王洪貴，唐仕煒，鄭詠池

乙型肝炎后肝硬化是臨床常見的肝硬化類型，約25%的乙型肝炎病毒(hepatitis B virus， HBV)感染患者可發(fā)展為肝硬化，對(duì)人們的生命健康與社會(huì)公共衛(wèi)生造成嚴(yán)重影響[1]。臨床治療乙型肝炎后肝硬化主要以護(hù)肝、抗病毒等保守治療為主，但長(zhǎng)期治療患者耐受性差，效果欠佳[2]。恩替卡韋是治療乙型肝炎后肝硬化常用的抗病毒藥物，能明顯改善肝功能，控制疾病的發(fā)生、發(fā)展[3]。乳果糖是由半乳糖與果糖人工合成的雙糖物質(zhì)，能夠在一定程度上輔助治療肝硬化[4]。本研究探討恩替卡韋聯(lián)合乳果糖治療乙型肝炎后肝硬化的臨床效果及對(duì)血清HBV-DNA、鋅指樣轉(zhuǎn)錄因子2(krüppel-like factor 2, KLF2)、腫瘤壞死因子超家族成員15(tumor necrosis factor superfamily member 15, TNFSF15)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2019年1月都江堰市人民醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的190例乙型肝炎后肝硬化，按照治療方法的不同，分為觀察組與對(duì)照組，每組各95例。觀察組男58例，女37例；年齡28～75(44.61±8.06)歲；病程2～12(5.54±0.87)年；Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)45例，B級(jí)50例；合并糖尿病9例，高血壓4例。對(duì)照組男63例，女32例；年齡26～71(43.58±7.92)歲；病程1～10(5.36±0.82)年；Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)48例，B級(jí)47例；合并糖尿病11例，高血壓5例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 采用不同治療方法的乙型肝炎后肝硬化兩組一般資料比較

注：觀察組予恩替卡韋+乳果糖+常規(guī)治療，對(duì)照組予恩替卡韋+常規(guī)治療

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乙型肝炎后肝硬化相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②血清乙型肝炎表面抗原檢測(cè)陽性；③HBV-DNA>104U/ml；④臨床治療符合赫爾辛實(shí)驗(yàn)法則；⑤患者及家屬知情同意且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并人類免疫缺陷病毒感染及其他類型肝炎病毒感染；②有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙；③合并酒精性肝硬化；④合并自身免疫性肝病。

1.3治療方法 兩組均予以保肝等常規(guī)治療，同時(shí)口服恩替卡韋(海南中和藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100065)0.5 mg/d。在此基礎(chǔ)上，觀察組予以乳果糖(Fresenius Kabi Austria GmbH公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20160470)口服，每次30 ml、3/d。兩組均治療6個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效[6]：觀察兩組治療后6個(gè)月的臨床效果：①顯效：臨床癥狀完全消失，肝功能恢復(fù)正常，肝纖維化評(píng)分下降3～4分；②有效：臨床癥狀基本消失，肝功能基本恢復(fù)正常，肝纖維化評(píng)分下降1～3分；③無效：臨床癥狀及肝功能無明顯改善?？傆行?顯效+有效。

1.4.2肝功能與肝纖維化相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)：兩組均于治療前、治療后6個(gè)月清晨抽取空腹肘靜脈血3 ml，選用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肝功能相關(guān)指標(biāo)[丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TB)]及肝纖維化相關(guān)指標(biāo)[透明質(zhì)酸(HA)、層黏連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原(PC-Ⅲ)]的水平變化。

1.4.3血清HBV-DNA水平檢測(cè)：兩組均于治療前及治療后3、6個(gè)月清晨抽取空腹肘靜脈血3 ml，離心并留取上清液，采用PCR法定量檢測(cè)血清HBV-DNA水平變化。

1.4.4細(xì)胞因子相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)：兩組均于治療前、治療后6個(gè)月清晨抽取空腹肘靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)KLF2、TNFSF15的水平變化，試劑盒購自北京方程佰金科技有限公司，所有操作均按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4.5不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄兩組治療過程中腹脹、頭暈惡心、疲勞等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 與對(duì)照組比較，觀察組治療總有效率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.92，P=0.02)。見表2。

表2 采用不同治療方法的乙型肝炎后肝硬化兩組臨床療效比較[例(%)]

