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        誤診為肺炎的四例新生兒疾病分析

        2020-12-13 11:34:09朱曉飛李慧榮
        臨床誤診誤治 2020年6期
        關(guān)鍵詞:發(fā)紺口唇入院

        朱曉飛,李慧榮,席 娥

        新生兒肺炎是臨床較為常見(jiàn)的新生兒科疾病,多表現(xiàn)為氣道阻塞、呼吸困難、皮膚發(fā)紺等癥狀[1],但部分患兒以呼吸困難為首發(fā)表現(xiàn)易診斷為新生兒肺炎予以相應(yīng)治療,后通過(guò)進(jìn)一步檢查證實(shí)為其他疾病[2-4],由此可見(jiàn),僅依靠常見(jiàn)臨床癥狀進(jìn)行疾病診斷缺乏一定的準(zhǔn)確性,易誤診,故明確新生兒疾病誤診為肺炎的原因并及時(shí)予以干預(yù)是改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵[5-6]。本文回顧性分析2012年1月—2019年1月榆林市兒童醫(yī)院收治的誤診為新生兒肺炎的4例臨床資料,分析誤診原因,為新生兒疾病的診治提供參考依據(jù)。

        1 臨床資料

        1.1一般資料 本組男3例,女1例;日齡6~25(16.48±0.49)d;病程3 h~6 d。所有患兒均足月分娩,母親產(chǎn)前體檢均未發(fā)現(xiàn)異常,均符合2007年世界衛(wèi)生組織制定的先天性會(huì)厭囊腫[7]、有機(jī)磷中毒[8]和新生兒乳糜胸[9]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

        1.2病例資料

        【例1】男,出生10 d。因嗆奶后呼吸困難、皮膚發(fā)紺3 h入院。患兒母親孕2產(chǎn)1,孕38周經(jīng)陰道自然分娩,患兒出生時(shí)體重3400 g,Apgar評(píng)分10分,無(wú)窒息史,母親孕期體健,出生后2 h開(kāi)始喂奶,按需母乳喂養(yǎng)?;純杭议L(zhǎng)訴患兒3 h前嗆奶后出現(xiàn)呼吸困難、氣促、皮膚發(fā)紺,無(wú)發(fā)熱、咳嗽、驚厥,口吐少許白色泡沫狀分泌物,精神反應(yīng)欠佳。查體:體溫36.8℃,脈搏142/min,呼吸76/min,體重3950 g。營(yíng)養(yǎng)發(fā)育良好,自動(dòng)體位,皮膚發(fā)紺,淺表淋巴結(jié)無(wú)增大;頭顱外觀(guān)正常,無(wú)水腫,前囟平軟,張力正常;呼吸急促,面灰,口唇發(fā)紺,鼻煽,三凹征(+),雙肺呼吸音粗,可聞及明顯干濕性啰音;心率142/min,律齊,心音可,未聞及雜音;腹隆起,腹軟,無(wú)胃腸型蠕動(dòng)波,無(wú)腹部包塊,肝脾未觸及,腸鳴音正常;脊柱四肢無(wú)畸形,活動(dòng)正常,膝腱反射及肌張力正常。查血電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力未見(jiàn)異常;查血白細(xì)胞16.2×109/L,中性粒細(xì)胞5.4×109/L,血紅蛋白143 g/L,血小板404×109/L;行心臟彩色多普勒超聲檢查、血培養(yǎng)檢測(cè)均無(wú)異常;胸部X線(xiàn)檢查示:雙上肺大片狀陰影,邊界不清。遂以新生兒肺炎收入院。

        【例2】男,出生6 d。因呼吸困難、口唇發(fā)紺6 d入院?;純耗赣H孕1產(chǎn)1,孕39周經(jīng)陰道自然分娩,患兒出生時(shí)體重3170 g,Apgar評(píng)分10分,無(wú)窒息史,母親孕期體健,出生后2 h開(kāi)始喂奶,母乳喂養(yǎng)?;純杭议L(zhǎng)訴患兒6 d前出生后即出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺、喉中喘鳴,喂奶時(shí)吸吮無(wú)力,伴吐奶、嗆咳,哭聲低弱,無(wú)咳嗽、口吐白色泡沫狀分泌物,無(wú)發(fā)熱、驚厥,未予治療。查體:體溫36.6℃,脈搏149/min,呼吸51/min,體重3260 g。精神反應(yīng)欠佳,營(yíng)養(yǎng)發(fā)育一般,皮膚青灰;頭顱外觀(guān)正常,前囟平軟;呼吸急促,口唇發(fā)紺,鼻煽,三凹征(+),吸氣性喉鳴,雙肺呼吸音粗,雙肺底可聞及濕啰音;心率149/min,律齊,心音可,無(wú)雜音;腹軟,肝脾未觸及;關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,膝腱反射正常。查血白細(xì)胞9.4×109/L,中性粒細(xì)胞百分比23.9%,淋巴細(xì)胞百分比64.4%,紅細(xì)胞3.6×1012/L,血紅蛋白130 g/L,血小板422×109/L;C-反應(yīng)蛋白0.5 g/L;動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆簆H 7.2,動(dòng)脈血二氧化碳分壓58 mmHg,動(dòng)脈氧分壓68 mmHg;胸部X線(xiàn)檢查示:雙肺紋理增粗,有小片陰影。遂以新生兒肺炎收入院。

