李郭茜

河北省定州市人民醫(yī)院康復(fù)科 073000

腦卒中患者可在住院后數(shù)日內(nèi)發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化(Early Neurological Deterioration，END)，導(dǎo)致神經(jīng)功能減退，病死率增加。既往研究顯示23%～43%的腦卒中患者會(huì)發(fā)生END[1]，近期部分研究顯示END發(fā)生率為8%～18%[2]。END在腦卒中綜合病房發(fā)生率較低，表明END能夠防控[3]。然而腦卒中病房治療或其他治療方案是否能夠改善END患者預(yù)后尚不得而知。推薦做法是入院24h進(jìn)行END鑒定[4]，因?yàn)閭鹘y(tǒng)意義上將END定義為從住院到住院后1～5d內(nèi)進(jìn)行2次觀察發(fā)現(xiàn)患者狀態(tài)惡化[5]。部分研究人員則采用重復(fù)觀察法，可使顯著惡化檢出時(shí)間更接近于發(fā)生時(shí)間，并且能夠在超過如24h后發(fā)現(xiàn)顯著惡化[6]。歐洲進(jìn)展性卒中研究組(European Progressing Stroke Study Group，EPSS)采用了早期惡化事件(Early Deterioration Event，EDE)概念[7]，無論是否造成短暫惡化(Transient Deterioration，TD)，或從住院到72h是否檢出持續(xù)惡化(END)，連續(xù)2次評(píng)估期間出現(xiàn)任何顯著惡化都視為EDE。但是除了END之外，目前尚未開展EDE臨床相關(guān)性研究。本研究的主要目的是評(píng)估急性缺血性腦卒中(Acute Ischemic Stroke，AIS)后神經(jīng)功能早期惡化與腦卒中90d后神經(jīng)功能水平(包括死亡)之間的關(guān)系。并分別對(duì)短暫惡化患者和72h持續(xù)惡化的患者進(jìn)行分析，以及對(duì)END和TD患病率，END和TD與住院時(shí)間的關(guān)系以及END的發(fā)生時(shí)間進(jìn)行探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年6月期間在我院腦卒中病房的急性缺血性腦卒中(AIS)患者。由醫(yī)護(hù)人員使用斯堪的納維亞卒中量表(Scandinavian Stroke Scale，SSS)關(guān)鍵項(xiàng)目(意識(shí)水平、眼球運(yùn)動(dòng)、上肢和下肢肌力)對(duì)所有腦卒中患者開展神經(jīng)功能損傷評(píng)分?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)年齡≥65歲；(2)符合2010中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南[8]中急性缺血性腦卒中的定義；(3)臨床數(shù)據(jù)完整；(4)簽署知情同意書的患者。主要排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)CT檢查存在出血狀況；(2)假性卒中患者；(3)患有可能嚴(yán)重干擾隨訪的疾病(例如晚期癌癥)；(4)未簽署知情同意書；(5)腦卒中綜合病房按照研究方案無法隨訪到患者。所有患者均按照現(xiàn)行國(guó)家指南由專業(yè)腦卒中醫(yī)療隊(duì)伍進(jìn)行治療。所有患者均簽訂知情同意書，本研究同時(shí)經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會(huì)審核通過。結(jié)合上述標(biāo)準(zhǔn)研究共納入157例AIS患者，其中男81例(51.6%)，中位年齡76歲。首次出現(xiàn)癥狀至入院的中位時(shí)間為2h(平均4.0h)。臨床基本特征見表1。

表1 患者臨床基本特征[均數(shù)/中值(IQR)]

