肖 全 遂平仁安醫(yī)院外二科，河南省遂平縣 463100

泌尿外科中輸尿管結(jié)石屬于一種常見疾病，大部分來自于腎臟，青壯年為其主要發(fā)病群體[1]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)水平不斷提高，輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)被廣泛應(yīng)用于該疾病治療中，該手術(shù)方式采用內(nèi)鏡進行輔助，充分利用人體天然泌尿系統(tǒng)腔道，進而治療輸尿管結(jié)石，具有微創(chuàng)、治療效果確切等諸多優(yōu)點，患者接受度普遍較高[2-3]。但采用該手術(shù)方式對輸尿管上段結(jié)石進行治療時，具有較高碎片移位、結(jié)石漂移率，易導(dǎo)致碎石失敗[4]。近年來，隨著內(nèi)腔技術(shù)水平不斷提高，通過利用各類阻擋器械，顯著提高了結(jié)石清除率。本文選取我院2013年2月—2017年9月收治的100例上段輸尿管結(jié)石患者為觀察對象，探討管路封堵器及順行沖洗輔助輸尿管鏡治療的價值，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年2月—2017年9月在我院接受治療的上段輸尿管結(jié)石患者100例，均在自愿情況下簽署知情同意書。納入標準：(1)自愿參與；(2)出現(xiàn)明顯腎積水現(xiàn)象，且病程較長；(3)體外震波碎石治療失??；(4)結(jié)石處于輸尿管上段。排除標準：(1)不愿參與；(2)難以耐受研究中手術(shù)；(3)不存在精神障礙。將所選患者隨機分為兩組，各50例。觀察組男39例，女11例，年齡20～68歲，平均年齡(50.02±12.58)歲，結(jié)石最大徑0.9～2.1cm，平均最大徑(1.29±0.48)cm；左側(cè)、右側(cè)結(jié)石患者分別有26例、24例。對照組男35例，女15例，年齡21～69歲，平均年齡(52.28±11.65)歲，結(jié)石最大徑0.8～2.0cm，平均最大徑(1.19±0.52)cm；左側(cè)、右側(cè)結(jié)石患者分別有28例、22例。研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，對比兩組基礎(chǔ)資料，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 觀察組采用管路封堵器及順行沖洗輔助輸尿管鏡治療：對所有患者行靜脈復(fù)合麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)體位取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。在膀胱內(nèi)置入olf F8/9.8輸尿管硬鏡，操作通道中置入5F輸尿管導(dǎo)管，沿著管道進鏡，在直視情況下將導(dǎo)管、輸尿管鏡推送到結(jié)石位置，從結(jié)石旁將導(dǎo)管向上插越過結(jié)石，并留置，退鏡之后，將50ml注射器連接在導(dǎo)管末端，在導(dǎo)管旁重新進鏡，鈥激光光纖經(jīng)操作通道插入，一直到結(jié)石位置，設(shè)置參數(shù)為0.6～1.5J/6～10 Hz，行碎石操作，在此過程中，經(jīng)預(yù)留導(dǎo)管將生理鹽水注入，促使結(jié)石上方順水流沖洗，沖洗間隙，將腎盂內(nèi)液體經(jīng)導(dǎo)管引流，以此來降低將腎盂壓力。在直視狀況下粉碎結(jié)石，使其成為2mm左右的顆粒，如果碎石過程中具有清晰的視野，則可將輸尿管鏡進水開關(guān)關(guān)閉；若患者合并有輸尿管息肉，則對其行息肉大部消融治療；若屬于嵌頓結(jié)石，被息肉緊緊包圍，則先采用鈥激光沿著結(jié)石邊緣鑿出一條隧道，然后再采用相同方式進行操作。從導(dǎo)管旁邊再次進鏡，一直到結(jié)石位置，將管路封堵器置入工作通道，將結(jié)石固定，設(shè)置參數(shù)為0.6～1.5J/6～10Hz，行碎石操作，使其成為2mm左右的顆粒，緩慢前推手柄，直到卡鎖到位，通過內(nèi)窺鏡進行觀察，確保完全展開管路封堵器葉片之后，通過內(nèi)窺鏡通道將其退出到體外。術(shù)后患者可能出現(xiàn)血尿，為此，留置1～3d導(dǎo)尿管，根據(jù)息肉和輸尿管狹窄情況，在2～8周內(nèi)保留5F輸尿管支架管；術(shù)后3d，指導(dǎo)患者行泌尿系超聲檢查或者泌尿系平片檢查，觀察體內(nèi)D-J管是否移位，或者是否有碎片或者結(jié)石漂移，若殘留結(jié)石直徑在5mm以上，則在D-J管留置1周后對其行體外沖擊波碎石治療或者經(jīng)輸尿管軟鏡碎石。對照組單獨行順行沖洗輔助輸尿管鏡治療，方法同觀察組。