        【例3】女,出生17 d。因口吐白色分泌物、呼吸困難1.5 d入院。患兒母親孕3產(chǎn)1,孕37+4周行剖宮產(chǎn),患兒出生時(shí)體重3294 g,Apgar評(píng)分10分,母親孕期體健?;純杭议L(zhǎng)訴患兒1.5 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口吐白色泡沫狀分泌物,量較多,無(wú)咖啡色物質(zhì),無(wú)血絲,伴呼吸困難、氣促,吃奶差,口唇發(fā)紺,反應(yīng)低下。查體:體溫37.1℃,脈搏161/min,呼吸53/min,體重5070 g。嗜睡,精神反應(yīng)低下,營(yíng)養(yǎng)發(fā)育較好,被動(dòng)體位,皮膚潮濕,色蒼白;頭顱外觀(guān)正常,前囟平軟;雙側(cè)瞳孔縮小,雙側(cè)瞳孔直徑約1.00 mm且等大等圓;呼吸急促,口唇發(fā)紺明顯,鼻煽,三凹征(+),雙肺呼吸音粗,雙肺布滿(mǎn)濕啰音;心率161/min,律齊,心音低鈍,未聞及雜音;腹平軟,肝臟可觸及,下緣位于右側(cè)肋下1.50 cm,脾臟未觸及;膝腱反射減弱,肌張力下降,吞咽反射、覓食反射、握持反射、擁抱反射、吸吮反射等生理性反射均減弱。查血白細(xì)胞13.9×109/L,血紅蛋白156 g/L,血小板434×109/L;心臟彩色多普勒超聲檢查未見(jiàn)異常;胸部X線(xiàn)檢查示:雙肺紋理增粗。故以新生兒肺炎收入院。

        【例4】男,出生25 d。因呼吸困難、拒奶2 d入院?;純耗赣H孕1產(chǎn)1,孕39+1周經(jīng)陰道自然分娩,患兒出生時(shí)體重3376 g,Apgar評(píng)分10分,母親孕期體健?;純杭议L(zhǎng)訴患兒2 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難、喘憋、拒奶、哭鬧,未予特殊處理。查體:體溫36.6℃,脈搏168/min,呼吸51/min,體重5217 g。精神差,反應(yīng)下降,營(yíng)養(yǎng)發(fā)育較好,被動(dòng)體位,皮膚蒼白;雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約1.00 mm;呼吸急促,口唇發(fā)紺,三凹征(+),雙肺呼吸音粗,雙肺可聞及中小水泡音;心率168/min,律齊,心音低鈍,未聞及雜音;腹平軟,肝臟下緣于肋下1.00 cm觸及,脾臟肋下未觸及;生理性反射減弱。查血白細(xì)胞14.1×109/L,淋巴細(xì)胞62.4×109/L,中性粒細(xì)胞6.8×109/L,單核細(xì)胞0.52×109/L,紅細(xì)胞3.7×1012/L,血紅蛋白132 g/L,血小板373×109/L;胸部X線(xiàn)檢查示:雙肺紋理增粗。故以新生兒肺炎收入院。

