朱曉飛，李慧榮，席 娥

新生兒肺炎是臨床較為常見的新生兒科疾病，多表現(xiàn)為氣道阻塞、呼吸困難、皮膚發(fā)紺等癥狀[1]，但部分患兒以呼吸困難為首發(fā)表現(xiàn)易診斷為新生兒肺炎予以相應(yīng)治療，后通過進(jìn)一步檢查證實為其他疾病[2-4]，由此可見，僅依靠常見臨床癥狀進(jìn)行疾病診斷缺乏一定的準(zhǔn)確性，易誤診，故明確新生兒疾病誤診為肺炎的原因并及時予以干預(yù)是改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵[5-6]。本文回顧性分析2012年1月—2019年1月榆林市兒童醫(yī)院收治的誤診為新生兒肺炎的4例臨床資料，分析誤診原因，為新生兒疾病的診治提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組男3例，女1例；日齡6～25(16.48±0.49)d；病程3 h～6 d。所有患兒均足月分娩，母親產(chǎn)前體檢均未發(fā)現(xiàn)異常，均符合2007年世界衛(wèi)生組織制定的先天性會厭囊腫[7]、有機磷中毒[8]和新生兒乳糜胸[9]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2病例資料

【例1】男，出生10 d。因嗆奶后呼吸困難、皮膚發(fā)紺3 h入院?；純耗赣H孕2產(chǎn)1，孕38周經(jīng)陰道自然分娩，患兒出生時體重3400 g，Apgar評分10分，無窒息史，母親孕期體健，出生后2 h開始喂奶，按需母乳喂養(yǎng)?；純杭议L訴患兒3 h前嗆奶后出現(xiàn)呼吸困難、氣促、皮膚發(fā)紺，無發(fā)熱、咳嗽、驚厥，口吐少許白色泡沫狀分泌物，精神反應(yīng)欠佳。查體：體溫36.8℃，脈搏142/min，呼吸76/min，體重3950 g。營養(yǎng)發(fā)育良好，自動體位，皮膚發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)無增大；頭顱外觀正常，無水腫，前囟平軟，張力正常；呼吸急促，面灰，口唇發(fā)紺，鼻煽，三凹征(+)，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯干濕性啰音；心率142/min，律齊，心音可，未聞及雜音；腹隆起，腹軟，無胃腸型蠕動波，無腹部包塊，肝脾未觸及，腸鳴音正常；脊柱四肢無畸形，活動正常，膝腱反射及肌張力正常。查血電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力未見異常；查血白細(xì)胞16.2×109/L，中性粒細(xì)胞5.4×109/L，血紅蛋白143 g/L，血小板404×109/L；行心臟彩色多普勒超聲檢查、血培養(yǎng)檢測均無異常；胸部X線檢查示：雙上肺大片狀陰影，邊界不清。遂以新生兒肺炎收入院。

【例2】男，出生6 d。因呼吸困難、口唇發(fā)紺6 d入院?；純耗赣H孕1產(chǎn)1，孕39周經(jīng)陰道自然分娩，患兒出生時體重3170 g，Apgar評分10分，無窒息史，母親孕期體健，出生后2 h開始喂奶，母乳喂養(yǎng)?；純杭议L訴患兒6 d前出生后即出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺、喉中喘鳴，喂奶時吸吮無力，伴吐奶、嗆咳，哭聲低弱，無咳嗽、口吐白色泡沫狀分泌物，無發(fā)熱、驚厥，未予治療。查體：體溫36.6℃，脈搏149/min，呼吸51/min，體重3260 g。精神反應(yīng)欠佳，營養(yǎng)發(fā)育一般，皮膚青灰；頭顱外觀正常，前囟平軟；呼吸急促，口唇發(fā)紺，鼻煽，三凹征(+)，吸氣性喉鳴，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕啰音；心率149/min，律齊，心音可，無雜音；腹軟，肝脾未觸及；關(guān)節(jié)活動正常，膝腱反射正常。查血白細(xì)胞9.4×109/L，中性粒細(xì)胞百分比23.9%，淋巴細(xì)胞百分比64.4%，紅細(xì)胞3.6×1012/L，血紅蛋白130 g/L，血小板422×109/L；C-反應(yīng)蛋白0.5 g/L；動脈血氣分析示：pH 7.2，動脈血二氧化碳分壓58 mmHg，動脈氧分壓68 mmHg；胸部X線檢查示：雙肺紋理增粗，有小片陰影。遂以新生兒肺炎收入院。

