楊 月，陳 妍，石 蕊，姜 微，盧秋陽，楊寶麗

(1.牡丹江醫(yī)學院研究生院;2.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院婦產科，黑龍江 牡丹江 157011)

盆底功能障礙性疾病(Pelvic Floor Dysfunction,PFD)是盆底器官脫垂及功能性尿失禁的總稱，表現為子宮脫垂，壓力性尿失禁，排便障礙，性生活障礙等。隨著我國人口老齡化現象加劇，PFD發(fā)病率也上升，成年女性的發(fā)病率可高達10%，在未來30年內PFD發(fā)病人數可上升到現在的一倍[1]。女性盆底功能障礙性疾病已成為影響人類生活質量的五大慢性病之一，嚴重影響中老年婦女的健康和生活質量。

1 影響盆底肌功能的因素

1.1 妊娠和分娩女性在經歷妊娠及分娩后，盆底肌損傷較為嚴重。隨著宮腔內胎兒的生長，子宮漸大，腹壓增加產生的牽拉作用使盆底肌力下降、結締組織薄弱。經陰道分娩的婦女其盆底肌組織因牽拉而損傷；有數據表明經陰道分娩的女性，其盆底肛提肌的拉伸長度可達分娩前的3倍以上，神經長度可拉伸到原來長度的4/3;且經陰道分娩，陰部神經的傳導時間也更長[2]。研究表明，剖宮產術對盆底肌損傷與順娩相比相對較小，Don W[3]、Brown S[4]均認為順娩對盆底肌的損傷較大，Sarah F[5]認為剖宮產和順產的產婦其盆底肌強度差異具有統計學意義。此外，剖宮產對盆底肌可能起短時間的保護作用，但長期的保護作用尚未明確，因此有些孕婦為保護盆底肌而直接選擇剖宮產術結束分娩的方式是盲目的，因為剖宮產術后感染、腸粘連、子宮出血等風險均會增加[6]。

1.2 產次及陰道器械助產隨著分娩次數增多，盆底肌受到損傷的次數就增多，盆底肌肉、血管等反復受損。Wesnes S L[7]等研究表明產次是盆底肌損傷的主要危險因素之一，女性在經歷一次分娩后，更易發(fā)生尿失禁。Valeton[8]也認為產次是盆底肌損傷的危險因素。毛卉[9]等的研究表明陰道器械助產如產鉗，對盆底肌損傷風險增加 3.4～14.7 倍，Rosier[10]認為側切對產后尿失禁和盆底功能的發(fā)生率沒有影響，因此產鉗助娩是盆底肌損傷的影響因素，但側切對盆底肌的影響尚未明確。

1.3 遺傳因素近年來國內外學者[11]認為盆底結締組織中細胞外基質如彈性纖維的含量和結構改變與盆腔器官脫垂(POP)的發(fā)生具有相關性。Victoria[12]的流行病學研究表明，有POP家族史的患者比無POP家族史的患者POP的發(fā)生率顯著增高(RR=4.15，95%CI為3.13～5.41)，提示遺傳因素與盆底肌功能的相關性。

1.4 年齡Wesnes[13]將年齡以12年為限劃分數個年齡段，發(fā)現每個年齡段比前一個年齡段盆腔器官脫垂患病可能性增加了40%。國內學者[11]研究資料顯示年齡是復發(fā)的危險因素，隨著年齡的增加，術后復發(fā)的可能性相應增加。而Park[14]研究結果則認為年齡<60歲的女性復發(fā)風險更高。年齡因素與盆腔器官脫垂患者術后復發(fā)的關系尚需更多的臨床研究來驗證。

1.5 肥胖Gyhagen M[15]分析了未產婦妊娠期間身體質量指數(BMI)與孕婦妊娠期間尿失禁發(fā)生呈正相關，Liang C C[16]認為妊娠前BMI≥30kg/m2是導致婦女妊娠期壓力性尿失禁的主要影響因素，Alexis[17]報道分娩時BMI≥28kg/m2和孕期超重是尿失禁發(fā)生的高危因素。

1.6 糖尿病、高血壓糖尿病、高血壓患者的盆底肌功能相對較差，患者易發(fā)生滲透性利尿，致機體營養(yǎng)流失，盆底肌力收縮性下降，神經、肌肉缺血缺氧損傷，Chuang et[18]調查表明，產后2年的女性，患有妊娠期糖尿病的孕婦相對于正常孕婦發(fā)生尿失禁風險大大增加，因此，妊娠期糖尿病是尿失禁的危險因素。