注：觀察組予恩替卡韋+乳果糖+常規(guī)治療，對(duì)照組予恩替卡韋+常規(guī)治療；與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.2肝功能與肝纖維化相關(guān)指標(biāo)比較 兩組治療前ALT、TB、HA、LN、PC-Ⅲ水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組治療后6個(gè)月ALT、TB、HA、LN、PC-Ⅲ水平下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.45、P<0.001，t=10.23、P<0.001，t=15.54、P<0.001，t=5.61、P<0.001，t=4.68、P<0.001)；與本組治療前比較，兩組治療后6個(gè)月ALT、TB、HA、LN、PC-Ⅲ水平顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(觀察組：t=34.18、P<0.001，t=24.56、P<0.001，t=36.27、P<0.001，t=26.82、P<0.001，t=29.70、P<0.001；對(duì)照組：t=22.99、P<0.001，t=10.71、P<0.001，t=13.83、P<0.001，t=20.11、P<0.001，t=24.71、P<0.001)。見表3。

表3 采用不同治療方法的乙型肝炎后肝硬化兩組肝功能與肝纖維化相關(guān)指標(biāo)比較

注：觀察組予恩替卡韋+乳果糖+常規(guī)治療，對(duì)照組予恩替卡韋+常規(guī)治療；ALT指丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，TB指總膽紅素，HA指透明質(zhì)酸，LN指層黏連蛋白，PC-Ⅲ指Ⅲ型前膠原;與對(duì)照組比較，bP<0.01；與本組治療前比較，dP<0.01

2.3血清HBV-DNA水平比較 兩組治療前血清HBV-DNA水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組治療后3、6個(gè)月血清HBV-DNA水平下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與本組治療前比較，兩組治療后3、6個(gè)月血清HBV-DNA水平下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(觀察組：t=93.84、P<0.001，t=100.30、P<0.001；對(duì)照組：t=86.41、P<0.001，t=99.67、P<0.001)；與本組治療后3個(gè)月比較，兩組治療后6個(gè)月血清HBV-DNA水平下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(觀察組：t=55.77，P<0.001；對(duì)照組：t=5.50，P<0.001)。見表4。

表4 采用不同治療方法的乙型肝炎后肝硬化兩組血清HBV-DNA水平比較

注：觀察組予恩替卡韋+乳果糖+常規(guī)治療，對(duì)照組予恩替卡韋+常規(guī)治療；HBV指乙型肝炎病毒；與本組治療前比較，bP<0.01；與本組治療后3個(gè)月比較，cP<0.01

2.4細(xì)胞因子相關(guān)指標(biāo)比較 兩組治療前KLF2、TNFSF15水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組治療后6個(gè)月KLF2水平下降，TNFSF15水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與本組治療前比較，兩組治療后6個(gè)月KLF2水平下降，TNFSF15水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(觀察組：t=20.71、P<0.001，t=-36.51、P<0.001；對(duì)照組：t=8.28、P<0.001，t=-23.76、P<0.001)。見表5。

表5 采用不同治療方法的乙型肝炎后肝硬化兩組細(xì)胞因子相關(guān)指標(biāo)比較

注：觀察組予恩替卡韋+乳果糖+常規(guī)治療，對(duì)照組予恩替卡韋+常規(guī)治療；KLF2指鋅指樣轉(zhuǎn)錄因子2，TNFSF15指腫瘤壞死因子超家族成員15；與本組治療前比較，bP<0.01

2.5不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)腹脹4例；對(duì)照組出現(xiàn)頭暈惡心1例，疲勞2例。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.15，P=0.70)，均予對(duì)癥處理后癥狀消失。

