攀鋼集團總醫(yī)院病案統(tǒng)計科(617023) 吳學智

【提 要】 目的 對某三甲醫(yī)院急性闌尾炎患者進行DRGs分組，探討急性闌尾炎患者的住院費用，為制定相關(guān)DRGs組的支付標準提供參考依據(jù)。方法 通過醫(yī)院病案信息管理系統(tǒng)，選擇2016年1月-2018年12月以急性闌尾炎為主要診斷的病例進行回顧性研究。先采用單因素分析和多元線性回歸方法對病案數(shù)據(jù)進行分析，再利用決策樹模型建立急性闌尾炎患者的DRGs病例組合模型。結(jié)果 急性闌尾炎患者住院費用均數(shù)為8783.27元，中位數(shù)為8192.71元。住院費用的主要影響因素包括是否手術(shù)、住院天數(shù)、年齡及是否伴有并發(fā)癥/合并癥。897例急性闌尾炎病例共形成8個DRGs組合及相應的住院費用標準。結(jié)論 急性闌尾炎病例分組合理，住院費用標準可為醫(yī)院和醫(yī)保機構(gòu)制定決策提供參考依據(jù)。

DRGs(diagnosis related groups)，即疾病診斷相關(guān)分組，它是在病人疾病診斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者年齡、是否手術(shù)、是否有合并癥/并發(fā)癥以及治療效果等因素把患者分入不同的組，再對不同的組別制定不同的付費標準[1]。按照DRGs付費已經(jīng)在世界上多個國家成功實踐，是目前國際上公認的一種較好的支付方式。我國對于DRGs付費的研究起步較晚，但目前已成為國家深化醫(yī)改的重要舉措，是醫(yī)療付費方式的大勢所趨，除北京于2011年最早開始試點以外，現(xiàn)在全國在很多地區(qū)均已開展試點推廣工作。攀枝花市目前是30個DRG付費國家試點城市之一，本研究試圖通過決策樹模型建立急性闌尾炎的DRGs分組，為當?shù)叵嚓P(guān)部門制定其住院費用的支付標準提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源

所需資料來自于某三甲醫(yī)院2016年1月-2018年12月出院患者的病案首頁信息，選擇以急性闌尾炎(ICD-10編碼前三位為K35)為主要診斷的病例資料共967例為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，經(jīng)過數(shù)據(jù)清洗，剔除住院天數(shù)小于1天或大于50天的病例；剔除分析項目不完整的病例；剔除住院費用極端值，即住院費用百分位數(shù)小于2.5%或大于97.5%的病例[2]，得到有效病例共897例。

2.數(shù)據(jù)預處理

結(jié)合相關(guān)文獻[1-3]，將可能影響住院費用的因素，如性別、年齡、婚姻狀況、民族、參保方式、住院天數(shù)、是否手術(shù)、是否伴有并發(fā)癥/合并癥、治療效果等作為預測變量，將患者的住院費用作為目標變量，并給與賦值。由于住院費用呈偏態(tài)分布(正態(tài)性檢驗，P<0.001)，根據(jù)研究模型的需要，將住院費用進行平方根轉(zhuǎn)換，使其符合正態(tài)分布。賦值情況見表1。

