張貴棋，趙迎風(fēng)

椎管內(nèi)腫瘤是脊柱骨科及神經(jīng)外科常見病及多發(fā)病，占神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10%～15%[1]。椎管內(nèi)腫瘤臨床表現(xiàn)與腫瘤在椎管內(nèi)的生長部位及其大小有密切關(guān)系，早期臨床表現(xiàn)無特殊性，癥狀不典型，易與其他疾病混淆[2]。腰椎間盤突出癥和椎管內(nèi)腫瘤均可產(chǎn)生腰腿痛癥狀，當(dāng)椎管內(nèi)腫瘤誤診為腰椎間盤突出癥時易延誤治療[3]。此外，椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤若侵犯腰部椎管，亦可引起腰痛及下肢神經(jīng)癥狀、體征，易誤診為腰椎間盤突出癥，延誤原發(fā)病治療[4]。望都縣醫(yī)院2017年1—12月收治胸椎椎管內(nèi)腫瘤及椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤各1例，病初均誤診為腰椎間盤突出癥，現(xiàn)回顧性分析2例臨床資料，分析誤診原因，探討防范誤診措施，以減少誤診誤治的發(fā)生。

1 病例資料

【例1】男，62歲。因腰痛伴左下肢疼痛麻木3個月，右下肢疼痛麻木1個月入院。3個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛及左下肢疼痛麻木，未重視且未行任何治療。1個月前勞累后出現(xiàn)腰痛伴雙下肢疼痛麻木，平臥休息后緩解，久坐、久站后癥狀加重，遂來門診診治。查體：生命體征平穩(wěn)。意識清楚，步態(tài)不穩(wěn)，脊椎直，腰椎生理弧度變淺，腰部活動度為前屈30度、后伸5度、左右側(cè)彎各10度；直腿抬高試驗及加強(qiáng)試驗為左40度(+)、右60度(+)，左小腿內(nèi)外側(cè)皮膚感覺減退，雙足踇趾背伸肌力減退，第3～5腰椎左側(cè)棘突旁壓痛(+)，叩擊痛(+)，無下肢放射痛，腱反射(++)，病理征(-)，余查體未見異常。行腰椎MRI檢查示：腰椎退行性改變，第4腰椎椎體略前移；第3～4腰椎、第5腰椎～第1骶椎的椎間盤輕度突出，腰椎間盤變性，遂以腰椎間盤突出癥收入院，給予物理治療、減輕神經(jīng)根水腫、營養(yǎng)神經(jīng)等治療1周，疼痛有所緩解，但雙下肢乏力、麻木明顯加重，并自覺腹部有束帶感。再次查體示：中下部腹壁反射減弱，臍水平以下皮膚淺感覺減退。因患者病情進(jìn)展較快，癥狀與腰椎影像學(xué)診斷不符，故考慮胸椎病變，行胸椎MRI檢查示：第10～11胸椎椎管內(nèi)髓外硬膜下占位性病變，考慮神經(jīng)性腫瘤可能；胸椎退行性變。修正診斷為第10～11胸椎椎管內(nèi)腫瘤，完善術(shù)前準(zhǔn)備，行后路第10～11胸椎椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)、Cage椎間植骨融合術(shù)、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后病理檢查證實為胸椎椎管內(nèi)腫瘤(良性神經(jīng)鞘瘤)。術(shù)后患者腰痛伴雙下肢疼痛麻木癥狀明顯緩解，術(shù)后1個月癥狀消失，隨訪至今病情未復(fù)發(fā)。

