王喜益，葉志弘，湯磊雯，張琪

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理系，浙江 杭州 310063；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 護(hù)理部，浙江 杭州 310020)

護(hù)理中域理論重點(diǎn)闡述一些具體的現(xiàn)象或概念以及所反映的相關(guān)護(hù)理實(shí)踐，是解決某一行為或事件的理論指導(dǎo)[1]，是概念-理論-實(shí)證框架中的重要一環(huán)，對(duì)護(hù)理知識(shí)體系發(fā)展的意義深遠(yuǎn)。中域理論的產(chǎn)生是運(yùn)用合適的發(fā)展策略和方法，分析和綜合已有研究資料的過程[1-3]。概念模式可為中域理論構(gòu)建提供研究設(shè)計(jì)和實(shí)證方法以及確定護(hù)理實(shí)踐的觀察變量和測量指標(biāo)。然而現(xiàn)有研究側(cè)重理論構(gòu)建，對(duì)理論評(píng)價(jià)關(guān)注不足，應(yīng)用研究證據(jù)較少[2-4]。經(jīng)調(diào)查，形成于1970年的羅伊適應(yīng)模式(Roy adaptation model,RAM)使用頻率較高且有豐富的實(shí)證資料，被廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐[2，5]，可見該概念模式能較好地描述、解釋和預(yù)測護(hù)理現(xiàn)象，幫助護(hù)士解決護(hù)理問題。鑒于RAM核心概念抽象程度較高，無法直接觀察，需發(fā)展相應(yīng)的中域理論和實(shí)證研究進(jìn)行驗(yàn)證。本研究將探析基于RAM的護(hù)理中域理論，匯總其適用的相關(guān)領(lǐng)域，梳理理論發(fā)展和指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐的過程，為后續(xù)在中國文化環(huán)境下產(chǎn)生、檢驗(yàn)并應(yīng)用中域理論以豐富RAM的研究內(nèi)容提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 以O(shè)VID、PubMed、CINAHL、EMBASE數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)來源，檢索年限設(shè)定為1970年1月(理論家正式提出適應(yīng)的概念)至2019年8月。以“中域理論(middle-range theory)”和“羅伊適應(yīng)模式(Roy Adaptation Model)”為關(guān)鍵詞進(jìn)行主題、題目和摘要檢索，檢索式為“mid* adj range” AND “Roy adaptation model/or Roy model/or adaptation model in nursing”。對(duì)檢出的綜述類文章的引用文章行審閱和二次檢索，并對(duì)檢出文獻(xiàn)的被引情況再檢索和核查。

1.2 文獻(xiàn)篩選 閱讀檢出文獻(xiàn)的題目、摘要、關(guān)鍵詞和全文，納入構(gòu)建、描述、分析、評(píng)判和檢驗(yàn)護(hù)理中域理論的期刊文獻(xiàn)和學(xué)位論文。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)清楚指明以RAM作為理論基礎(chǔ)；(2)明確該理論為中域理論；(3)描述具體構(gòu)建過程；(4)闡明所測量的變量驗(yàn)證的是哪個(gè)概念；(5)陳述理論與實(shí)踐的關(guān)聯(lián)。排除標(biāo)準(zhǔn)：會(huì)議、新聞、述評(píng)、重復(fù)文獻(xiàn)和無法獲取全文的文獻(xiàn)；研究設(shè)計(jì)、內(nèi)容與RAM無關(guān)的文獻(xiàn)。

1.3 護(hù)理中域理論評(píng)價(jià)方法 以Smith等[6]的中域理論評(píng)價(jià)框架，從3個(gè)方面進(jìn)行理論評(píng)判:(1)理論的本質(zhì)基礎(chǔ)及核心內(nèi)容：聚焦于護(hù)理問題，理論假設(shè)明確且能解釋目標(biāo)問題，能在中域水平上對(duì)護(hù)理現(xiàn)象展開實(shí)質(zhì)性的描述、說明和解釋，且要基于已有的研究結(jié)果和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；(2)結(jié)構(gòu)完整性和科學(xué)性：對(duì)理論的核心概念有明確的定義，沒有其他更多概念來解釋相應(yīng)的護(hù)理現(xiàn)象，可用圖示表現(xiàn)概念及概念之間的邏輯關(guān)系，且有可行的驗(yàn)證方法；(3)功能充分性和實(shí)踐意義：可用于一定的實(shí)踐環(huán)境和目標(biāo)人群，有確定的概念測量指標(biāo)，存在與該理論相關(guān)的研究實(shí)例，后續(xù)還可以指導(dǎo)護(hù)理研究。基于上述標(biāo)準(zhǔn)，本研究評(píng)價(jià)檢索得到的中域理論是否基于實(shí)證研究、實(shí)踐結(jié)論、現(xiàn)有文獻(xiàn)，理論圖示是否明確，是否有理論驗(yàn)證和應(yīng)用過程以及其結(jié)果是否被其他研究者廣泛接受。