注：P1為END組與穩(wěn)定患者對(duì)比結(jié)果；P2為TD患者與穩(wěn)定患者對(duì)比結(jié)果。

1.2 方法

1.2.1 主要臨床事件定義和數(shù)據(jù)收集：根據(jù)歐洲進(jìn)展性卒中研究組(EPSS)的定義將END定義為入院后72h相比入院時(shí)出現(xiàn)顯著持續(xù)神經(jīng)功能惡化，EDE定義為在入院后最初72h內(nèi)連續(xù)2次評(píng)估期間出現(xiàn)顯著神經(jīng)功能惡化。TD定義為符合EDE標(biāo)準(zhǔn)但未達(dá)到END標(biāo)準(zhǔn)的患者。顯著神經(jīng)功能惡化定義為SSS量表中意識(shí)、眼球運(yùn)動(dòng)、上肢及下肢肌力任意項(xiàng)目評(píng)分下降≥2分，或語言評(píng)分下降3分且意識(shí)無顯著(≥2分)改善[9]。穩(wěn)定患者定義為不符合END以及EDE標(biāo)準(zhǔn)的患者。采用SSS關(guān)鍵評(píng)估患者神經(jīng)功能損傷情況，頻次為住院至最初12h期間1次/4h；其后直到第48小時(shí)1次/6h，以及在約60和72h各1次。使用改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)開展神經(jīng)功能恢復(fù)水平評(píng)估。并記錄住院時(shí)長(zhǎng)。

1.2.2 研究主要結(jié)局：主要結(jié)局為90d mRS評(píng)分(3≤mRS≤5分定義殘疾，mRS≤ 6分為死亡)以及從住院至72h間神經(jīng)功能的變化(SSS關(guān)鍵項(xiàng)目評(píng)分總和)。次要結(jié)局為患者住院時(shí)長(zhǎng)和END發(fā)生時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用mRS評(píng)分二分法(0～1分與更高評(píng)分、0～2分與更高評(píng)分、0～3分與更高評(píng)分、0～4分與更高評(píng)分以及0～5分與死亡)開展二元Logistic回歸分析研究神經(jīng)功能惡化(END和TD)與患者結(jié)局之間的聯(lián)系。采用線性回歸分析研究神經(jīng)功能惡化(END和TD)與住院時(shí)間以及從住院到24h和72h之間神經(jīng)功能變化之間的聯(lián)系。連續(xù)變量以均值±標(biāo)準(zhǔn)差/中值(四分位間距)表示，采用獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis檢驗(yàn)和Mann-WhitneyU檢驗(yàn)分析組間差異。分類變量采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)分析組間差異，P<0.05表示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 患者住院時(shí)長(zhǎng)及90d病死率和死亡/殘疾率 兩惡化組90d病死率顯著高于穩(wěn)定組的3.8%(2/53)，END組為21.6%(11/51)，TD組為11.3%(6/53)。兩惡化組90d死亡/殘疾比例END組為78.4%(40/51)，TD組為60.4%(32/53)，顯著高于穩(wěn)定組22.6%(12/53)。另外兩惡化組的住院時(shí)間均增加，END組和TD組住院時(shí)間相比穩(wěn)定患者分別增加了8.5d和3.5d(P<0.001)。且END組與穩(wěn)定組mRS評(píng)分相比較P<0.001,TD組與穩(wěn)定組mRS評(píng)分相比較P<0.05。見表2。

表2 住院時(shí)長(zhǎng)、90d病死率和死亡/殘疾率

注：P1為END組與穩(wěn)定組相比，P2為TD組與穩(wěn)定組相比。

2.2 END患者中首次發(fā)生EDE和末次發(fā)生EDE 在51例END組中65%患者(33/51)≥2次EDE(平均2.5次)，37.7%的TD患者(20/53)≥2次EDE。END病例的大部分惡化發(fā)生時(shí)間較早。75%的END患者(38/51)在入院后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)≥1次EDE，78%的END患者(40/51)在入院超過24h后的評(píng)估期間出現(xiàn)≥1次EDE，見圖1。

2.3 三組72h期間SSS關(guān)鍵評(píng)分 END患者趨勢(shì)與穩(wěn)定患者和TD患者趨勢(shì)相反，END患者呈惡化趨勢(shì)，而穩(wěn)定患者和TD患者呈改善趨勢(shì)。END患者從住院到72h期間SSS關(guān)鍵評(píng)分平均惡化4.8分(95% CI 2.9～6.5)，而TD患者提高4.2分(95% CI 3.3～5.7)，穩(wěn)定患者提高1.6分(95% CI 1.5～2.2)。見圖2。

圖1END患者中首次發(fā)生EDE和末次發(fā)生EDE比例

3 討論

3.1 患病率和預(yù)后 入住本院腦卒中綜合病房的

圖20～72h患者SSS關(guān)鍵評(píng)分均值(0=昏迷；32=無損傷)