2 盆底功能障礙性疾病的類型

2.1 尿失禁Dolan[19]研究發(fā)現女性中約20%～50%有尿失禁癥狀，其中10%左右癥狀較為明顯。尿失禁可分為：(1)壓力性尿失禁，是指每當婦女發(fā)生大笑或者劇烈咳嗽時，尿道外口便有尿液流出。(2)急迫性尿失禁：常表現為排尿頻率增加，尿急迫感，或在睡眠中出現不自主排尿，不受意志控制。(3)混合性尿失禁：指上述兩種尿失禁類型同時出現。(4)功能性尿失禁：常發(fā)生于女性聽到流水聲后突發(fā)尿意，如不能及時如廁，便會發(fā)生尿失禁的現象,常于精神緊張等情況下發(fā)生。(5)充溢性尿失禁：是指膀胱在極充盈狀態(tài)下部分尿液流出的現象，可導致腎損和尿路梗阻。(6)反射性尿失禁：當脊髓發(fā)生損傷，影響了脊髓反射中的內臟反射，此時上運動神經元被完全損傷，患者在排尿時沒有感覺，癥狀呈間歇發(fā)作。(7)產后尿失禁：專指女性因妊娠分娩而引起的尿失禁，朱蘭[20]等研究發(fā)現，30%～70%孕產婦會發(fā)生產后漏尿，由于未受到患者足夠重視，就診率較低。

2.2 膀胱過度活動癥(OAB )OAB表現為有突發(fā)強烈尿感，但不易被主觀意志所控制，常有與尿急相伴的尿失禁現象。從尿動力學來講，此類女性逼尿肌比正常女性活躍。鮑穎潔[21]等研究發(fā)現，OAB 患病率在男性為7%～27%，在女性中為9%～43%，65歲以上女性患病率明顯上升。隨著我國社會人口老齡化加速，在社會及家庭壓力的雙重壓力下，OAB的發(fā)病率呈上升趨勢。

2.3 盆腔器官脫垂(POP)過早參加體力勞動使分娩后婦女盆底肌肉組織受損。多數患者于盆底器官脫出于陰道口外方來就診，部分患者可伴有腹痛及小腹墜脹感，平臥時腹痛等癥狀會減輕。由于陰道組織、宮頸甚至宮體的暴露，患者也可伴發(fā)尿路感染。

2.4 慢性盆腔疼痛(CPP)CPP患者的癥狀可表現為長時間或慢性痛，通常伴有認知、行為、性和情緒的變化，以外陰痛最為常見，局部壓力增加，例如試圖性交或使用棉塞時疼痛加重。鐘春燕[22]等研究發(fā)現，患者外陰疼痛的終生患病率大約為5%～19%，以年輕女性最常見。由于疼痛及心理活動均會興奮中樞系統，慢性盆腔疼痛患者中伴有心理異常者可達60%，長期有心理疾病的女性，也會伴有慢性盆腔疼痛。

2.5 女性性功能障礙(FSD)FSD是指發(fā)生在女性性反應周期(性欲障礙、性喚起障礙)的一個或多個環(huán)節(jié)中的病癥，或出現與性交有關的疼痛。FSD發(fā)病原因很多，目前傾向于多種因素共同作用，客觀因素包括社會因素；主觀因素包括心理及內分泌因素；局部因素包括神經血管及肌肉因素。

2.6 排便功能障礙排便功能障礙包括功能性便秘與糞失禁，可表現為排便次數減少及便不盡感，妊娠期便秘發(fā)生率非常普遍，Kocaoz[23]研究發(fā)現，與沒有便秘的妊娠女性相比，妊娠期間便秘和尿失禁相關(OR=4.168; 95%CI：1.746～9.949)，朱蘭[20]的調查也表明便秘是發(fā)生尿失禁的風險因素之一，與妊娠前相比較，孕期、分娩后6周及6月便秘對尿失禁的發(fā)生率均有一定的影響，其危險系數分別為1.218、1.870、1.500。

