陳 妍，楊寶麗

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157011)

在發(fā)展中國家，由于諸多因素的影響，降低宮頸癌的發(fā)病率及死亡率面臨著極大的挑戰(zhàn)，嚴(yán)重威脅女性健康[1]。而人乳頭瘤病毒感染是宮頸病變的主要致病因素[2-3]，女性下生殖道是人體的重要微生態(tài)區(qū)，陰道微環(huán)境隨著個(gè)體的發(fā)育及體內(nèi)激素水平的變化而變化，當(dāng)陰道微環(huán)境失去平衡時(shí)，就會(huì)引起各種陰道炎病，也可引起其他病原體導(dǎo)致的炎癥，如人乳頭瘤病毒感染，那么陰道微生態(tài)的變化與人乳頭瘤病毒感染有何關(guān)系，有研究表明，他們有一定的相關(guān)性。

1 正常陰道微生態(tài)作用

我們的機(jī)體內(nèi)含有很多微生物，其廣泛分布于各個(gè)系統(tǒng)，如口腔、胃腸道等[4]。陰道微環(huán)境是一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的微生態(tài)系統(tǒng)，由4個(gè)部分構(gòu)成：陰道內(nèi)正常的定植菌群、宿主免疫能力、體內(nèi)外環(huán)境與宮頸陰道解剖結(jié)構(gòu)[5]。在維系陰道自凈功能和宿主身體健康中，陰道微環(huán)境的平衡發(fā)揮著重要的作用；正常陰道內(nèi)存在多種微生物，包括細(xì)菌、真菌等，陰道內(nèi)的菌群譜并不是固定的，由于陰道與這些微生物彼此間形成動(dòng)態(tài)平衡，所以并不致病，且陰道內(nèi)的優(yōu)勢菌是乳酸桿菌，生理情況下，在雌激素及陰道桿菌的共同作用下，保持陰道的酸性環(huán)境(pH≤4.5，多在3.8～4.4)，抑制其它病原菌的生長，陰道微環(huán)境的改變常引起下生殖道疾病的發(fā)生[5]。在維持陰道生態(tài)平衡眾因素中，乳酸桿菌發(fā)揮重要作用，有研究指出陰道內(nèi)乳酸桿菌數(shù)量的減少有可能增加高危型HPV的感染，促使惡性腫瘤的發(fā)生[6]。

2 陰道微生態(tài)的評價(jià)方法

陰道微生態(tài)評價(jià)主要是采用臨床癥狀與鹽水濕片鏡下形態(tài)學(xué)觀察相結(jié)合，如細(xì)菌性陰道病，需要根據(jù)Nugent革蘭染色評分及Amsel評分確診，這個(gè)評價(jià)方法是較為公認(rèn)的[7]。外陰陰道假絲酵母菌病確診標(biāo)準(zhǔn)則是臨床癥狀結(jié)合鏡檢出念珠菌，鏡檢出滴蟲結(jié)合臨床表現(xiàn)是滴蟲性陰道炎的確診標(biāo)準(zhǔn)[8]。

3 陰道微生態(tài)系統(tǒng)與HPV感染

女性的下生殖道是開放的腔道，女性陰道環(huán)境正常是酸性的，宮頸黏液是堿性，陰道微生態(tài)的研究內(nèi)容有很多，它的核心是陰道內(nèi)的正常菌群，它是生物屏障，其主要功能是抵擋侵襲外來菌，陰道菌群可維持陰道的酸性環(huán)境，也可調(diào)節(jié)細(xì)胞周期，誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡，防止癌前病變的發(fā)生[9]。當(dāng)陰道內(nèi)優(yōu)勢菌與其他菌間失去動(dòng)態(tài)平衡的時(shí)候，生物屏障阻擋外來病菌入侵的功能會(huì)減低甚至消失，可能引起相應(yīng)陰道疾病的發(fā)生[10-11]，常見的陰道炎包括細(xì)菌性陰道病(BV)、滴蟲性陰道炎(TV)、外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)。HPV是一種DNA病毒，約含8000個(gè)堿基對[12]，呈球形，是女性陰道內(nèi)常見的病原體，通常感染是一過性的，常表現(xiàn)為無癥狀或者有癥狀，在陰道局部的免疫反應(yīng)下70%～90%的HPV病毒可被清除，不會(huì)引起任何病變，但當(dāng)陰道微生態(tài)失衡時(shí)，HPV會(huì)長期存在陰道內(nèi)，HPV的持續(xù)性存在會(huì)導(dǎo)致皮膚黏膜鱗狀上皮增生，進(jìn)一步引起宮頸病變和癌變[13-14]。

