(青島大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷外科,山東 青島 266003)

腕管綜合征(CTS)是一種常見的周圍神經(jīng)病變，典型的臨床特征是患者手指感覺(jué)癥狀異常(如感覺(jué)異常、麻木、疼痛)和手功能障礙(如拇指無(wú)力、外展力下降等)，顯著影響患者的日常生活以及工作質(zhì)量[1-2]。CTS多發(fā)于中年女性，發(fā)病率約占普通人群的1%[3]。CTS由手腕部正中神經(jīng)受壓引起，在所有神經(jīng)卡壓性疾病中構(gòu)成比約占90%，正中神經(jīng)主要支配拇短展肌、拇短屈肌淺頭、拇對(duì)掌肌和1～2蚓狀肌，以及橈側(cè)3個(gè)半手指掌面和近側(cè)指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)背側(cè)的皮膚感覺(jué)[4]。CTS病因較常見的為腕管管道容量減小、管道內(nèi)容物體積增大、管道內(nèi)正中神經(jīng)病變等[5]，其他一些疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、腎臟疾病等也可引起CTS[6-8]。癥狀相對(duì)較輕的CTS患者多選用腕關(guān)節(jié)支具固定制動(dòng)，同時(shí)應(yīng)用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、維生素B6以及局部類固醇激素注射等非手術(shù)保守治療方式[9-11]。輕、中度患者經(jīng)制動(dòng)、休息等保守治療3個(gè)月以上癥狀及體征無(wú)明顯改善或癥狀相對(duì)較重的，多建議行手術(shù)治療[12]。本研究通過(guò)對(duì)“帆船”切口術(shù)與傳統(tǒng)縱切口術(shù)治療CTS的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥的比較分析，探討臨床上治療CTS的理想手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年9月—2018年12月于我院行手術(shù)治療的CTS患者48例，按照手術(shù)方式不同分為傳統(tǒng)縱切口術(shù)組(傳統(tǒng)組)和“帆船”切口術(shù)組(研究組)。其中傳統(tǒng)組患者22例(25手)，男3例(3手)，女19例

(22手)，平均年齡(52.14±10.03)歲；研究組26例(29手)，男3例(4手)，女23例(25手)，年齡(52.04±10.49)歲。手術(shù)前均對(duì)兩組患者按照顧玉東[13]的CTS手功能評(píng)分表行手功能評(píng)分。兩組患者手功能評(píng)分、年齡、性別比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)，具有可比性。所有患者及其家屬均知情同意本研究并簽署同意書，并經(jīng)青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均由同一位醫(yī)生進(jìn)行外科手術(shù)。研究組患者行“帆船”切口術(shù)?；颊咝斜蹍猜樽砘蛉砺樽砗?，在掌部大魚際尺側(cè)做一長(zhǎng)1～2 cm的弧形切口，常規(guī)直視下切開腕橫韌帶，注意探查正中神經(jīng)返支[14]；在腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端屈曲折痕處，于掌長(zhǎng)肌腱尺側(cè)處作長(zhǎng)1～2 cm的橫切口，切開剩余腕橫韌帶。自掌部切口沿正中神經(jīng)表面鈍性貫通至橫切口。松開止血帶，電刀徹底止血，沖洗、縫合[15]。傳統(tǒng)組行傳統(tǒng)縱切口術(shù)[16]。兩種手術(shù)方式均僅切開腕橫紋韌帶，對(duì)正中神經(jīng)外膜不做處理。術(shù)后均快速靜滴甘露醇125 mL，每天2次，地塞米松10 mg，每天1次。術(shù)后兩組患者均未進(jìn)行抗感染治療。

1.3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后療效評(píng)價(jià)

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和術(shù)后住院時(shí)間。48例患者均于術(shù)后隨訪6～20個(gè)月(平均10.4個(gè)月)，記錄術(shù)后1個(gè)月手功能評(píng)分，并計(jì)算與術(shù)前手功能評(píng)分差值；同時(shí)記錄兩組患者術(shù)后6個(gè)月瘢痕疼痛程度評(píng)分[17]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

研究組患者術(shù)后住院時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)組(t=14.74,P<0.05)；研究組術(shù)后6個(gè)月瘢痕疼痛程度評(píng)分明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組(t=3.44,P<0.05)；研究組手術(shù)前后手功能評(píng)分差值、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與傳統(tǒng)組比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。見表1。