【例3】女，出生17 d。因口吐白色分泌物、呼吸困難1.5 d入院。患兒母親孕3產(chǎn)1，孕37+4周行剖宮產(chǎn)，患兒出生時體重3294 g，Apgar評分10分，母親孕期體健?；純杭议L訴患兒1.5 d前無明顯誘因出現(xiàn)口吐白色泡沫狀分泌物，量較多，無咖啡色物質(zhì)，無血絲，伴呼吸困難、氣促，吃奶差，口唇發(fā)紺，反應(yīng)低下。查體：體溫37.1℃，脈搏161/min，呼吸53/min，體重5070 g。嗜睡，精神反應(yīng)低下，營養(yǎng)發(fā)育較好，被動體位，皮膚潮濕，色蒼白；頭顱外觀正常，前囟平軟；雙側(cè)瞳孔縮小，雙側(cè)瞳孔直徑約1.00 mm且等大等圓；呼吸急促，口唇發(fā)紺明顯，鼻煽，三凹征(+)，雙肺呼吸音粗，雙肺布滿濕啰音；心率161/min，律齊，心音低鈍，未聞及雜音；腹平軟，肝臟可觸及，下緣位于右側(cè)肋下1.50 cm，脾臟未觸及；膝腱反射減弱，肌張力下降，吞咽反射、覓食反射、握持反射、擁抱反射、吸吮反射等生理性反射均減弱。查血白細(xì)胞13.9×109/L，血紅蛋白156 g/L，血小板434×109/L；心臟彩色多普勒超聲檢查未見異常；胸部X線檢查示：雙肺紋理增粗。故以新生兒肺炎收入院。

【例4】男，出生25 d。因呼吸困難、拒奶2 d入院?；純耗赣H孕1產(chǎn)1，孕39+1周經(jīng)陰道自然分娩，患兒出生時體重3376 g，Apgar評分10分，母親孕期體健?；純杭议L訴患兒2 d前無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難、喘憋、拒奶、哭鬧，未予特殊處理。查體：體溫36.6℃，脈搏168/min，呼吸51/min，體重5217 g。精神差，反應(yīng)下降，營養(yǎng)發(fā)育較好，被動體位，皮膚蒼白；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約1.00 mm；呼吸急促，口唇發(fā)紺，三凹征(+)，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及中小水泡音；心率168/min，律齊，心音低鈍，未聞及雜音；腹平軟，肝臟下緣于肋下1.00 cm觸及，脾臟肋下未觸及；生理性反射減弱。查血白細(xì)胞14.1×109/L，淋巴細(xì)胞62.4×109/L，中性粒細(xì)胞6.8×109/L，單核細(xì)胞0.52×109/L，紅細(xì)胞3.7×1012/L，血紅蛋白132 g/L，血小板373×109/L；胸部X線檢查示：雙肺紋理增粗。故以新生兒肺炎收入院。