表1 研究因素的賦值情況及說明

3.研究方法

首先采用Spearman秩相關(guān)、Wilcoxon秩和檢驗和Kruskal-Wallis秩和檢驗等進行單因素分析，篩選出可能影響住院費用的因素。再采用多元線性逐步回歸方法建立回歸模型，提取影響住院費用的影響因素，確定分類節(jié)點變量，用方差膨脹因子(variance inflation factor,VIF)進行共線性診斷，以小于10為判斷依據(jù)，用標準化系數(shù)解釋自變量對因變量的影響，其值越大說明該自變量對因變量的影響越大。最后用決策樹卡方自動交互檢驗法(Chi-squared automatic interaction detection,CHAID)進行DRGs分組，該算法的核心思想是根據(jù)給定的反應變量和經(jīng)過篩選的解釋變量對樣本進行最優(yōu)分割，并按照卡方檢驗的顯著性進行多元列聯(lián)表的自動判斷分組[4]。組間變異用Kruskal-Wallis秩和檢驗，組內(nèi)變異用變異系數(shù)(coefficient of variation,CV)來表示[3]，CV值越小，組內(nèi)差異越小。本文根據(jù)DRGs應用的需要，設置決策樹的停止生長條件為最大層數(shù)3層，父節(jié)點最小樣本數(shù)100，子節(jié)點最小樣本數(shù)50，拆分合并的置信度為95%，F(xiàn)檢驗的α=0.05[5-6]。所有的數(shù)據(jù)處理分析均采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件完成，假設檢驗以P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.一般情況

本研究中急性闌尾炎患者男性405例，女性492例；平均年齡為(44.35±20.25)歲，中位年齡45歲；平均住院天數(shù)為(7.10±3.79)天，中位數(shù)為6天；住院費用平均值為(8783.27±3873.15)元，中位數(shù)為8192.71元。

2.住院費用的分類節(jié)點變量篩選

通過單因素分析，結(jié)果顯示，性別、婚姻狀況、民族、參保方式、治療效果對住院費用的影響無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；年齡、住院天數(shù)、是否手術(shù)、是否伴有并發(fā)癥/合并癥對住院費用的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步通過多元線性逐步回歸方法進行篩選，結(jié)果顯示經(jīng)單因素篩選的變量全部進入模型(F=296.149，P<0.001，提示模型有意義)，決定系數(shù)R2=0.755，說明4個因素可以解釋75.5%的費用變異，效果較為理想。模型經(jīng)共線性診斷，所有方差膨脹因子(VIF)均在1.1左右，遠小于10，認為不存在共線性問題。由標準化回歸系數(shù)可知，影響急性闌尾炎患者住院費用的因素按照影響程度從大到小依次為是否手術(shù)、住院天數(shù)、年齡及是否伴有并發(fā)癥/合并癥，見表2。

表2 急性闌尾炎患者住院費用影響因素的多元逐步回歸分析結(jié)果

3.用決策樹模型構(gòu)建DRGs病例組合

經(jīng)過CHAID決策樹分析，共產(chǎn)生3層節(jié)點變量，依次為住院天數(shù)、是否手術(shù)和年齡，最終產(chǎn)生8個病例組合。其中，年齡≥60歲、住院天數(shù)>6天的手術(shù)患者為費用最高組，住院天數(shù)≤6天的非手術(shù)患者費用最低組。分組后，對這8組間的費用差異進行Kruskal-Wallis秩和檢驗，結(jié)果表明8個病例組合之間的費用分布不全相同(χ2=343.316，P<0.001)，可以認為不同的病例組合對住院費用差異影響有統(tǒng)計學意義。各病例組合的均數(shù)與中位數(shù)比較接近，CV最小值為0.20，最大值為0.51，說明組內(nèi)差異較小，分組較為合理[7]，同時也較符合臨床實際。見表3。

4.各組合住院費用標準制定

為使結(jié)果更直觀易懂，用原始實際數(shù)值對各組合費用進行分析。根據(jù)DRGs分組結(jié)果，各組合以中位數(shù)(住院費用呈偏態(tài)分布)作為住院費用控制標準參考值，以住院費用的第75百分位數(shù)加1.5倍四分位間距(P75+1.5×IQR)作為住院費用上限，超出即定義為超標費用[8]。經(jīng)計算共發(fā)現(xiàn)超標費用26例，占本次研究總例數(shù)的2.90%，超額費用35968.40元。根據(jù)公式計算各病例組合的病種權(quán)重，某病種權(quán)重=該種DRGs組合的平均住院費用÷所有病例平均住院費用，權(quán)重越高，說明患者消耗的醫(yī)療資源越多。見表3。

表3 急性闌尾炎患者DRGs分組結(jié)果及其住院費用標準(元)