1.3 觀察指標 對比兩組碎石成功率、結(jié)石漂移率、手術(shù)時間以及術(shù)后發(fā)熱情況。

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時間為(59.68±18.05)min，對照組為(58.06±16.25)min，組間差異不顯著(t=0.471 7，P=0.632 8)；兩組術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率對比，差異不顯著(P>0.05)；與對照組對比，觀察組碎石成功率更高，結(jié)石漂移率更低，差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)效果對比[n(%)]

3 討論

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腔鏡技術(shù)為中心的微創(chuàng)手術(shù)更具優(yōu)勢，給患者帶來的創(chuàng)傷小，且與精準醫(yī)療時代要求更加符合，在臨床診療中已逐步占據(jù)主導(dǎo)地位[5]。近年來，輸尿管鏡技術(shù)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，并處于不斷發(fā)展與完善的過程中。但有研究顯示，采用該手術(shù)方式對輸尿管上段結(jié)石進行治療時，有一定局限性，結(jié)石容易向腎臟返流，長期嵌頓促使結(jié)石周圍肉芽包裹，上段輸尿管狹窄或者迂曲會顯著增加進鏡難度[6-7]。為提高結(jié)石清除率，需要降低輸尿管鏡碎石術(shù)中結(jié)石漂移率。順水流沖洗是指在輸尿管鏡下鈥激光碎石操作之前，將5F輸尿管導(dǎo)管置入結(jié)石上方，將其留置之后進鏡，再次從導(dǎo)管旁進入，鈥激光碎石過程中，將生理鹽水采用合適速度推注入導(dǎo)管內(nèi)，在輸尿管形成從上到下的水流，可觀察到水流將結(jié)石碎屑邊打邊向下沖出，結(jié)石上方腎盂內(nèi)液體在碎石間隙采用導(dǎo)管引流，有利于降低腎盂壓力[8]。國內(nèi)研究顯示，手術(shù)過程中采用改良旁置輸尿管導(dǎo)管持續(xù)順行灌流方式具有極高碎石率，高達100%，本文中，對照組碎石成功率為80%，并沒有獲得相似效果，依舊出現(xiàn)了部分回落現(xiàn)象，這可能是因為受到了輸尿管鏡的阻擋，水流于局部形成回旋，未形成有效的順水流。隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)水平不斷提高、設(shè)備不斷更新，輸尿管鏡技術(shù)也獲得了顯著發(fā)展，表現(xiàn)最明顯的為各種結(jié)石阻石裝置的廣泛應(yīng)用。國內(nèi)外研究顯示，應(yīng)用各種類型輸尿管管路封堵器之后，輸尿管結(jié)石漂移率顯著降低?，F(xiàn)階段，阻石網(wǎng)籃、錐形導(dǎo)絲、多層折疊阻石膜等屬于常見的封堵方式，本文中選擇了是英諾偉TM輸尿管管路封堵器，組成部分包括手柄、外管、導(dǎo)絲以及葉片，葉片材料為醫(yī)用高分子材料，可折疊，具有良好親水性，能避免損傷輸尿管壁。封堵器的封堵葉片部分從結(jié)石旁穿過，一直到達結(jié)石上方，將手柄拉緊，葉片進行折疊，變成球狀，以此來發(fā)揮原位碎石、固定結(jié)石作用。除此之外，粉碎結(jié)石之后，可從輸尿管腔道直接拖出結(jié)石碎片，能將結(jié)石即時、迅速清除干凈，防止對碎石反復(fù)鉗取，促使輸尿管鏡下碎石的無石率提高。但需要注意的是，要在wolf F8/9.8輸尿管硬鏡工作通道中操作封堵器。本文中，與對照組對比，觀察組碎石成功率更高，結(jié)石漂移率更低，可知應(yīng)用封堵器后，結(jié)石漂移率顯著降低，這可能是因為管路封堵器處于封堵形態(tài)后，對結(jié)石進行阻擋的同時，也對上方水流進行了阻擋，弱化順水流。兩組術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率對比，差異不顯著，可知應(yīng)用封堵器之后，并不會提高術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率。

綜上所述，上段輸尿管結(jié)石采用管路封堵器及順行沖洗輔助輸尿管鏡治療的臨床療效顯著，有利于提高碎石成功率，推廣價值顯著。