        2 結(jié)果

        2.1誤診情況 本組均誤診為新生兒肺炎,誤診時(shí)間1~3(1.89±0.32)d。

        2.2確診及治療 1例因嗆奶后呼吸困難、皮膚發(fā)紺3 h入院的患兒,入院后予以頭罩吸氧、抗感染及對(duì)癥支持治療2 d,癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn),患兒仍呼吸困難、口唇發(fā)紺,三凹征(+),右肺呼吸音低,叩診濁音;頭面罩吸氧的情況下脈搏氧飽和度為93%。復(fù)查胸部X線(xiàn)檢查示:雙上肺片狀陰影,邊界不清,右下肺外緣可見(jiàn)致密影,內(nèi)緣規(guī)整,右膈顯示不清。胸部B超示:右側(cè)胸腔大量積液。行胸腔穿刺并胸腔積液送檢,常規(guī)檢測(cè)示:深黃色,渾濁,黏蛋白定性試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性,乳糜定性試驗(yàn)陽(yáng)性,多核細(xì)胞4.6×109/L,單核細(xì)胞25.2×109/L;生化檢測(cè)示:總蛋白79 g/L,甘油三酯19.94 mmol/L,總膽固醇2.07 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇1.15 mmol/L,乳酸脫氫酶6 U/L;胸腔積液支原體、細(xì)菌培養(yǎng)(-)。修正診斷為新生兒右側(cè)乳糜胸,予以禁食、抗感染、靜脈滴注丙種球蛋白增強(qiáng)免疫功能、多次胸腔穿刺抽取積液(每次抽取積液30~100 ml)、營(yíng)養(yǎng)支持等治療,2周后患兒好轉(zhuǎn)出院。

        1例因呼吸困難、口唇發(fā)紺6 d入院的患兒,入院后予以抗感染、鼻導(dǎo)管吸氧、霧化吸入等治療1 d,患兒癥狀無(wú)好轉(zhuǎn),仍有呼吸困難、三凹征,為進(jìn)一步診治行電子支氣管鏡檢查示:會(huì)厭舌面可見(jiàn)1.00 cm×1.00 cm大小的半透明囊狀腫物。修正診斷為先天性會(huì)厭囊腫,向患兒家長(zhǎng)說(shuō)明病情,家長(zhǎng)簽字行會(huì)厭囊腫切除術(shù),術(shù)后患兒呼吸困難解除,囊壁病理檢查結(jié)果顯示:鱗狀上皮細(xì)胞。術(shù)后予抗感染治療1周后出院。

        1例因口吐白色分泌物、呼吸困難1.5 d入院的患兒,入院予頭面罩吸氧、抗感染等治療2 d后病情無(wú)好轉(zhuǎn),多次追問(wèn)病史,家長(zhǎng)訴2 d前在床頭懸掛樂(lè)果驅(qū)蚊,故修正診斷為有機(jī)磷中毒。1例因呼吸困難、拒奶2 d入院的患兒,入院后予相應(yīng)治療3 d病情無(wú)好轉(zhuǎn),追問(wèn)病史得知,其父噴灑農(nóng)藥后未更換衣物、清洗皮膚即接觸患兒,查血清膽堿酯酶活力0.40,故修正診斷為有機(jī)磷中毒。2例均予營(yíng)養(yǎng)支持、利尿等治療,并予阿托品0.02 mg/kg靜脈注射,每間隔30 min注射1次,達(dá)阿托品化(瞳孔擴(kuò)大、皮膚干燥、面部潮紅、心率加快、肺部啰音消失)后逐漸減量及延長(zhǎng)用藥時(shí)間直至停藥;解磷定12 mg/kg靜脈滴注、1/d,治療2 d。2例分別治療5 d、7 d后患兒癥狀好轉(zhuǎn)出院。

        3 討論

        3.1概述 新生兒肺炎分為吸入性肺炎和感染性肺炎,在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后均有可能發(fā)生[10-13]。新生兒吸入性肺炎多由吸入羊水、胎糞、乳汁后引發(fā),臨床表現(xiàn)因吸入物的性質(zhì)、劑量、吸入深度不同也各有差異[14],一般以氣道阻塞、呼吸困難為主要癥狀,可出現(xiàn)口唇發(fā)紺、嗆咳、肺部濕啰音等表現(xiàn);新生兒感染性肺炎可出現(xiàn)體溫降低、精神反應(yīng)差、昏迷、抽搐、呼吸衰竭甚至循環(huán)衰竭等缺氧和感染中毒癥狀。由于新生兒肺炎多表現(xiàn)為呼吸困難、口唇發(fā)紺、氣道阻塞等癥狀,因此,臨床常依據(jù)呼吸困難、口唇發(fā)紺等癥狀及相關(guān)影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。