【例2】男，61歲。因腰痛及右下肢疼痛麻木1年，加重2周入院。1年前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛及右下肢疼痛麻木，就診外院行CT檢查示第4～5腰椎椎間盤突出，診斷為腰椎間盤突出癥，給予物理治療、減輕神經(jīng)根水腫、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，癥狀改善不佳。2周前腰痛及右下肢疼痛麻木加重，夜間平臥時疼痛明顯，咳嗽、打噴嚏、深呼吸或用力時可加劇疼痛，保守治療無效，為求進(jìn)一步診治就診門診。查體：生命體征平穩(wěn)。體型略消瘦，強(qiáng)迫體位，痛苦表情；氣管居中，甲狀腺無增大；心肺查體無異常，肝脾肋下未觸及；腰部活動受限，腰部壓痛(+++)，叩擊痛(+++)，右下肢放射痛(+)，右下肢直腿抬高試驗(+)，右小腿外側(cè)感覺稍減退，膝反射、踝反射均(+)，病理征未引出。常規(guī)實驗室檢查未見異常。腰部X線檢查示：腰椎退行性變，腰椎密度降低，第4～5腰椎椎間隙變窄；腰部CT檢查示：第4～5腰椎椎間隙軟組織影向右后突出壓迫硬膜囊，側(cè)隱窩狹窄。請專家會診，綜合分析病情，考慮腰椎間盤突出癥(重度)，擬行第4～5腰椎髓核摘除術(shù)及椎管減壓術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)第4～5腰椎椎間隙右側(cè)有一灰暗軟組織腫塊向后突向椎管腔并壓迫硬膜囊和神經(jīng)根，故完全去除灰暗軟組織腫塊，切除部分周圍椎體和椎板骨質(zhì)，充分減壓，松解神經(jīng)根，沖洗術(shù)野，放置引流管，依次縫合。術(shù)后腰部及右下肢疼痛明顯緩解，術(shù)后病理檢查診斷為甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移。進(jìn)一步行頸部CT及放射性核素檢查提示甲狀腺癌，最終確診為甲狀腺癌椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)腫瘤外科行甲狀腺次全切除術(shù)(乳頭狀腺癌)及放療，治療半年患者死亡。

2 討論

2.1臨床特點 椎管內(nèi)腫瘤最常見癥狀為脊髓和神經(jīng)根受腫瘤侵蝕或壓迫而引起疼痛和神經(jīng)功能障礙[5-6]。胸椎椎管內(nèi)腫瘤病初可表現(xiàn)為下肢麻木、無力、僵硬、胸悶、腹脹，胸腹部可有束緊感或束帶感[7]。50%的椎管內(nèi)腫瘤患者有間歇性跛行，行走一段距離后癥狀加重，需彎腰或下蹲片刻方可繼續(xù)行走；20%的椎管內(nèi)腫瘤患者伴下肢疼痛，疼痛多不嚴(yán)重，大小便障礙出現(xiàn)較晚[2]。椎管內(nèi)腫瘤病情較重者出現(xiàn)站立或步態(tài)不穩(wěn)，需持雙拐或扶墻行走，嚴(yán)重者出現(xiàn)截癱[8]。胸椎椎管內(nèi)腫瘤患者可出現(xiàn)相應(yīng)脊髓節(jié)段的感覺運(yùn)動功能障礙、步態(tài)不穩(wěn)、肌張力升高、生理性反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理性反射甚至截癱。本文例1即3個月前出現(xiàn)腰痛及左下肢疼痛麻木，1個月前勞累后出現(xiàn)腰痛伴雙下肢疼痛麻木，平臥休息后緩解，久坐、久站后癥狀加重；查體示：步態(tài)不穩(wěn)，左小腿內(nèi)外側(cè)皮膚感覺減退，雙足踇趾背伸肌力減退，腱反射亢進(jìn)，基本符合胸椎椎管內(nèi)腫瘤的臨床特點。椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤是其他部位腫瘤播散到椎管腔，壓迫脊髓，引起神經(jīng)癥狀和體征的一種腫瘤，發(fā)病率尚不清楚，來源確定亦較為困難，約占總椎管內(nèi)腫瘤的4%[9]。椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生在髓內(nèi)或髓外，但絕大多數(shù)發(fā)生在硬膜外，部分可侵犯脊椎骨質(zhì)引起壓縮性骨折[10]。椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)無特異性，只有出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀時患者方就診。由于椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)在硬膜外呈浸潤性生長，易侵犯脊神經(jīng)根產(chǎn)生神經(jīng)根性疼痛，亦可因咳嗽、打噴嚏、深呼吸或用力時加劇疼痛，且夜間平臥疼痛明顯[11-12]。本文例2于1年前出現(xiàn)腰痛及右下肢疼痛麻木，2周前癥狀加重，夜間平臥時疼痛明顯，咳嗽、打噴嚏、深呼吸或用力時加劇疼痛；查體示：腰部活動受限，壓痛、叩擊痛陽性，膝反射、踝反射亢進(jìn)，符合椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的臨床特征。