2 結(jié)果

2.1誤診情況 本組均誤診為新生兒肺炎，誤診時間1～3(1.89±0.32)d。

2.2確診及治療 1例因嗆奶后呼吸困難、皮膚發(fā)紺3 h入院的患兒，入院后予以頭罩吸氧、抗感染及對癥支持治療2 d，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，患兒仍呼吸困難、口唇發(fā)紺，三凹征(+)，右肺呼吸音低，叩診濁音；頭面罩吸氧的情況下脈搏氧飽和度為93%。復(fù)查胸部X線檢查示：雙上肺片狀陰影，邊界不清，右下肺外緣可見致密影，內(nèi)緣規(guī)整，右膈顯示不清。胸部B超示：右側(cè)胸腔大量積液。行胸腔穿刺并胸腔積液送檢，常規(guī)檢測示：深黃色，渾濁，黏蛋白定性試驗強陽性，乳糜定性試驗陽性，多核細(xì)胞4.6×109/L，單核細(xì)胞25.2×109/L；生化檢測示：總蛋白79 g/L，甘油三酯19.94 mmol/L，總膽固醇2.07 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.15 mmol/L，乳酸脫氫酶6 U/L；胸腔積液支原體、細(xì)菌培養(yǎng)(-)。修正診斷為新生兒右側(cè)乳糜胸，予以禁食、抗感染、靜脈滴注丙種球蛋白增強免疫功能、多次胸腔穿刺抽取積液(每次抽取積液30～100 ml)、營養(yǎng)支持等治療，2周后患兒好轉(zhuǎn)出院。

1例因呼吸困難、口唇發(fā)紺6 d入院的患兒，入院后予以抗感染、鼻導(dǎo)管吸氧、霧化吸入等治療1 d，患兒癥狀無好轉(zhuǎn)，仍有呼吸困難、三凹征，為進(jìn)一步診治行電子支氣管鏡檢查示：會厭舌面可見1.00 cm×1.00 cm大小的半透明囊狀腫物。修正診斷為先天性會厭囊腫，向患兒家長說明病情，家長簽字行會厭囊腫切除術(shù)，術(shù)后患兒呼吸困難解除，囊壁病理檢查結(jié)果顯示：鱗狀上皮細(xì)胞。術(shù)后予抗感染治療1周后出院。

1例因口吐白色分泌物、呼吸困難1.5 d入院的患兒，入院予頭面罩吸氧、抗感染等治療2 d后病情無好轉(zhuǎn)，多次追問病史，家長訴2 d前在床頭懸掛樂果驅(qū)蚊，故修正診斷為有機磷中毒。1例因呼吸困難、拒奶2 d入院的患兒，入院后予相應(yīng)治療3 d病情無好轉(zhuǎn)，追問病史得知，其父噴灑農(nóng)藥后未更換衣物、清洗皮膚即接觸患兒，查血清膽堿酯酶活力0.40，故修正診斷為有機磷中毒。2例均予營養(yǎng)支持、利尿等治療，并予阿托品0.02 mg/kg靜脈注射，每間隔30 min注射1次，達(dá)阿托品化(瞳孔擴大、皮膚干燥、面部潮紅、心率加快、肺部啰音消失)后逐漸減量及延長用藥時間直至停藥；解磷定12 mg/kg靜脈滴注、1/d，治療2 d。2例分別治療5 d、7 d后患兒癥狀好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

3.1概述 新生兒肺炎分為吸入性肺炎和感染性肺炎，在產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后均有可能發(fā)生[10-13]。新生兒吸入性肺炎多由吸入羊水、胎糞、乳汁后引發(fā)，臨床表現(xiàn)因吸入物的性質(zhì)、劑量、吸入深度不同也各有差異[14]，一般以氣道阻塞、呼吸困難為主要癥狀，可出現(xiàn)口唇發(fā)紺、嗆咳、肺部濕啰音等表現(xiàn)；新生兒感染性肺炎可出現(xiàn)體溫降低、精神反應(yīng)差、昏迷、抽搐、呼吸衰竭甚至循環(huán)衰竭等缺氧和感染中毒癥狀。由于新生兒肺炎多表現(xiàn)為呼吸困難、口唇發(fā)紺、氣道阻塞等癥狀，因此，臨床常依據(jù)呼吸困難、口唇發(fā)紺等癥狀及相關(guān)影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。

