鄭軍成，李曉濤，李海龍，原義強(qiáng)

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154000)

骨盆骨折是一種嚴(yán)重的外傷，占全身骨折的1%～5%，死亡率高達(dá)5%～42%，致殘率則為50%～60%[1-2]。以往所報(bào)道該處損傷常見于高能外傷，而如今隨著社會發(fā)展及人口老齡化趨勢，老年人多伴有骨質(zhì)疏松等代謝性疾病，使得骨質(zhì)脆性增加，低能量損傷亦可引起骨盆骨折的發(fā)生。骨盆損傷后不僅引起患者生活質(zhì)量下降，還可能損傷骨盆盆腔內(nèi)臟器及血管、神經(jīng)等重要組織，甚至危及生命，因此，早期處理極為重要。現(xiàn)常用的處理措施為使用骨盆外固定架固定骨盆，防止因骨盆環(huán)的不穩(wěn)定骨折造成進(jìn)一步的損傷[3]。骨盆外固定架手術(shù)具有操作簡單方便、創(chuàng)傷小、力學(xué)性能穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)該手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率多為術(shù)中釘?shù)乐萌雴栴}所致[4-5]。因此，本研究基于臨床的基礎(chǔ)上，結(jié)合解剖學(xué)方法探討關(guān)于骨盆外固定架螺釘?shù)娜脶敳课患鞍踩嵌?，以給予相關(guān)的理論數(shù)據(jù)支持及發(fā)揮臨床指導(dǎo)意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象本研究中解剖所用尸體由佳木斯大學(xué)解剖實(shí)驗(yàn)室提供，且排除患有骨質(zhì)缺損、骨腫瘤、結(jié)核及存在骨性畸形的標(biāo)本。使用成人防腐標(biāo)本尸體共12具，根據(jù)其性別分類，男性、女性各6具。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 解剖方法 采用前后雙側(cè)入路進(jìn)行解剖，去除腹壁及盆腔臟器，充分暴露完整骨盆，測量雙側(cè)髂前上棘及髂前下棘間距。后模擬手術(shù)操作，于髂前上棘范圍以10mm為單位間距設(shè)置入釘點(diǎn)5處，即距離髂前上棘頂點(diǎn)5mm為第一入釘點(diǎn)，往后為15mm處、25mm處、35mm處及45mm處，將入釘深度固定為5cm，分別測量各入釘點(diǎn)置入螺釘時(shí)由各方向穿出骨質(zhì)的臨界角度。

1.2.2 CT測量及三維重建 應(yīng)用西門子X射線計(jì)算機(jī)體層攝影設(shè)備對骨盆進(jìn)行CT掃描，進(jìn)一步明確釘?shù)乐萌肭闆r，且使用三維重建技術(shù)精準(zhǔn)測量各項(xiàng)數(shù)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，并采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以上結(jié)果均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的統(tǒng)計(jì)對本研究入組尸體解剖后行CT掃描測量樣本的各項(xiàng)距離指標(biāo)(圖1、圖2)，分組后兩髂前上棘間距于性別間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01，見表1)。

表1 一般資料統(tǒng)計(jì)

圖1 骨盆解剖圖

圖2 應(yīng)用CT掃描技術(shù)測量髂前上棘間距

2.2 髂前上棘范圍入釘臨界角度統(tǒng)計(jì)本研究中自髂前上棘頂點(diǎn)向后共有5個(gè)入釘點(diǎn)，分別為5mm、15mm、25mm、35mm及45mm處，于每個(gè)入釘點(diǎn)測得其釘尾向內(nèi)、向外及向頭側(cè)傾斜至穿出骨質(zhì)的臨界角度，同時(shí)使用CT掃描技術(shù)進(jìn)一步確定(圖3、圖4)。

圖3 五處入釘部位解剖圖

注：a 髂前上棘；b 髂前下棘；c 髂窩；1為距離髂前上棘頂點(diǎn)5mm處；2為距髂前上棘頂點(diǎn)15mm；3為距髂前上棘頂點(diǎn)25mm；4為距髂前上棘頂點(diǎn)35mm；5為距髂前上棘頂點(diǎn)45mm

圖4 CT掃描置入螺釘形態(tài)

2.2.1 釘尾向內(nèi)側(cè)傾斜時(shí)的臨界角度 于既定的5個(gè)入釘點(diǎn)垂直于髂嵴入釘后，先將釘尾向骨盆內(nèi)側(cè)傾斜，測得釘頭向骨盆外側(cè)骨質(zhì)穿出的臨界角度結(jié)果，且經(jīng)組間比較可見于性別間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2、表3。

表2 釘尾向內(nèi)側(cè)傾斜時(shí)螺釘與矢狀面的臨界角度

表3 釘尾向內(nèi)側(cè)傾斜時(shí)螺釘與冠狀面的臨界角度

2.2.2 釘尾向外側(cè)傾斜時(shí)的臨界角度 入釘后將螺釘釘尾向骨盆外側(cè)傾斜，測得其釘頭穿出骨盆內(nèi)側(cè)面骨質(zhì)的各項(xiàng)臨界角度，且經(jīng)組間比較后可見其數(shù)據(jù)于性別間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4、表5。