2.2誤診原因分析 例1因腰痛伴雙下肢疼痛麻木就診，查體發(fā)現(xiàn)其存在腰椎神經(jīng)根壓迫體征，且臨床腰椎間盤突出癥較為多見，故首診醫(yī)師優(yōu)先考慮行腰椎MRI檢查，根據(jù)檢查結(jié)果，初診為腰椎間盤突出癥，并未考慮胸椎病變。雖然本例早期疼痛及麻木癥狀與MRI檢查所示的椎間盤嚴(yán)重程度不相符，但接診醫(yī)師并未進(jìn)一步探究病因，直至病情進(jìn)展，乏力、麻木癥狀進(jìn)展性加重，并出現(xiàn)腹部束帶感后才改變診療思路，考慮胸椎病變，加行胸椎MRI檢查發(fā)現(xiàn)第10～11胸椎椎管內(nèi)髓外硬膜下占位性病變，行手術(shù)治療并經(jīng)術(shù)后病理檢查明確診斷。例2因腰痛及右下肢疼痛麻木就診，原因為腫瘤轉(zhuǎn)移灶侵犯右側(cè)神經(jīng)根，引起腰部疼痛及右下肢放射癥狀，與腰椎間盤突出癥的表現(xiàn)相似，加之多次影像學(xué)檢查均提示腰椎間盤突出，并未發(fā)現(xiàn)椎體或椎板破壞，使得接診醫(yī)師易給出腰椎間盤突出癥的診斷，未與引起腰腿痛的其他疾病相鑒別，導(dǎo)致誤診的發(fā)生，直至行手術(shù)治療時發(fā)現(xiàn)第4～5腰椎椎間隙右側(cè)有一灰暗軟組織腫塊向后突向椎管腔并壓迫硬膜囊和神經(jīng)根，術(shù)后病理檢查診斷為甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移，并進(jìn)一步行頸部CT及放射性核素檢查提示甲狀腺癌，最終確診為甲狀腺癌椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移。

2.3防范誤診措施 ①詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)查體：仔細(xì)查體是避免誤漏診的重要措施。雖然椎管內(nèi)腫瘤的早期癥狀不明顯，但是其對運(yùn)動、感覺神經(jīng)的壓迫癥狀可隨病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)，熟悉神經(jīng)分布區(qū)域，了解對應(yīng)壓迫節(jié)段癥狀可有效避免誤漏診。此外，當(dāng)臨床癥狀及體征與當(dāng)前診斷不相符時，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，必要時請相關(guān)科室會診[13]。②綜合分析病情，認(rèn)真鑒別診斷：當(dāng)患者癥狀與影像學(xué)檢查結(jié)果不符時，應(yīng)考慮其他導(dǎo)致此類癥狀的疾病。若患者出現(xiàn)明顯胸椎病變癥狀，如腹部感覺障礙時，要及時調(diào)整診療思路[14]。③加強(qiáng)認(rèn)識，及時行相關(guān)醫(yī)技檢查：臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對椎管內(nèi)腫瘤的認(rèn)識，若依據(jù)病史及臨床癥狀、體征不足以給出診斷時，應(yīng)加行必要的醫(yī)技檢查，如MRI平掃或增強(qiáng)掃描甚至病理檢查以輔助診斷[15]。

2.4治療及預(yù)后 手術(shù)切除是治療椎管內(nèi)腫瘤有效的方法。因多數(shù)椎管內(nèi)腫瘤為良性腫瘤，預(yù)后較好，若為惡性腫瘤早期手術(shù)治療也可改善癥狀，延長生存期，故椎管內(nèi)腫瘤一旦明確診斷應(yīng)盡早手術(shù)，行腫瘤全切除術(shù)或次全切除術(shù)的患者可獲得較為滿意的治療效果[16]。本文例1為良性腫瘤，預(yù)后較好；例2為惡性腫瘤，術(shù)后僅存活半年。此外，椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)應(yīng)注意以下事項：①手術(shù)應(yīng)在顯微鏡下進(jìn)行，以最大程度保護(hù)相關(guān)神經(jīng)及血管[17]；②術(shù)前根據(jù)MRI檢查結(jié)果明確腫瘤的數(shù)目、部位、大小及范圍，以力爭完全切除腫瘤[18]。

綜上，臨床遇及腰痛、下肢疼痛、麻木等癥狀類似腰椎間盤突出癥且給予對癥處理癥狀未見好轉(zhuǎn)的患者時，應(yīng)考慮到椎管內(nèi)腫瘤的可能，認(rèn)真分析病情、詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)鑒別診斷、開拓診斷思維、及時行MRI檢查可避免誤診。