1.4 數(shù)據(jù)提取、分析及整合 對(duì)17個(gè)中域理論進(jìn)行內(nèi)容提取、分析和概述，包括作者、發(fā)表年限、國家、理論名稱、理論發(fā)展方法、理論驗(yàn)證、實(shí)踐指導(dǎo)和理論應(yīng)用，并按照時(shí)間編號(hào)。采用Liehr和Smith提出的中域理論發(fā)展策略[1]：歸納法(基于實(shí)踐)、歸納法(文獻(xiàn)研究)、構(gòu)建概念(經(jīng)研究和實(shí)踐驗(yàn)證)、演繹法(更高抽象水平的理論)和演繹法(借鑒于其他學(xué)科知識(shí))[1,3]，考察理論的發(fā)展方法和資料來源。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選過程及結(jié)果 初步檢索得97篇文獻(xiàn)，其中OVID 18篇、CINAHL 22篇、PubMed 36篇、EMBASE 19篇、手動(dòng)檢索得2篇文獻(xiàn)。經(jīng)查重后，對(duì)43篇文獻(xiàn)和5篇學(xué)位論文進(jìn)行篩選。最終納入17個(gè)基于RAM發(fā)展的中域理論，時(shí)間為1986-2017年，且全部文獻(xiàn)來源于北美地區(qū)(美國15個(gè))，主要期刊為《Nursing Science Quarterly》(n=11)。

2.2 基于RAM的護(hù)理中域理論及其評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 中域理論的發(fā)展過程 文獻(xiàn)資料和實(shí)證基礎(chǔ)是解決具體研究問題的資料來源，歸納法和演繹法是構(gòu)建護(hù)理中域理論的主要方法，護(hù)理實(shí)踐是驗(yàn)證和修正理論的重要辦法，如圖1所示。其中，慢性病適應(yīng)理論和促進(jìn)意義建構(gòu)理論分別借鑒了環(huán)境心理學(xué)和組織行為學(xué)的理論，心理適應(yīng)理論則涉及了心理學(xué)和社會(huì)學(xué)，糖尿病適應(yīng)理論對(duì)慢性病適應(yīng)理論進(jìn)行了拓展，聚焦在特定的疾病?？刹捎昧啃?質(zhì)性研究來驗(yàn)證新理論的科學(xué)性。在橫斷面調(diào)查和干預(yù)研究中使用量表來測量新理論的核心概念，借助數(shù)據(jù)分析探究概念間的可能關(guān)系來檢驗(yàn)理論假設(shè)和內(nèi)在邏輯；也可用新理論解釋質(zhì)性訪談和個(gè)案研究中獲得的研究對(duì)象的行為資料，進(jìn)而得到相互支持的研究證據(jù)。有的理論則由現(xiàn)有研究結(jié)果予以佐證，有的理論暫時(shí)缺少驗(yàn)證過程。

圖1 基于RAM的護(hù)理中域理論發(fā)展過程

2.2.2 中域理論的研究內(nèi)容 17個(gè)基于RAM的中域理論的研究內(nèi)容都是當(dāng)前專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)亟待解決的護(hù)理問題，以解釋某一護(hù)理現(xiàn)象或RAM中的核心概念，如表1所示。研究范圍為個(gè)體和群體，研究對(duì)象為患者及照護(hù)者，研究領(lǐng)域包括生命發(fā)展事件和生活應(yīng)激事件，涉及心理適應(yīng)、靈性健康、積極老齡化和慢性病護(hù)理、親密關(guān)系虐待導(dǎo)致的創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征、疼痛控制、重癥監(jiān)護(hù)患者的以家庭為中心的護(hù)理等。作者均對(duì)新理論的核心概念進(jìn)行描述和說明，闡明如何實(shí)現(xiàn)RAM概念框架的內(nèi)容具體化。8個(gè)新理論[7,12,17,19,24,27,29,32]是對(duì)RAM的整體框架進(jìn)行一一細(xì)化，其他理論是對(duì)部分概念進(jìn)行細(xì)化。3個(gè)新理論[14,28,34]未給出明確的理論圖示。

