(青島大學(xué)附屬醫(yī)院生殖中心，山東 青島 266003)

激素替代治療是目前最常見的凍胚移植內(nèi)膜準(zhǔn)備方法[1]，具有靈活、簡便、易于調(diào)控的優(yōu)點(diǎn)[2]。內(nèi)膜發(fā)育不良和反復(fù)多次的胚胎種植失敗，迫使臨床工作者對各種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案不斷做出調(diào)整和改良，并通過實(shí)踐加以逐步完善[3]。本研究就既往種植失敗≥2次患者采用激素替代治療行子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備的凍胚移植共285周期進(jìn)行回顧性分析，探討不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案、雌二醇總用藥時(shí)間以及孕酮日內(nèi)膜厚度對凍胚移植妊娠結(jié)局的影響，從而為既往多次種植失敗患者的激素替代治療積累臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2017年1月—2018年5月于我院生殖醫(yī)學(xué)中心采用激素替代治療行子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備的凍胚移植共285周期。所有患者既往胚胎種植失敗均≥2次，平均年齡(32.22±3.68)歲，平均不孕年限為(3.45±2.12)年。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉。

1.2 內(nèi)膜準(zhǔn)備及凍胚移植

所有患者根據(jù)用藥方案分為A組口服戊酸雌二醇方案準(zhǔn)備內(nèi)膜(200個(gè)周期)及B組口服戊酸雌二醇聯(lián)合陰塞微?；?7β-雌二醇改良方案準(zhǔn)備內(nèi)膜(85個(gè)周期)。A組患者于月經(jīng)周期第2天(D2)口服戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂，法國杜芬公司)3～4 mg，每天2次；B組患者在口服戊酸雌二醇基礎(chǔ)上于月經(jīng)干凈后添加陰塞微?；?7β-雌二醇(芬嗎通2-10，荷蘭雅培公司)0.5 mg，每天2次。所有患者在內(nèi)膜厚度≥8 mm時(shí)開始添加孕酮誘導(dǎo)內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化，添加孕酮當(dāng)天為孕酮日，D2至孕酮日為雌二醇用藥總時(shí)間。孕酮用藥方案：黃體酮軟膠囊(琪寧，浙江愛生藥業(yè)有限公司)0.2 g，每天2次，陰塞黃體酮軟膠囊(安琪坦，法國CAPSUGEL)0.2 g，每天3次。所有患者分別于D2、D8和孕酮日經(jīng)陰道B超檢測子宮內(nèi)膜厚度，同時(shí)檢測孕酮日血清雌二醇水平。共4個(gè)周期患者雌二醇總用藥時(shí)間達(dá)到21 d時(shí)內(nèi)膜厚度仍不足7 mm，充分告知其種植失敗高風(fēng)險(xiǎn)后患者要求繼續(xù)行凍胚移植。各組孕酮日3 d后行凍胚移植，移植胚胎為程序法冷凍的第3天卵裂期胚胎或第5天囊胚，且均為優(yōu)質(zhì)胚胎。

1.3 妊娠結(jié)局指標(biāo)

比較A、B兩組患者D2、D8及孕酮日內(nèi)膜厚度，孕酮日血清雌二醇水平、雌二醇總用藥時(shí)間、移植胚胎個(gè)數(shù)、胚胎種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率及分娩率的差異。再進(jìn)一步根據(jù)雌二醇總用藥時(shí)間將所有患者分為7～10 d組(83個(gè)周期)、11～15 d組(112個(gè)周期)及≥16 d組(90個(gè)周期)三組，比較三組患者D2及孕酮日內(nèi)膜厚度、胚胎種植率、臨床妊娠率及早期流產(chǎn)率的差異。根據(jù)孕酮日內(nèi)膜厚度將所有患者分為>10 mm組(91個(gè)周期)以及≤10 mm組(194個(gè)周期)兩組，比較兩組患者胚胎種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率及分娩率的差異。

于凍胚移植后第35天B超檢查見孕囊者定義為臨床妊娠，孕囊個(gè)數(shù)即為著床胚胎個(gè)數(shù)。各項(xiàng)臨床妊娠結(jié)局指標(biāo)計(jì)算方法如下：胚胎種植率=著床胚胎數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%，臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%，早期流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/妊娠周期數(shù)×100%，分娩率=分娩周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 A、B組內(nèi)膜厚度及妊娠結(jié)局比較

A、B組患者D2內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、胚胎種植率以及早期流產(chǎn)率差異無顯著性(P>0.05)。B組D8及孕酮日內(nèi)膜厚度低于A組，孕酮日雌二醇水平、雌二醇總用藥天數(shù)、臨床妊娠率以及分娩率高于A組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-14.575～2.010，χ2=5.972、6.322，P<0.05)。見表1。

2.2 不同雌二醇總用藥時(shí)間組內(nèi)膜厚度及妊娠結(jié)局比較

≥16 d組D2內(nèi)膜厚度及孕酮日內(nèi)膜厚度明顯小于7～10 d組以及11～15 d組(F=4.421、9.549，P<0.05)；而三組間胚胎種植率、臨床妊娠率及早期流產(chǎn)率比較差異無顯著性(P>0.05)。見表2。

2.3 孕酮日不同子宮內(nèi)膜厚度組對妊娠結(jié)局影響

孕酮日子宮內(nèi)膜厚度>10 mm組患者胚胎種植率、臨床妊娠率及分娩率分別為40.2%、46.2%、36.3%，子宮內(nèi)膜厚度≤10 mm組分別為27.3%、33.0%、24.7%，兩組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.042～7.234，P<0.05)。孕酮日子宮內(nèi)膜厚度>10 mm組早期流產(chǎn)率為23.8%，而子宮內(nèi)膜厚度≤10 mm組為25.0%，兩組比較差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 A、B組內(nèi)膜厚度及妊娠結(jié)局相關(guān)指標(biāo)比較