急性缺血性腦卒中患者中。兩惡化組相比穩(wěn)定患者結(jié)局更差。急性腦卒中治療的目的之一就是預(yù)防END并改善END相關(guān)不良預(yù)后[10]。本研究中END發(fā)病率相比采用EPSS定義的其他研究所報(bào)告的發(fā)病率更低[11]。由于本研究包含更多的比一般缺血性腦卒中人群病情更加嚴(yán)重的腦卒中患者，而更加嚴(yán)重的腦卒中往往會(huì)導(dǎo)致END，因此本研究可能高估了END的患病率。本研究還探討了EDE與患者結(jié)局的關(guān)系。先前的研究已經(jīng)對(duì)END預(yù)后進(jìn)行了報(bào)道，但是目前尚未開展TD和患者結(jié)局相關(guān)性研究。本研究將SSS關(guān)鍵項(xiàng)目評(píng)分顯著惡化定義為EDE，將72h患者出現(xiàn)EDE而未出現(xiàn)END定義為TD。與穩(wěn)定患者相比，TD都與死亡/殘疾等不良結(jié)局有關(guān)。研究證實(shí)END患者預(yù)后不良，而TD患者死亡/殘疾的可能性也會(huì)增加。

3.2 惡化發(fā)生時(shí)間 根據(jù)既往研究發(fā)現(xiàn)END患者首次EDE主要發(fā)生于24h之內(nèi)，39%的END患者甚至發(fā)生于4h內(nèi)[12]。然而本研究表明即使超過24h仍然非常重要，本研究中END患者出現(xiàn)的神經(jīng)功能喪失均發(fā)生于24～72h，且僅25%的END患者24h內(nèi)未發(fā)生EDE。因此，與其他研究所用方法一樣[13]，為了盡早檢出惡化狀況，并給予可能有效的治療方案，重復(fù)觀察在研究和腦卒中護(hù)理中發(fā)揮著重要作用。

3.3 優(yōu)點(diǎn)和局限 本研究的一個(gè)主要的優(yōu)勢(shì)是開展神經(jīng)功能重復(fù)評(píng)估，比近年來提倡的每日評(píng)估更加頻繁[14]。與使用日常觀測(cè)的方法相比，頻繁觀測(cè)也能夠更準(zhǔn)確地估計(jì)END發(fā)生的時(shí)間。然而，采用重復(fù)觀察時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，因?yàn)樵u(píng)分者間無法就任何腦卒中量表實(shí)現(xiàn)完全的一致性，即使達(dá)成了出色的一致性，也可能出現(xiàn)相當(dāng)比例的假陽性結(jié)果。因此，盡管研究發(fā)現(xiàn)TD患者結(jié)局相比穩(wěn)定患者更差，但是因歸類錯(cuò)誤或評(píng)分者間不一致性從而使部分患者歸為EDE的可能性仍不容忽視。

住院前延遲的平均時(shí)間為4h，比其他選擇相似患者的研究延誤時(shí)間更長(zhǎng)[15]。25%的患者延遲>5h。我們發(fā)現(xiàn)全部患者中11.4%的患者在第4小時(shí)評(píng)估時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)EDE。因此，可能很大一部分患者在住院前已經(jīng)發(fā)生了神經(jīng)功能惡化。因此，本研究結(jié)果可能會(huì)低估神經(jīng)功能惡化和不良結(jié)局之間的關(guān)系。

本研究未充分納入非常輕微的腦卒中病例，因此在本研究未入選的患者群體中，END和TD患病率可能更低。本研究表明EDE與腦卒中患者較差的臨床結(jié)局相關(guān)。與之前的研究相比，END患者的預(yù)后沒有改善跡象，而END患病率低于先前的報(bào)道。雖然大多數(shù)EDE發(fā)生于早期，但研究發(fā)現(xiàn)24h以后也會(huì)發(fā)生神經(jīng)功能惡化。72h之前頻繁進(jìn)行觀察能夠更早地發(fā)現(xiàn)惡化發(fā)生時(shí)間，有利于臨床醫(yī)生采取治療措施。而關(guān)于治療方案則還需開展進(jìn)一步的研究。