3 討論

HBV慢性感染是引起乙型肝炎后肝硬化的根本原因，其通過在肝細(xì)胞核內(nèi)復(fù)制病毒核酸部分，在細(xì)胞質(zhì)中包上外殼，不斷整合復(fù)制，持續(xù)刺激免疫系統(tǒng)，破壞肝細(xì)胞，同時(shí)產(chǎn)生纖維因子，促進(jìn)肝內(nèi)纖維組織增生，若不給予及時(shí)治療，可發(fā)展為不可逆性肝硬化，甚至肝癌[7-9]。肝纖維化是乙型肝炎后肝硬化的病理基礎(chǔ)。有研究顯示，慢性炎癥反應(yīng)、血管生成及肝細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積共同參與肝纖維化的發(fā)生、發(fā)展[10-11]。積極的抗病毒治療能夠延緩疾病進(jìn)程，逆轉(zhuǎn)部分早期肝硬化，防止終末期肝病的發(fā)生[12]。乳果糖作為一種雙歧桿菌等有益菌的促進(jìn)因子，具有改善腸道功能、抗氧化、抑制炎性因子釋放等作用，在一定程度上可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，保護(hù)肝細(xì)胞[13]。本文結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，提示乳果糖輔助治療乙型肝炎后肝硬化能夠提高抗病毒的治療效果，與常規(guī)抗病毒藥物聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，與吳亞平[14]報(bào)道一致。

有文獻(xiàn)報(bào)道，肝硬化能夠減弱患者腸道動(dòng)力，增加腸道黏膜通透性，促進(jìn)內(nèi)毒素吸收，對(duì)肝臟造成嚴(yán)重?fù)p傷[15]。本文結(jié)果顯示，兩組治療后6個(gè)月的肝功能相關(guān)指標(biāo)與肝纖維化相關(guān)指標(biāo)的水平較本組治療前明顯降低，同時(shí)兩組治療后3、6個(gè)月血清HBV-DNA水平較本組治療前下降，且觀察組下降幅度大于對(duì)照組，提示乳果糖輔助治療乙型肝炎后肝硬化能明顯改善肝功能，抑制肝纖維化進(jìn)程，減少HBV復(fù)制。

恩替卡韋屬于鳥嘌呤核苷類似物，口服后在體內(nèi)形成的三磷酸鹽能夠選擇性結(jié)合HBV多聚酶底物，發(fā)揮抗HBV活性的作用[16-17]。乳果糖是一種人工合成的雙糖，口服后不易消化，很難被人體吸收，但能夠由腸道細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)生一種具有抗氧化作用的氣體，同時(shí)其作為一種益生元，能夠促進(jìn)腸道雙歧桿菌等有益菌生長(zhǎng)，改善腸道微生態(tài)，間接發(fā)揮抗氧化作用，減輕氧自由基對(duì)肝細(xì)胞的損傷，還能夠降低血清內(nèi)毒素水平以減少對(duì)肝細(xì)胞的直接損害[18-19]。若出現(xiàn)肝硬化門靜脈高壓時(shí)，表現(xiàn)為門靜脈血流動(dòng)力學(xué)異常，有效血容量減少，進(jìn)一步促進(jìn)了肝硬化進(jìn)程。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞因子KLF2、TNFSF15等能夠參與調(diào)控肝硬化血流動(dòng)力學(xué)異常[20-21]。KLF2屬于鋅指蛋白超家族成員之一，血管內(nèi)皮可在生理性血流刺激下特異性表達(dá)KLF2[20]。TNFSF15屬于腫瘤壞死因子家族亞型細(xì)胞因子，高表達(dá)能夠抑制血管生成，進(jìn)而抑制肝纖維化進(jìn)展[21]。本文結(jié)果顯示，兩組治療后6個(gè)月KLF2、TNFSF15水平較本組治療前明顯改善，且觀察組改善幅度大于對(duì)照組，提示乳果糖輔助治療乙型肝炎后肝硬化能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的表達(dá)水平，從而抑制血管生成與肝纖維化，推測(cè)可能與乳果糖降低腸道黏膜通透性有關(guān)，即乙型肝炎后肝硬化患者的腸道黏膜屏障破壞，腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素易進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，損傷肝功能，促進(jìn)肝硬化病情進(jìn)一步加重，而乳果糖通過促進(jìn)腸道菌群生長(zhǎng)，降低了血氨濃度，減少了有毒物質(zhì)的生成與吸收，從而改善了血液微循環(huán)狀態(tài)，抑制了血管生成，保護(hù)了肝功能。此外，本研究?jī)山M治療過程中均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，提示聯(lián)合乳果糖治療乙型肝炎后肝硬化患者的耐受性好。

綜上所述，恩替卡韋聯(lián)合乳果糖治療乙型肝炎后肝硬化的臨床效果較好，可改善肝功能，抑制肝纖維化，降低血清HBV-DNA水平，調(diào)控細(xì)胞因子的表達(dá)，且不良反應(yīng)未明顯增加。