組別D2內(nèi)膜厚度(d/mm)孕酮日內(nèi)膜厚度(d/mm)胚胎種植率(χ/%)臨床妊娠率(χ/%)早期流產(chǎn)率(χ/%)7～10 d組5.34±1.579.67±1.6528.441.023.511～15 d組5.10±1.489.47±1.4925.433.027.0 ≥16 d組4.69±1.308.79±1.0328.038.922.9

3 討 論

凍胚移植的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案種類繁多，包括自然周期、激素替代治療、降調(diào)節(jié)激素替代治療和卵巢溫和刺激治療等[4-6]。其中激素替代治療具有周期取消率低、時(shí)間安排靈活、患者依從性好的優(yōu)點(diǎn)，幾乎適用于所有類型患者[7]。但對于子宮內(nèi)膜發(fā)育不良及多次種植失敗患者，激素替代治療的用藥方案仍需改進(jìn)與完善。

本研究患者既往多次種植失敗，可能與既往子宮內(nèi)膜損傷、慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜血供不足、雌孕激素受體表達(dá)異常等因素有關(guān)[8-10]，表現(xiàn)為對胚胎容受性低，屬于受孕困難人群。

微?；?7β-雌二醇與體內(nèi)的活性雌二醇結(jié)構(gòu)相同，可經(jīng)陰道黏膜高效吸收，并且不經(jīng)肝臟代謝直接發(fā)揮生物效能[11]。且由于吸收過程首過子宮，可在子宮內(nèi)膜和基層形成高濃度，直接作用于子宮血管和內(nèi)膜雌激素受體[12]。顯著增高的子宮局部及血清雌二醇水平，能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜微血管增生，改善內(nèi)膜增殖修復(fù)過程[13-15]。本研究結(jié)果顯示，B組加用陰塞微?；?7β-雌二醇后，孕酮日血清雌二醇水平、臨床妊娠率及分娩率均明顯高于A組。說明適時(shí)添加微?；?7β-雌二醇可以明顯改善子宮內(nèi)膜發(fā)育和多次種植失敗患者的妊娠結(jié)局，對口服戊酸雌二醇方案起到明顯的改良效果。

進(jìn)一步對患者子宮內(nèi)膜厚度分析發(fā)現(xiàn)，B組患者D8內(nèi)膜平均厚度仍低于7 mm，提示其內(nèi)膜對常規(guī)激素替代治療反應(yīng)不良，加用陰塞微粒化17β-雌二醇后其孕酮日內(nèi)膜厚度雖仍低于A組，但臨床妊娠率及分娩率明顯高于A組，提示除增加子宮內(nèi)膜厚度外，陰塞微粒化17β-雌二醇可能通過多種機(jī)制提高多次胚胎種植失敗患者的臨床結(jié)局。有學(xué)者認(rèn)為微?；?7β-雌二醇可上調(diào)上皮細(xì)胞血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)[16]，降低血管阻力并促進(jìn)子宮螺旋動(dòng)脈增生，增加內(nèi)膜及腺體的血供[17]；還可以調(diào)整自然殺傷細(xì)胞不同亞型之間的比例來改善子宮內(nèi)膜種植窗期的免疫環(huán)境[18]，從而改善內(nèi)膜容受性。

子宮內(nèi)膜厚度是評價(jià)內(nèi)膜發(fā)育及決定內(nèi)膜轉(zhuǎn)化時(shí)機(jī)的重要指標(biāo)[19]，激素替代治療中子宮內(nèi)膜的增長與雌激素使用劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間及患者內(nèi)膜反應(yīng)性等因素密切相關(guān)[20-22]。研究表明移植日子宮內(nèi)膜厚度低于7 mm時(shí)臨床妊娠率與活產(chǎn)率顯著下降，自然流產(chǎn)率及異位妊娠率明顯增高；內(nèi)膜厚度達(dá)到9～14 mm者則可獲得較好妊娠結(jié)局[23-25]。本研究中孕酮日內(nèi)膜厚度>10 mm組臨床妊娠率、胚胎種植率及分娩率明顯高于≤10 mm組，說明子宮內(nèi)膜厚度是影響凍胚移植妊娠結(jié)局的重要因素。對于子宮內(nèi)膜發(fā)育不良患者，是否延長用藥時(shí)間追求內(nèi)膜厚度目前存在爭議[26]，研究表明保持內(nèi)膜增殖期在14 d左右有利于胚胎種植[27]，而過度使用雌激素會(huì)增加陰道不規(guī)則出血等副作用[28]。本研究中，用藥時(shí)間≥16 d組患者孕酮日內(nèi)膜厚度明顯小于7～10 d組和11～15 d組，且妊娠結(jié)局三組間差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與患者內(nèi)膜血液供應(yīng)、雌激素受體水平以及對外源性雌激素的敏感性等因素有關(guān)[29-30]。提示對于子宮內(nèi)膜發(fā)育不良患者，過度延長用藥時(shí)間或者增加雌二醇用量對子宮內(nèi)膜厚度及妊娠結(jié)局并無顯著作用[31]，這與BU等[32]的研究觀點(diǎn)相吻合。

綜上所述，對于子宮內(nèi)膜發(fā)育不良及多次種植失敗患者，陰塞微?；?7β-雌二醇可以改善妊娠結(jié)局。如何制定個(gè)體化內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，既能得到理想的內(nèi)膜厚度，又盡可能地控制用藥劑量和時(shí)間以減低藥物副作用，還值得進(jìn)一步探討。