表1 基于RAM的護(hù)理中域理論的形成與應(yīng)用

注：a為歸納法；b為演繹法

2.2.3 中域理論的應(yīng)用情況 理論構(gòu)建者圍繞理論核心概念表達(dá)的內(nèi)容和應(yīng)對(duì)策略提出了實(shí)踐指導(dǎo)意見。除了生活事件適應(yīng)理論以群體為對(duì)象，其他理論用于個(gè)體適應(yīng)，暫無群體適應(yīng)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和研究成果。其中，10個(gè)新理論[7,10,12,15,17,19,21,25,29,32]已有應(yīng)用證據(jù)，用于相應(yīng)的實(shí)踐環(huán)境和人群，并發(fā)展了有效的干預(yù)項(xiàng)目。7個(gè)新理論[7,10,12,15,21,25,29]有完整的內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和功能，理論觀點(diǎn)與驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果一致性較好，可被認(rèn)為是較為成熟且與護(hù)理實(shí)踐契合度較高，可用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐中護(hù)理干預(yù)措施的制定和實(shí)施。

3 討論

3.1 概念模式可作為構(gòu)建中域理論的基礎(chǔ) 基于RAM的中域理論皆植根于北美地區(qū)的文化環(huán)境，將個(gè)體或群體作為適應(yīng)系統(tǒng)進(jìn)行研究，關(guān)注的是較為寬泛的護(hù)理領(lǐng)域或是RAM某概念。RAM提供了促進(jìn)適應(yīng)來提升生命質(zhì)量的方法論，且有較好的理論延伸能力，這與其他研究[36]對(duì)基于RAM的研究認(rèn)識(shí)一致。以概念模式為基礎(chǔ)的中域理論主要是解釋如何通過實(shí)證研究來觀察原有概念，具體表現(xiàn)為界定抽象概念的操作性定義，解讀、延伸和細(xì)化主要刺激，辨別相關(guān)刺激和其他刺激對(duì)主要刺激和應(yīng)對(duì)機(jī)制的調(diào)節(jié)作用，確定應(yīng)對(duì)策略和適應(yīng)方式以及測量適應(yīng)結(jié)果。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，中域理論的理論圖示常與RAM的概念框架存在一一對(duì)應(yīng)關(guān)系，這符合基于概念框架向下構(gòu)建中域理論，需要注意保持兩者邏輯一致的原則[3,37]。Risjord[37]也主張用圖示表達(dá)中域理論的知識(shí)體系，其好處在于將理解的重點(diǎn)從理論的結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換到內(nèi)容，弱化機(jī)制而強(qiáng)化因果關(guān)系，方便明確首要研究問題和形成理論假設(shè)，進(jìn)而指導(dǎo)實(shí)證研究來驗(yàn)證核心概念和邏輯關(guān)系。以慢性病適應(yīng)理論為例，在RAM框架下，Pollock[7]用慢性病、人口學(xué)特征、健康促進(jìn)行為等定義“刺激”，用患者的疾病感知表現(xiàn)個(gè)體的認(rèn)知和調(diào)節(jié)，將適應(yīng)方式分為生理功能、心理狀態(tài)、角色功能和社會(huì)支持，并借助一般資料問卷、健康相關(guān)毅力量表、疾病感知量表、癥狀量表等進(jìn)行測量，以探索各個(gè)概念的關(guān)系。由此可見，RAM可為研究者解釋護(hù)理現(xiàn)象提供清晰的研究思路，促使研究問題的產(chǎn)生和具體化，指導(dǎo)形成較低抽象程度的理論圖示。