表4 釘尾向外側(cè)傾斜時(shí)螺釘與矢狀面的臨界角度

表5 釘尾向外側(cè)傾斜時(shí)螺釘與冠狀面的臨界角度

2.2.3 釘尾向頭側(cè)傾斜時(shí)的臨界角度 將螺釘釘尾向頭側(cè)方向傾斜，此時(shí)測量螺釘于各點(diǎn)穿出髂前上棘方向骨質(zhì)時(shí)與橫斷面的臨界角度，且將性別作為分組標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)兩組樣本5處入釘點(diǎn)的臨界角度差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 釘尾向頭側(cè)傾斜時(shí)螺釘與橫斷面的臨界角度

2.2.4 5mm處釘頭穿出臨界值 當(dāng)釘點(diǎn)位置于5mm處時(shí)，螺釘極易由髂前上棘與髂前下棘之間位置穿出骨質(zhì)，遂在此臨界角度的基礎(chǔ)上，將螺釘釘頭向骨盆內(nèi)側(cè)及外側(cè)傾斜，分別得出其臨界角度，且數(shù)據(jù)于性別間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，見表7。

表7 5mm處釘頭穿出臨界值

2.2.5 45mm處髂窩處穿出臨界值 螺釘位于45mm處時(shí)其釘頭極易穿出骨質(zhì)至髂窩區(qū)域，此時(shí)其與橫斷面的臨界角度為男性(32.08±0.32)°，女性(36.00±0.28)°。在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步同樣將釘頭向骨盆內(nèi)側(cè)及外側(cè)傾斜測得其臨界角度，數(shù)據(jù)于性別間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，見表8。

表8 45mm處髂窩處穿出臨界值

3 討論

骨盆作為人體重要的承重部位，是一個(gè)通過骶骨的岬、弓狀線、恥骨梳和嵴組成的界限所作的傾斜的平面。它可將頭部、軀干和上肢的重力傳至下肢，同時(shí)還起到了支撐脊柱、保護(hù)內(nèi)臟器官的作用。現(xiàn)已有研究明確指出，男性的骨盆結(jié)構(gòu)、腰骶關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)與女性相比有明顯的差異[6]。因此，本研究將性別作為分組標(biāo)準(zhǔn)對其進(jìn)行各自討論，且發(fā)現(xiàn)，本實(shí)驗(yàn)中男性與女性樣本的各項(xiàng)數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同樣可證明其形態(tài)的不同。

當(dāng)骨盆發(fā)生骨折時(shí)，現(xiàn)常用外固定架手術(shù)，該術(shù)式具有操作簡便、創(chuàng)傷小、生物力學(xué)性能穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，可有利于早期控制骨折所帶來的損傷。20世紀(jì)70年代中期，骨盆外固定架手術(shù)初始應(yīng)用于臨床，使得不穩(wěn)定的骨盆骨折治療獲得了極大的進(jìn)展，但當(dāng)時(shí)并未給出明確的入釘位置、釘長及入釘角度的相關(guān)數(shù)據(jù)?，F(xiàn)骨盆外固定架的置入位置可分為經(jīng)髂嵴和經(jīng)髂前上、下棘螺釘置入兩種。前者相對易于置入而后者因骨質(zhì)緊密使得置入更加牢固，各有優(yōu)勢之處。本研究所選擇的位置為髂嵴部位置入，且選擇距離髂前上棘頂點(diǎn)5～45mm處作為入釘點(diǎn)進(jìn)行進(jìn)一步的探討。同時(shí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表示，在5mm及45mm入釘時(shí)與其與橫斷面臨界角度范圍較小，極易穿出骨質(zhì)，這與當(dāng)前部分學(xué)者的臨床研究所選擇的進(jìn)釘位置多為髂前、后上棘連線前或髂前上棘后外側(cè)3cm處相符[7-8]，與本研究的進(jìn)針位置大致相符。其次，對于螺釘置入的深度問題，Poelstra已明確指出，螺釘打入的深度為4～5cm時(shí)已能達(dá)到良好的固定效果。據(jù)此，考慮本實(shí)驗(yàn)?zāi)康臑樘接懧葆敯踩缘呐R界置入角度，遂選擇5cm作為入釘深度進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究。

由本實(shí)驗(yàn)測得角度數(shù)據(jù)與當(dāng)前現(xiàn)有的投照技術(shù)及臨床療效研究的結(jié)果相符，在臨床文獻(xiàn)研究中一般選擇入釘角度為與人體矢狀面呈25°～40°之間，但在此研究中出現(xiàn)了醫(yī)源性股外側(cè)皮神經(jīng)暫時(shí)性麻痹的病例[5]。也有學(xué)者于臨床中入釘角度是以術(shù)中使用特殊投照技術(shù)為準(zhǔn)，經(jīng)多次調(diào)整找到最適宜角度[8]，但該應(yīng)用一方面需多次調(diào)整，增加術(shù)中時(shí)間，另一方面投照技術(shù)對術(shù)者具有一定的影響。

綜上所述，骨盆外固定架手術(shù)是當(dāng)前治療骨盆骨折最常用的術(shù)式，術(shù)中出現(xiàn)螺釘穿出對神經(jīng)、血管及臟器的損傷是極需重視之處?，F(xiàn)已有文獻(xiàn)明確測得髂前下棘處入釘?shù)南嚓P(guān)角度范圍[9]。因此，本研究方向?yàn)轺那吧霞蠓谨尼仗幹冕數(shù)呐R界角度，為臨床應(yīng)用提供更多相應(yīng)的數(shù)據(jù)支持。