討 論

1.疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)的應用

疾病診斷相關(guān)分組與醫(yī)保結(jié)合形成的診斷相關(guān)組-預付費制度(DRGs-PPS)，可使醫(yī)院在提供醫(yī)療服務前即可預知資源消耗的最高限額，DRGs的支付標準成為醫(yī)療項目的盈虧線，從而調(diào)動醫(yī)院積極性，在提供服務過程中，挖潛節(jié)支、提高診斷率、縮短住院天數(shù)。同時DRGs-PPS可以通過調(diào)節(jié)支付標準，有針對性的完善醫(yī)療服務能力，使得醫(yī)療資源得到有效分配和利用。另外，DRGs還是很好的醫(yī)療評價工具，它自帶一整套指標體系，可以科學、客觀的對醫(yī)療服務進行評價，作為醫(yī)療質(zhì)量控制的有效補充。因此DRGs-PPS可使醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)院現(xiàn)代化精細化管理水平，合理分配醫(yī)療資源；可使患者避免醫(yī)療費用不合理增長帶來的不必要的經(jīng)濟負擔；也可使醫(yī)保達到合理控費的目的，平衡醫(yī)保基金。

2.急性闌尾炎患者的DRGs分組

經(jīng)決策樹分組發(fā)現(xiàn)，住院天數(shù)是影響急性闌尾炎患者住院費用的第一節(jié)點，在多因素回歸中住院天數(shù)處于第二重要影響位置。因此建議醫(yī)院采取措施縮短住院天數(shù)，一方面降低患者的住院費用，另一方面提高床位周轉(zhuǎn)率，提高醫(yī)院經(jīng)濟效益[9]。是否手術(shù)是影響急性闌尾炎患者住院費用的第二節(jié)點，在多因素回歸分析中是否手術(shù)則處于首要影響位置。手術(shù)治療必然會產(chǎn)生額外的醫(yī)療費用，甚至會延長住院天數(shù)，導致過多的醫(yī)療資源消耗。年齡是影響急性闌尾炎患者住院費用的第三節(jié)點，與多因素回歸分析中的影響順位一致。年齡越高，身體機能有所退化，免疫力下降，恢復較慢，高齡也更容易伴隨并發(fā)癥/合并癥，從而導致較高的醫(yī)療資源消耗。總之，DRGs分組病例組合能夠反映疾病嚴重程度和復雜性對住院費用的影響，根據(jù)分組進行醫(yī)保付費具有很強的科學性與合理性。

3.急性闌尾炎患者的DRGs分組費用

本研究中急性闌尾炎患者住院費用最低2179.82元，最高23227.46元，相差10.66倍，患者的住院天數(shù)、是否手術(shù)、年齡及是否伴有并發(fā)癥/合并癥對住院費用均有影響，如果不考慮這些因素，而是籠統(tǒng)地制定一個費用支付標準，必將引起醫(yī)生有意識地挑選患者，影響醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。通過DRGs病例組合方式綜合考慮了住院天數(shù)、是否手術(shù)和年齡等主要影響因素，細分后的組合間費用差異有統(tǒng)計學意義。由此制定的病種住院費用償付標準，比單一支付方式能更好地體現(xiàn)診療服務的資源消耗[10]，更為科學合理。

應用DRGs病例組合方式制定病種住院費用償付標準，對醫(yī)院的病案管理和統(tǒng)計人員、臨床醫(yī)務人員以及醫(yī)院的信息化提出了更高的要求，特別是病案首頁內(nèi)容的規(guī)范填寫，醫(yī)院要做好相關(guān)內(nèi)容的培訓。本研究提出了急性闌尾炎的DRGs分組，通過制定符合相應組別的患者住院費用標準，有利于提高醫(yī)院管理水平，合理配置醫(yī)療資源，減輕患者的經(jīng)濟負擔，合理控制醫(yī)療總費用過快增長，可為醫(yī)療費用支付方式改革提供參考依據(jù)。