3.1 BV與HPV感染在育齡婦女中細(xì)菌性陰道病的發(fā)病率為24%～25%，多發(fā)生在性活躍期。分泌物的特點(diǎn)是稀薄均勻伴有魚腥臭味[15]。陰道pH值升高會(huì)使機(jī)體防御能力下降，下生殖道系統(tǒng)易受到病原微生物的入侵。當(dāng)陰道內(nèi)乳酸桿菌與陰道加德納菌及厭氧菌失去平衡時(shí)，會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌性陰道病的發(fā)生[16]。在BV的微生態(tài)改變特征中，以陰道加德納菌增多最為顯著。國外有研究認(rèn)為，在宮頸癌前病變和宮頸癌發(fā)生發(fā)展的過程中BV可能是一個(gè)獨(dú)立因素，也可能與HPV感染有協(xié)同作用[17]。張瑩等[18]研究顯示，健康婦女的高危型人乳頭瘤病毒感染檢出率明顯低于細(xì)菌性陰道病患者，且患者感染的程度不同，檢出率也存在明顯的差異。BV增加HPV感染風(fēng)險(xiǎn)可能與陰道內(nèi)乳酸桿菌減少、分泌型白細(xì)胞蛋白酶抑制因子下降、黏蛋白降解酶增加及宮頸組織免疫失衡這幾個(gè)方面有關(guān)[19]。

3.2 TV與HPV感染滴蟲陰道炎的特征多是以泡沫狀黃色稀薄液體為主，主要的臨床癥狀是陰道分泌物增加伴外陰瘙癢，偶有灼熱、疼痛及性交痛等，陰道毛滴蟲是主要的致病菌，pH為5.2～6.6適合其生存，滴蟲不僅存在于女性陰道內(nèi)，還存在于尿道中，引起相應(yīng)的炎癥，若尿道有感染，可有尿頻、尿痛，有時(shí)也可有血尿。在男性中通常存在于尿道、前列腺等組織，常以無癥狀帶菌狀態(tài)寄居[20]，對于滴蟲是否會(huì)增加HR-HPV的感染和宮頸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為滴蟲感染可能會(huì)提高宮頸癌的發(fā)病危險(xiǎn)，可能是宮頸癌發(fā)病的高危風(fēng)險(xiǎn)之一[21]。腫瘤的發(fā)生與TV有關(guān)，但是否會(huì)增加HPV的感染還不明確，一項(xiàng)研究[22]得出：TV患者感染高危型人乳頭瘤病毒的風(fēng)險(xiǎn)增加。但Meng等[23]研究結(jié)論則是TV與HPV感染是無關(guān)的。我國的一項(xiàng)研究[24]結(jié)果也認(rèn)為TV與HPV感染是無明確相關(guān)性的。在一項(xiàng)回顧性研究中指出有陰道毛滴蟲感染的女性，人乳頭瘤病毒感染的周期會(huì)延長[25]。所以，對于滴蟲感染是否會(huì)增加HPV感染還需要進(jìn)一步大樣本研究。

3.3 VVC與HPV感染外陰陰道假絲酵母菌病又稱外陰陰道念珠菌病或霉菌性陰道炎。主要的致病菌為假絲酵母菌，它是雙向菌，有酵母相及菌絲相，酸性環(huán)境適宜其生長，為條件致病菌，常見的發(fā)病誘因有：妊娠、糖尿病、大量應(yīng)用免疫抑制劑、廣譜抗生素及接受大量雌激素治療，分泌物通常是呈凝乳狀或豆渣樣，患者常有外陰灼痛感、外陰瘙癢，甚至?xí)行越煌吹劝Y狀，VVC是否與高危型人乳頭瘤病毒感染具有相關(guān)性，目前結(jié)論不統(tǒng)一，楊瑾等[26]回顧性分析研究中認(rèn)為VVC使HPV易感性增加，而陳平蓮等研究認(rèn)為念珠菌性陰道炎與HPV感染可能無顯著相關(guān)性[27]，但Silva等[28]的研究認(rèn)為VVC患者的陰道pH會(huì)降低(pH<4.5)，低pH值使人乳頭瘤病毒侵染難以進(jìn)化，對宮頸上皮內(nèi)病變有保護(hù)性作用。VVC與子宮頸HR-HPV感染之間是否具有相關(guān)性，需進(jìn)一步檢驗(yàn)。

4 小結(jié)

在疾病發(fā)展過程中，菌群微生態(tài)的平衡起到很重要的作用，甚至可以影響其預(yù)后轉(zhuǎn)歸。對于女性有生殖疾病的患者，明晰其陰道微生態(tài)情況極其重要，宮頸病變的轉(zhuǎn)變是由多因素參與、逐漸發(fā)展的過程，除了與HR-HPV感染有關(guān)外，與陰道微生態(tài)也密切相關(guān)。陰道微生態(tài)環(huán)境的改變在宮頸癌的發(fā)生過程中起重要作用[29]，所以我們要積極治療感染性疾病，恢復(fù)正常的陰道微生態(tài)環(huán)境，降低宮頸病變的發(fā)生率，同時(shí)做好宣教工作，提高女性的個(gè)人衛(wèi)生意識(shí)，合理使用宮頸癌疫苗，提高人們的生活質(zhì)量[30]。