(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院兒外科，山東 青島 266003； 2 威海市婦幼保健院兒外科)

腹股溝斜疝是小兒外科常見病,以男性患兒發(fā)病居多[1]，以疝囊高位結(jié)扎術(shù)為主要治療方法[2-4]。近年來隨著腹腔鏡在小兒外科的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)以其切口小、用時(shí)短、術(shù)中易發(fā)現(xiàn)隱匿性疝、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢逐漸成為臨床的首選術(shù)式[5-6]。女性患兒目前術(shù)中多采取子宮圓韌帶連同疝囊一并結(jié)扎的手術(shù)方式，但在術(shù)后隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，部分患兒會(huì)出現(xiàn)可能與子宮圓韌帶結(jié)扎所致的相關(guān)并發(fā)癥[7]。同時(shí)，隨著子宮圓韌帶的作用不斷被大家發(fā)現(xiàn)和重視，越來越多的學(xué)者主張術(shù)中應(yīng)對子宮圓韌帶予以分離和保護(hù)，但就如何保護(hù)子宮圓韌帶，目前國內(nèi)外尚無相關(guān)的臨床指南[8]。本研究選取我科近1年來收治的62例行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的女性腹股溝斜疝患兒作為研究對象，對比分析不同手術(shù)方式處理子宮圓韌帶的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥，為臨床應(yīng)用提供數(shù)據(jù)參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018年1月1日—2019年1月1日我科確診為腹股溝斜疝并擬行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的女性患兒62例。所有患兒均為擇期手術(shù)，無系統(tǒng)性疾患，生長發(fā)育正常，并且無疝內(nèi)容物嵌頓、無需切除的壞死組織等急癥發(fā)生。依據(jù)手術(shù)中是否進(jìn)行子宮圓韌帶剝離分為對照組和觀察組。對照組30例，其中0.5～10.0歲26例，11.0～12.0歲4例，平均年齡為(4.1±1.8)歲；觀察組32例，其中0.6～10.0歲27例，11.0～12.0歲5例，平均年齡(4.2±1.5)歲。兩組患兒年齡、身高以及體質(zhì)量等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

全部患兒均施行氣管插管全身麻醉，由同一治療組醫(yī)師完成手術(shù)。手術(shù)操作如下：縱行切開臍環(huán)，開放置入5 mm的30°腹腔鏡，建立CO2氣腹,壓力控制在1.07～1.33 kPa，進(jìn)腹后觀察雙側(cè)內(nèi)環(huán)口閉合情況(圖1A)。疝氣針帶絲線自內(nèi)環(huán)口體表切口刺入至腹膜外，腹腔鏡直視下分離內(nèi)環(huán)口的內(nèi)、外半環(huán)。對照組不剝離子宮圓韌帶，疝氣針自子宮圓韌帶后方越過(圖1B)，并將其與疝囊一并進(jìn)行結(jié)扎(圖1C)；觀察組用疝氣針將子宮圓韌帶自腹膜剝離并從兩者間隙穿過(圖1D)，疝氣針引導(dǎo)下將絲線把內(nèi)環(huán)口腹膜環(huán)繞一周(圖1E)，并僅將疝囊高位結(jié)扎(圖1F)。對于子宮圓韌帶與腹膜關(guān)系密切剝離較困難者，可以通過向腹膜與子宮圓韌帶間注水使腹膜飄起增大兩者的相對間隙(圖1D)，同時(shí)也可借助1.2 mm細(xì)克氏針或3 mm分離鉗將腹膜展平以利于分離器械(疝氣針或縫針)自兩者之間穿過。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)患兒雙側(cè)內(nèi)環(huán)口均未閉合，則兩側(cè)均予以相同的結(jié)扎處理。