3.2診斷及鑒別診斷 新生兒肺炎的發(fā)病原因可歸于感染病原體和吸入某些物質(zhì)阻塞氣道，吸入性肺炎多是吸入羊水、胎糞、乳汁后引起的肺部化學(xué)性炎癥反應(yīng)或繼發(fā)性感染[15-18]；感染性肺炎則可發(fā)生在產(chǎn)前至新生兒出生后28 d內(nèi)，產(chǎn)前或產(chǎn)時可由母體感染經(jīng)羊水或血行傳播，以革蘭陰性桿菌等細(xì)菌感染為主，產(chǎn)后可通過病原體攜帶者直接接觸或呼吸道傳播感染新生兒，或臍周炎、皮膚感染等經(jīng)由血行傳播、醫(yī)源性感染導(dǎo)致肺炎[19]。羊水、胎糞引發(fā)的吸入性肺炎依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)等即可診斷；乳汁引發(fā)的吸入性肺炎多有典型誘因，常見于吞咽功能協(xié)調(diào)障礙等早產(chǎn)兒。感染性肺炎需根據(jù)以下條件進(jìn)行診斷[20]：①病史：如孕婦妊娠期感染史、胎膜早破史、胎兒宮內(nèi)窘迫史、出生后呼吸道感染者接觸史、存在醫(yī)源性感染高危因素等；②癥狀：臨床癥狀輕重不一，輕者僅出現(xiàn)呼吸增快，重者可表現(xiàn)為明顯呼吸困難、肺部濕啰音，伴口吐泡沫狀分泌物、呻吟、發(fā)熱或體溫低、吃奶差等癥狀，甚至并發(fā)心力衰竭、休克等；③胸部X線檢查：雙肺紋理增粗或散在片狀影多為病毒感染，雙肺野有斑片狀密度增高影常為細(xì)菌感染；④血常規(guī)：細(xì)菌感染時中性粒細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白水平升高，必要時可行血培養(yǎng)判斷致病菌種類。由于新生兒癥狀多不典型，多數(shù)肺部疾病均可導(dǎo)致呼吸困難、口唇發(fā)紺等表現(xiàn)，如本文1例新生兒右側(cè)乳糜胸誤診為新生兒肺炎；部分肺外疾病亦可致口唇發(fā)紺、氣促、反應(yīng)差等癥狀，如本文2例有機磷中毒誤診為新生兒肺炎；部分先天性疾病可致氣道阻塞而易與新生兒肺炎混淆，如本文1例先天性會厭囊腫誤診為新生兒肺炎，因此，臨床應(yīng)注意鑒別診斷。

3.3誤診原因分析 分析本文誤診原因可能如下：①呼吸困難、口唇發(fā)紺為新生兒肺炎較為典型和常見的臨床表現(xiàn)，故醫(yī)師易先入為主進(jìn)行診斷致誤診；②接診醫(yī)師過分依賴臨床癥狀及體征，未行全面綜合的實驗室及影像學(xué)檢查，進(jìn)而誤診；③病史采集不詳細(xì)，僅根據(jù)患兒目前表現(xiàn)，對于誘因及病史均未進(jìn)行詢問和了解，故誤診。

3.4防范誤診措施 ①臨床醫(yī)師應(yīng)提高對新生兒肺炎、新生兒乳糜胸、先天性會厭囊腫、有機磷中毒相關(guān)知識的了解，仔細(xì)分析上述疾病的特點和鑒別要點；②接診醫(yī)師應(yīng)結(jié)合病史、臨床癥狀及體征、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行全面綜合分析，拓展診斷思維，避免思維局限性，對于先入為主可能診斷的疾病也應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)技檢查后方能給予定論；③若遇及因呼吸困難、口唇發(fā)紺、反應(yīng)差等癥狀就診的患兒時，接診醫(yī)師思維不能過于狹隘，除去常規(guī)檢查外，還應(yīng)對可能與其混淆的疾病進(jìn)行相關(guān)檢查。

綜上所述，新生兒肺炎的典型癥狀為呼吸困難、口唇發(fā)紺，但并不是其獨有癥狀，因此，對于出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺的新生兒應(yīng)進(jìn)行全面綜合的檢查，不能僅依賴臨床癥狀和體征進(jìn)行診斷，同時臨床醫(yī)師對可能引起新生兒呼吸困難的相關(guān)疾病也應(yīng)進(jìn)行一定的了解，及時予以對癥治療，以降低誤診率，改善預(yù)后。