3 盆底功能障礙性疾病的治療

盆底功能障礙性疾病的治療方法分為手術治療與非手術治療。手術治療指經陰道或腹部重建盆底，使骨盆結構及功能恢復，術后患者的癥狀可以得到明顯的緩解。范曉東[24]研究發(fā)現，約40%的患者在手術完成后的三個月出現了排尿困難等新的癥狀。輕、中度患者提倡使用非手術治療方法，如盆底康復療法，方法簡單，療效顯著，應用廣泛，被患者逐漸認可。

3.1 盆底肌肉訓練(PFMT)最常用的是Kegel訓練，經典 Kegel訓練是指患者控制自身盆底肌肉，使之按不同模板進行自主收縮，通過對盆底肌肉有規(guī)律地收縮與放松，加強盆底肌新陳代謝能力，提高肌力。Zahariou[25]認為Kegel訓練可以增強盆底肌功能。部分學者[26]研究發(fā)現孕期進行Kegel訓練的產婦陰道分娩率更高，陰道分娩條件更好。在Stafne S N[27]的研究中，實驗組的孕婦從孕12周開始Kegel訓練，對照組則沒有，在分娩后的盆底肌檢測中，兩組間差異具有統計學意義，Herderschee R[28]研究了1583名產后壓力性尿失禁患者，結果顯示經盆底肌肉訓練的患者治療后效果顯著，Falkert[29]也做了類似研究，結果與Herderschee R[28]的相同。

3.2 盆底肌肉生物反饋訓練(PFMB )盆底肌肉生物反饋訓練是采用模擬生物信號，主要包括聲音或視覺信號，來反饋盆底肌肉的狀態(tài)，指導其康復鍛煉，改善尿失禁、治療盆腔器官脫垂。常用儀器有生物反饋刺激儀、陰道壓力計、陰道啞鈴等。韓煒[30]研究發(fā)現，生物反饋治療的有效率可達 70%～80%，方法簡單易行，適用性高，患者較易接受，因此廣受好評。

3.3 盆底電刺激盆底電刺激是利用電流刺激盆底部神經及肌肉的方法，使盆底肌在電流的作用下得到激活，從而恢復盆底肌的彈性及收縮能力，通過放置在陰道內的電極，可以評估盆底肌功能，制定相應的方案，再通過不同強度的電流刺激而達到治療效果。從而達到治療PFD的目的。目前臨床上多采用生物反饋聯合盆底電刺激法或聯合盆底肌訓練治療各種PFD。韓艷艷[31]等研究發(fā)現，生物反饋聯合電刺激治療能提高患者的性生活質量，在改善女性性功能方面有效率可達80%。初產婦在產后的10個月內進行盆底電刺激治療，遠期可以顯著降低POP的發(fā)生率。

3.4 體外磁神經強化體外磁神經強化是指使用磁刺激治療儀，無需使用電極，通過不停變化的電磁脈沖使盆底神經產生神經沖動，帶動盆底肌收縮，增強盆底肌肉力量，改善盆底肌功能。研究表明[20]，相對于電刺激，盆底肌對磁刺激的敏感性更強，且治療過程中患者的疼痛感相對更小,但磁刺激對盆底康復的有效性和療效持續(xù)性等還需要大樣本的研究來證實。

3.5 中醫(yī)康復療法中醫(yī)文化源遠流長，博大精深，中醫(yī)盆底康復療法有很多，中藥的內服外用，針灸等，都取得了很好的療效。國內研究表明[32]，聯合盆底肌肉鍛煉及中藥療法，不僅可以提高人體免疫力，強化肌力，還可以提高盆底肌收縮力， 一舉三得。中西醫(yī)治療產后盆底盆底功能障礙性疾病各有一定療效，聯合應用效果更佳。

4 小結

綜上所述，盆底功能障礙性疾病對各年齡段及不同生活環(huán)境及生育情況的婦女都有著影響，表現類型也各不相同，盆底功能障礙長時間存在不僅影響著當代女性的身體健康，對其心理健康也會造成很大的危害，甚至會發(fā)生嚴重的心理疾病，因此我們要重視盆底組織的現況及護理，提高對PFD的認知，避免其的發(fā)生。現如今，盆底康復的治療方法已得到大眾高度關注，其方法簡單，樣式多樣，療效顯著，大眾接受度與滿意度逐漸提高但同時，盆底康復治療方法問世時間尚短，循證醫(yī)學證據尚不充分，不同患者應根據自身情況制定不同康復方案，相信隨著實踐的積累，盆底康復治療方法的優(yōu)點會更加顯現出來。