3.2 中域理論的發(fā)展過程較為統(tǒng)一 根據(jù)Meleis[38]提出的理論發(fā)展策略，本研究的中域理論采用了理論-研究-理論策略，表現(xiàn)了護(hù)理理論與護(hù)理研究之間互相促進(jìn)的關(guān)系。Roy[32]也提出了中域理論構(gòu)建方法，檢索有關(guān)RAM的同質(zhì)性較高的質(zhì)性/量性研究結(jié)果，進(jìn)而根據(jù)RAM核心概念進(jìn)行分類，對(duì)其研究結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，形成描述概念及其關(guān)系的理論圖示并提出護(hù)理命題，查找支持新理論的研究證據(jù)?？梢?，中域理論是在方法論上對(duì)已有研究成果進(jìn)行升華，在具體操作層面，歸納法和演繹法是常用的理論構(gòu)建方法。與理論核心概念相關(guān)的文獻(xiàn)是重要的研究資料，因此系統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述十分必要，用以調(diào)查目標(biāo)領(lǐng)域內(nèi)研究者對(duì)相關(guān)概念的一致觀點(diǎn)和較為統(tǒng)一的測量變量。使用演繹法的前提是，選定的更高抽象水平的理論或借鑒的其他學(xué)科的理論，能對(duì)現(xiàn)有的護(hù)理現(xiàn)象具有描述和解釋作用且有助于剖析現(xiàn)實(shí)護(hù)理問題[3]?？偟膩碚f，新理論的形成是將研究產(chǎn)生的科學(xué)知識(shí)按照“理論”的陳述方式進(jìn)行再整理和進(jìn)一步驗(yàn)證的過程。

3.3 中域理論能直接指導(dǎo)實(shí)踐活動(dòng) 本研究分析的部分新理論有明確的核心概念、理論圖示和可驗(yàn)證的理論假設(shè)，能集中描述特定概念以及概念間相對(duì)具體和特定的關(guān)系，符合護(hù)理學(xué)科對(duì)“理論”的術(shù)語界定[1,3,6]，其對(duì)應(yīng)的應(yīng)用證據(jù)表明了該理論可直接用于臨床實(shí)踐，體現(xiàn)了循證的思想。有研究[3]指出，中域理論的應(yīng)用研究大多由理論構(gòu)建者完成，本研究也發(fā)現(xiàn)存在此情況。為提高中域理論對(duì)護(hù)理研究和護(hù)理干預(yù)的指導(dǎo)意義，建議在科學(xué)論證理論的同時(shí)，可進(jìn)一步明確如何實(shí)現(xiàn)理論概念的測量，方便其他使用者對(duì)理論內(nèi)容的把握和應(yīng)用。如Roy基于應(yīng)對(duì)適應(yīng)過程理論，開發(fā)了應(yīng)對(duì)適應(yīng)過程量表來測量個(gè)體面對(duì)壓力時(shí)在不同適應(yīng)方式下使用應(yīng)對(duì)策略的能力。該量表被翻譯成多種語言，得到了廣泛的使用。它可用作患者能力的基礎(chǔ)評(píng)估、干預(yù)性實(shí)驗(yàn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)以及指導(dǎo)患者適應(yīng)策略的學(xué)習(xí)等[29-30]。故而，在評(píng)價(jià)中域理論是否有實(shí)踐指導(dǎo)意義的時(shí)候，需要具體考慮理論內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和功能三部分，不排除部分理論因形成時(shí)間較短而缺乏實(shí)證證據(jù)的可能性。

4 小結(jié)

本研究調(diào)查了基于RAM發(fā)展的護(hù)理中域理論，概述了理論的形成和應(yīng)用，梳理了理論發(fā)展的一般過程。限于文獻(xiàn)資料的可及性，未能納入其他語言的研究成果。再者由于是對(duì)新理論進(jìn)行評(píng)價(jià)，重點(diǎn)核查理論是否有指導(dǎo)實(shí)踐的證據(jù)，而疏于評(píng)價(jià)實(shí)證研究的文獻(xiàn)質(zhì)量以及其研究結(jié)果對(duì)中域理論和概念模式的驗(yàn)證作用。中域理論對(duì)于羅伊適應(yīng)模式的發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，但仍需開展理論驗(yàn)證性和應(yīng)用性研究。此外，國內(nèi)學(xué)者對(duì)羅伊適應(yīng)模式已積累了一定的研究基礎(chǔ)，后續(xù)可選擇合適的理論策略，構(gòu)建中國文化背景下的中域理論。