3 討 論

目前臨床上常用的腕管松解術(shù)有傳統(tǒng)縱切口術(shù)、微創(chuàng)小切口術(shù)(SICTS)、“帆船”切口術(shù)(雙切口)以及腕管鏡微創(chuàng)術(shù)(ECTS)等。傳統(tǒng)縱切口術(shù)為在手掌底部的魚際和魚際下皺褶之間行3～5 cm的縱向切口，從Kaplan基本線延伸至腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端屈曲皺褶處[18-19]；微創(chuàng)小切口術(shù)使用相同的方法和標(biāo)志，但切口更小[20]；“帆船”切口術(shù)為使用2個(gè)大小約1 cm的切口，一個(gè)為手腕遠(yuǎn)端折痕處的橫向切口，另一個(gè)為腕橫韌帶遠(yuǎn)端位置的縱向切口；腕管鏡微創(chuàng)手術(shù)為單孔道或雙孔道腕管鏡腕管松解術(shù)。傳統(tǒng)縱切口術(shù)作為一種長(zhǎng)期解決CTS患者癥狀的手術(shù)方式已有80多年的歷史[21]，是應(yīng)用最長(zhǎng)久的一種術(shù)式，但是瘢痕壓痛和瘢痕增生等并發(fā)癥的發(fā)生率較高[22]。奧津一郎等[23]利用18年時(shí)間收集了5 000余病例，探討ECTS治療CTS的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)ECTS治療后患者術(shù)后前3個(gè)月手功能恢復(fù)具明顯優(yōu)勢(shì)，半年后效果跟傳統(tǒng)縱切口術(shù)無(wú)明顯差別，但ECTS對(duì)手術(shù)醫(yī)生及所需設(shè)備的要求較高，基層醫(yī)院很難實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)小切口手術(shù)雖然手術(shù)創(chuàng)傷小，但術(shù)后患者復(fù)發(fā)率較高[24]?！胺鼻锌谛g(shù)是近幾年才在臨床中逐步開展的一種手術(shù)方式，為全面評(píng)價(jià)該手術(shù)方式的臨床效果，本研究選用其與傳統(tǒng)縱切口術(shù)進(jìn)行臨床效果的對(duì)比分析。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后療效評(píng)價(jià)比較

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)前后手功能評(píng)分差值與傳統(tǒng)組比較差異無(wú)顯著性，說(shuō)明兩種手術(shù)方式治療CTS療效無(wú)明顯差別。研究組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與傳統(tǒng)組比較差異無(wú)顯著性，說(shuō)明“帆船”切口術(shù)雖然切口小，但由于為雙切口，在減少手術(shù)時(shí)間方面較傳統(tǒng)縱切口術(shù)無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。研究組術(shù)后住院時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)組，說(shuō)明“帆船”切口術(shù)術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。研究組術(shù)后6個(gè)月瘢痕疼痛程度評(píng)分明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，說(shuō)明其瘢痕增生等情況較輕。研究發(fā)現(xiàn)“帆船”切口術(shù)具有如下優(yōu)勢(shì)：①該術(shù)式雙切口選用的部位為腕橫紋和掌部，是兩個(gè)約長(zhǎng)1.0 cm的小切口，瘢痕小且美觀，患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低。②該術(shù)式皮下通過(guò)隧道貫通[25]，保留了淺表神經(jīng)以及魚際和魚際下的組織，對(duì)周圍組織的損傷小，患者術(shù)后出血少、切口疼痛輕、組織粘連輕，有利于功能的恢復(fù)[26]；且患者柱狀疼痛、切口疼痛及瘢痕過(guò)度增生等并發(fā)癥的發(fā)生率低[27]。但“帆船”切口術(shù)也有一定的缺陷，如術(shù)后柱狀痛仍有發(fā)生；術(shù)者在操作過(guò)程中無(wú)法像傳統(tǒng)開放切口一樣直視下操作，可因切除腕橫韌帶不夠徹底造成正中神經(jīng)松解欠佳。

“帆船”切口術(shù)在操作過(guò)程中需要注意的如下問(wèn)題：①術(shù)中止血要徹底；術(shù)后放置引流條，避免術(shù)后形成血腫影響手術(shù)效果；②術(shù)中需要注意有無(wú)正中神經(jīng)卡壓，特別是伴有大魚際肌萎縮者；③手術(shù)視野相對(duì)較小，要求術(shù)者熟悉手腕部解剖結(jié)構(gòu)。

綜上所述，對(duì)于需要手術(shù)治療的CTS患者，“帆船”切口術(shù)與傳統(tǒng)縱切口術(shù)在改善患者手功能方面效果相似，但術(shù)后住院時(shí)間短、術(shù)后6個(gè)月瘢痕疼痛程度明顯較輕，因此“帆船”切口術(shù)是一種比較安全、有效的手術(shù)方案，值得在臨床推廣應(yīng)用，特別是在基層醫(yī)院。但本研究還是存在樣本量少、術(shù)中和術(shù)后觀察指標(biāo)少等問(wèn)題，尚需大樣本多中心的評(píng)價(jià)研究。