A:腹腔鏡下觀察腹股溝斜疝患兒未閉合的內(nèi)環(huán)口，黑長箭頭：未閉合的內(nèi)環(huán)口，白箭頭：刺入腹膜外的帶絲線疝氣針，黑短箭頭：子宮圓韌帶。B:對照組疝氣針自子宮圓韌帶后方越過，粗箭頭：子宮圓韌帶，細(xì)箭頭：帶線疝氣針。C:對照組將內(nèi)環(huán)口與子宮圓韌帶一并結(jié)扎，粗箭頭：已結(jié)扎的內(nèi)環(huán)口，細(xì)箭頭：與疝囊一并結(jié)扎的子宮圓韌帶。D:觀察組疝氣針自后腹膜剝離子宮圓韌帶，并從兩者間穿過，黑箭頭：從后腹膜剝離的子宮圓韌帶，白箭頭：自疝氣針注水漂起腹膜，增大子宮圓韌帶與腹膜的間隙。E:觀察組絲線已將疝囊頸完整環(huán)繞一圈，以備結(jié)扎，黑粗箭頭：剝離的子宮圓韌帶，白箭頭：結(jié)扎疝囊頸的絲線，黑細(xì)箭頭：未閉的內(nèi)環(huán)口。F:觀察組將子宮圓韌帶自腹膜剝離后，僅將疝囊高位結(jié)扎，粗箭頭：結(jié)扎的內(nèi)環(huán)口，細(xì)箭頭：剝離下來的子宮圓韌帶

圖1 腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)中兩種不同子宮圓韌帶處理方式

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患兒的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)時(shí)間為自縱切臍環(huán)開始計(jì)算，至臍窩縫合完畢為手術(shù)結(jié)束。具體并發(fā)癥包括腹股溝斜疝復(fù)發(fā)，腹股溝區(qū)切口疼痛，腹股溝區(qū)異物感，腹股溝切口感染、裂開、血腫形成，腹股溝切口滲血以及滲液等指標(biāo)。因兩組患兒均是在全麻下手術(shù)，故沒有統(tǒng)計(jì)與全麻和氣腹建立相關(guān)的并發(fā)癥。所有患兒均于術(shù)后第2天出院，并通過電話、門診復(fù)查隨訪，隨訪時(shí)間為0.5～1.0年。

2 結(jié) 果

所有患兒均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹情況。對照組以及觀察組手術(shù)時(shí)間分別為(26.52±3.75)、(27.11±2.48)min，兩組比較差異無顯著意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪0.5～1.0年時(shí)，對照組術(shù)后有6例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中腹股溝斜疝復(fù)發(fā)1例(術(shù)后2月復(fù)發(fā)，隨訪3個(gè)月未愈，再次行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后隨訪半年未再復(fù)發(fā))，腹股溝區(qū)反復(fù)疼痛2例(癥狀發(fā)作時(shí)給予對癥處理，隨訪半年后癥狀緩解)，腹股溝區(qū)異物感2例(術(shù)后觀察10 d癥狀消失)，腹股溝區(qū)切口感染1例(經(jīng)抗感染治療并行局部膿腫切開引流、清創(chuàng)，取出完整的線結(jié)及壞死組織，定期換藥后創(chuàng)口愈合，腹股溝斜疝無復(fù)發(fā))；觀察組術(shù)后并發(fā)癥僅腹股溝切口處血性滲出1例(為術(shù)中腹膜、子宮圓韌帶之間注水溢出，無特殊處理，癥狀自行緩解)，無疼痛、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。兩組患兒術(shù)后均無切口裂開及血腫形成等并發(fā)癥。兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比差異有顯著性(χ2=4.402，P<0.05)。

3 討 論

在胚胎期，子宮圓韌帶自子宮角沿腹股溝管向大陰唇下降，伴腹膜突起，多在孕8月閉合，若出生后鞘突持續(xù)開放即為Nück管，為女性子宮圓韌帶囊腫或腹股溝斜疝發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)[9]。多數(shù)女性腹股溝斜疝患兒無需行腹壁修補(bǔ)術(shù)[10]，也無需放置補(bǔ)片或?qū)⒆訉m圓韌帶大面積“腹壁化”，僅在內(nèi)環(huán)口處將疝囊剝離、結(jié)扎即可[11]。但要注意結(jié)扎部位應(yīng)靠近內(nèi)環(huán)口，避免將卵巢系膜、輸卵管誤扎或使其成角，造成婚后不育[12]。

腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)中，若不將子宮圓韌帶剝離，會(huì)將非疝囊組織(子宮圓韌帶及其血管、腹膜后疏松結(jié)締組織等)和疝囊一起結(jié)扎[13]。術(shù)后被結(jié)扎的疝囊外組織發(fā)生壞死、吸收，導(dǎo)致結(jié)扎線松脫，致腹股溝斜疝復(fù)發(fā)或子宮圓韌帶囊腫形成[14]。本研究對照組術(shù)后腹股溝斜疝復(fù)發(fā)1例，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)為結(jié)扎線松脫所致[15]。

雖然目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道切斷子宮圓韌帶對生殖功能的影響[16]，但作為子宮四組韌帶之一，子宮圓韌帶對維持子宮前傾位有重要作用，任何損傷子宮圓韌帶的操作均會(huì)影響其張力，導(dǎo)致子宮失去向前的拉力而出現(xiàn)子宮脫垂或后傾[17]。后傾位子宮容易發(fā)生經(jīng)血逆流，引發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致盆腔炎及盆腔臟器廣泛粘連，甚至造成女性不孕[18]。臨床上有通過子宮圓韌帶縮短-懸吊術(shù)治愈子宮脫垂癥的病例[19]，更加彰顯子宮圓韌帶的重要作用。因此，越來越多的術(shù)式更傾向在術(shù)中將子宮圓韌帶分離[20]，尤其是將來有生育要求的女性患兒，應(yīng)力求減少子宮圓韌帶的損傷，保留其功能[21]。

本研究觀察組術(shù)中雖增加了剝離子宮圓韌帶的步驟，但手術(shù)時(shí)間與對照組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組術(shù)后并發(fā)癥的處理及分析：對照組術(shù)后腹股溝區(qū)異物感2例，反復(fù)疼痛2例，隨診半年癥狀消失，考慮為子宮圓韌帶及周圍組織的結(jié)扎損傷所致，隨著被結(jié)扎組織壞死、吸收，癥狀緩解。對照組腹股溝區(qū)感染并膿腫形成1例，考慮感染繼發(fā)于非疝囊組織壞死的炎性反應(yīng)，行膿腫切開引流、清創(chuàng)，取出完整的線結(jié)，說明子宮圓韌帶于結(jié)扎處壞死、離斷，經(jīng)抗感染、換藥后創(chuàng)口愈合；對照組腹股溝斜疝復(fù)發(fā)1例，再次行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)中將子宮圓韌帶剝離，僅將疝囊結(jié)扎，隨訪半年未再復(fù)發(fā)。觀察組術(shù)后腹股溝切口血性滲出1例，考慮為術(shù)中向腹膜、子宮圓韌帶間注水，經(jīng)切口逆流、溢出。觀察組32例患兒子宮圓韌帶均順利剝離，術(shù)后無血腫形成，無疼痛及異物感，隨訪期間無復(fù)發(fā)病例。

女性患兒腹膜較成人彈性好、質(zhì)地韌，多呈“Ω”形將子宮圓韌帶環(huán)繞，兩者間隙較小，術(shù)中分離困難，操作需耐心、仔細(xì)，結(jié)扎應(yīng)全面確切，剝離動(dòng)作應(yīng)輕柔準(zhǔn)確，避免反復(fù)穿刺損傷血管導(dǎo)致血腫；剝離過程中應(yīng)將腹膜展平并保持一定張力，避免遺漏子宮圓韌帶表面的腹膜，導(dǎo)致結(jié)扎不全；打結(jié)全程在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行，避免結(jié)扎不確切；確認(rèn)結(jié)扎成功后剪斷絲線，牽拉腹壁將線結(jié)埋于皮下，減少排異反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)中剝離子宮圓韌帶對手術(shù)時(shí)間無明顯影響，但減少了副損傷，降低了術(shù)后并發(fā)癥[22]。而本研究也存在如下不足，研究樣本量少，術(shù)后隨訪時(shí)間短，對兩組患兒成年之后生殖功能，尤其是孕期子宮位置的不同影響沒能統(tǒng)計(jì)，后續(xù)會(huì)繼續(xù)隨訪跟蹤。女性腹股溝斜疝患兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)中剝離子宮圓韌帶符合腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的理念，值得提倡、推廣。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷提高，以及子宮圓韌帶的功能被重視，相信會(huì)有更多分離、保護(hù)子宮圓韌帶的技術(shù)出現(xiàn)。