(shí)鼓膜愈合成功率不高[6-7]。

綜上所述，鼓膜修補(bǔ)術(shù)式各有其優(yōu)缺點(diǎn)，任何一種術(shù)式都不可能滿足所有的鼓膜穿孔修復(fù)手術(shù)，術(shù)者需全面、系統(tǒng)化掌握不同鼓膜修補(bǔ)術(shù)方法，依據(jù)鼓膜穿孔的位置、大小及外耳道的曲直及寬窄情況，在先保障功能及基本形態(tài)的情況下，選用那些操作簡(jiǎn)便且創(chuàng)傷小的方法[8]。