        3.2診斷及鑒別診斷 新生兒肺炎的發(fā)病原因可歸于感染病原體和吸入某些物質(zhì)阻塞氣道,吸入性肺炎多是吸入羊水、胎糞、乳汁后引起的肺部化學(xué)性炎癥反應(yīng)或繼發(fā)性感染[15-18];感染性肺炎則可發(fā)生在產(chǎn)前至新生兒出生后28 d內(nèi),產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)可由母體感染經(jīng)羊水或血行傳播,以革蘭陰性桿菌等細(xì)菌感染為主,產(chǎn)后可通過(guò)病原體攜帶者直接接觸或呼吸道傳播感染新生兒,或臍周炎、皮膚感染等經(jīng)由血行傳播、醫(yī)源性感染導(dǎo)致肺炎[19]。羊水、胎糞引發(fā)的吸入性肺炎依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)等即可診斷;乳汁引發(fā)的吸入性肺炎多有典型誘因,常見(jiàn)于吞咽功能協(xié)調(diào)障礙等早產(chǎn)兒。感染性肺炎需根據(jù)以下條件進(jìn)行診斷[20]:①病史:如孕婦妊娠期感染史、胎膜早破史、胎兒宮內(nèi)窘迫史、出生后呼吸道感染者接觸史、存在醫(yī)源性感染高危因素等;②癥狀:臨床癥狀輕重不一,輕者僅出現(xiàn)呼吸增快,重者可表現(xiàn)為明顯呼吸困難、肺部濕啰音,伴口吐泡沫狀分泌物、呻吟、發(fā)熱或體溫低、吃奶差等癥狀,甚至并發(fā)心力衰竭、休克等;③胸部X線(xiàn)檢查:雙肺紋理增粗或散在片狀影多為病毒感染,雙肺野有斑片狀密度增高影常為細(xì)菌感染;④血常規(guī):細(xì)菌感染時(shí)中性粒細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白水平升高,必要時(shí)可行血培養(yǎng)判斷致病菌種類(lèi)。由于新生兒癥狀多不典型,多數(shù)肺部疾病均可導(dǎo)致呼吸困難、口唇發(fā)紺等表現(xiàn),如本文1例新生兒右側(cè)乳糜胸誤診為新生兒肺炎;部分肺外疾病亦可致口唇發(fā)紺、氣促、反應(yīng)差等癥狀,如本文2例有機(jī)磷中毒誤診為新生兒肺炎;部分先天性疾病可致氣道阻塞而易與新生兒肺炎混淆,如本文1例先天性會(huì)厭囊腫誤診為新生兒肺炎,因此,臨床應(yīng)注意鑒別診斷。

        3.3誤診原因分析 分析本文誤診原因可能如下:①呼吸困難、口唇發(fā)紺為新生兒肺炎較為典型和常見(jiàn)的臨床表現(xiàn),故醫(yī)師易先入為主進(jìn)行診斷致誤診;②接診醫(yī)師過(guò)分依賴(lài)臨床癥狀及體征,未行全面綜合的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查,進(jìn)而誤診;③病史采集不詳細(xì),僅根據(jù)患兒目前表現(xiàn),對(duì)于誘因及病史均未進(jìn)行詢(xún)問(wèn)和了解,故誤診。

        3.4防范誤診措施 ①臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)新生兒肺炎、新生兒乳糜胸、先天性會(huì)厭囊腫、有機(jī)磷中毒相關(guān)知識(shí)的了解,仔細(xì)分析上述疾病的特點(diǎn)和鑒別要點(diǎn);②接診醫(yī)師應(yīng)結(jié)合病史、臨床癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行全面綜合分析,拓展診斷思維,避免思維局限性,對(duì)于先入為主可能診斷的疾病也應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)技檢查后方能給予定論;③若遇及因呼吸困難、口唇發(fā)紺、反應(yīng)差等癥狀就診的患兒時(shí),接診醫(yī)師思維不能過(guò)于狹隘,除去常規(guī)檢查外,還應(yīng)對(duì)可能與其混淆的疾病進(jìn)行相關(guān)檢查。

        綜上所述,新生兒肺炎的典型癥狀為呼吸困難、口唇發(fā)紺,但并不是其獨(dú)有癥狀,因此,對(duì)于出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺的新生兒應(yīng)進(jìn)行全面綜合的檢查,不能僅依賴(lài)臨床癥狀和體征進(jìn)行診斷,同時(shí)臨床醫(yī)師對(duì)可能引起新生兒呼吸困難的相關(guān)疾病也應(yīng)進(jìn)行一定的了解,及時(shí)予以對(duì)癥治療,以降低誤診率,改善預(yù)后。

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