江蘇省常州市第二人民醫(yī)院(213003) 鄒 蕓 鄭 梅

【提 要】 目的 探討急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)后再發(fā)的影響因素。方法 選擇2016年5月至2018年1月在本院接受PCI手術(shù)的急性心肌梗死患者共282例為本次研究對象，根據(jù)PCI術(shù)后是否再發(fā)分為研究組和對照組。采用預(yù)先設(shè)計(jì)的調(diào)查表，對患者的一般情況、術(shù)后炎癥指標(biāo)、PCI術(shù)后情況進(jìn)行錄入。對PCI術(shù)后再發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析及l(fā)ogistic多因素回歸分析。結(jié)果 年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、術(shù)前Killip分級、病變支數(shù)、血壓、超敏C反應(yīng)蛋白、梗死后心絞痛為急性心肌梗死PCI術(shù)后再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后遵醫(yī)囑服藥、術(shù)后規(guī)律體育鍛煉均為PCI術(shù)后再發(fā)的保護(hù)因素。結(jié)論 高齡、吸煙、高血壓、糖尿病、心功能、炎癥、梗死后心絞痛等術(shù)后并發(fā)癥等為PCI術(shù)后再發(fā)的高危因素，應(yīng)積極控制危險(xiǎn)因素，預(yù)防急性心肌梗死患者PCI術(shù)后再發(fā)。

目前，經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)為重建冠脈血運(yùn)的主要治療手段，能明顯改善患者心功能、減少出血等并發(fā)癥的發(fā)生，已成為臨床治療急性心肌梗死的一線方法[1]。隨著冠脈介入治療技術(shù)的普及與應(yīng)用，急性心肌梗死患者的住院病死率明顯降低，但也出現(xiàn)了再次發(fā)病這一常見臨床問題，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在進(jìn)行PCI手術(shù)的急性心肌梗死的患者中，再次發(fā)病的構(gòu)成比約為10%～20%[2]，再發(fā)時(shí)間通常在初次進(jìn)行PCI手術(shù)后的1年內(nèi)。引起再發(fā)性心肌梗死的因素較多，血栓、血管內(nèi)膜增生、基礎(chǔ)疾病、植入支架、術(shù)后健康干預(yù)、心理干預(yù)等因素均成為PCI術(shù)后再發(fā)的影響因素[3]。再發(fā)性急性心肌梗死是病情惡化或病死率增加的主要原因，因此對PCI術(shù)后再發(fā)高?；颊叩暮Y選對于積極的預(yù)防疾病的再發(fā)具有重要的意義。

資料與方法

1.一般資料

本研究采用回顧性臨床分析方法，選擇2016年5月至2018年1月在本院接受PCI手術(shù)的急性心肌梗死患者共282例為本次研究對象?；颊叱鲈?年后均接受隨訪，根據(jù)PCI術(shù)后是否再發(fā)分為研究組(發(fā)生PCI術(shù)后再發(fā)，96例)和對照組(未發(fā)生PCI術(shù)后再發(fā)，186例)。研究組包括既往成功植入支架、再次發(fā)生急性心肌梗死后接受藥物治療、PCI靜脈溶栓手術(shù)或造影的患者。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)

急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)美國心臟病學(xué)會/美國心臟學(xué)會(American college of cardiology/American heart association，ACC/AHA)2007指南中對急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

急性心肌梗死再發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)：有既往急性心肌梗死病史；心電圖出現(xiàn)典型或不典型急性心肌梗死表現(xiàn)；血清心肌酶譜明顯增高并伴有動態(tài)演變；再次發(fā)生部位可以是原部位，也可以是其他心肌部位；具備縣級以上醫(yī)院診斷證明。

納入標(biāo)準(zhǔn)：首次PCI手術(shù)成功，并成功植入支架；24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)；冠狀動脈造影提示血管狹窄≥1支，狹窄程度≥70%；病例資料及術(shù)后隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：行急診補(bǔ)救性PCI術(shù)；1次住院進(jìn)行PCI手術(shù)次數(shù)超過2次；陳舊性心肌梗死；合并其他心臟??；合并嚴(yán)重肝、腎、心功能不全；合并腦血管疾病或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；合并甲狀腺功能亢進(jìn)；合并嚴(yán)重結(jié)締組織疾?。缓喜⒚庖呦到y(tǒng)疾?。缓喜⒏腥?、腫瘤；合并血液系統(tǒng)疾??；孕婦或哺乳期女性；病歷資料及術(shù)后隨訪資料不完整。

高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：依據(jù)2003年世界衛(wèi)生組織頒布的原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：采用1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：按 2007 年《中國成人血脂異常防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

梗死后心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會制定的《不穩(wěn)定心絞痛診斷和治療建議》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.方法

采用預(yù)先設(shè)計(jì)的調(diào)查表，由2人分別進(jìn)行查閱并填寫，錄入系統(tǒng)后進(jìn)行一致性比較，對不一致的信息進(jìn)行核實(shí)、糾正，確定最終數(shù)據(jù)。錄入信息主要包括：一般情況、術(shù)后炎癥指標(biāo)、PCI術(shù)后情況等。一般情況包括：年齡、性別、吸煙史、飲酒史、疾病史、術(shù)前Killip分級、栓塞血管、病變支數(shù)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)。術(shù)后炎癥指標(biāo)包括血中N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide-proBNP)、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平。PCI術(shù)后情況包括穿刺血管部位、植入支架數(shù)量、支架來源、梗死后心絞痛、術(shù)后TIMI血流分級、術(shù)后服藥和體育鍛煉情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)用“Mean±SD”表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，兩組獨(dú)立、正態(tài)、方差齊資料組間比較采用t檢驗(yàn)；樣本率的比較采用卡方檢驗(yàn)；單因素分析及多因素分析采用logistic回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組患者一般情況比較

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，研究組年齡、SBP、DBP與吸煙史、高血壓病史、糖尿病史構(gòu)成比均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)前Killip分級、病變支數(shù)差異也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組性別構(gòu)成、飲酒史、心腦血管疾病家族遺傳史、栓塞血管類型、HR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.兩組患者PCI術(shù)后情況比較

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，研究組術(shù)后發(fā)生梗死后心絞痛、術(shù)后未遵醫(yī)囑服藥、術(shù)后體育鍛煉不規(guī)律的患者構(gòu)成比均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組術(shù)后血中NT-proBNP、hs-CRP水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者PCI術(shù)后情況比較[n(%)]

續(xù)表2

4.急性心肌梗死患者PCI術(shù)后再發(fā)的logistic多因素回歸分析

將影響PCI術(shù)后再發(fā)的危險(xiǎn)因素設(shè)為自變量(X)，將PCI術(shù)后是否再發(fā)設(shè)為因變量(Y)，分別進(jìn)行賦值。具體賦值方法見表3。按照表3賦值方案將自變量和因變量納入logistic回歸模型，進(jìn)行PCI術(shù)后再發(fā)影響的多因素分析。分析結(jié)果顯示，年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、術(shù)前Killip分級、病變支數(shù)、SBP、hs-CRP、梗死后心絞痛為急性心肌梗死PCI術(shù)后再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后遵醫(yī)囑服藥、術(shù)后規(guī)律體育鍛煉均為PCI術(shù)后再發(fā)的保護(hù)因素。見表4。

進(jìn)一步分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡每增加1歲，PCI術(shù)后再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)將增加18.7%(OR=1.187)。有吸煙史、高血壓病史、糖尿病史的患者，PCI術(shù)后再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)分別是其他患者的1.6倍、2.0倍、1.8倍左右(OR=1.674，2.052，1.796)。術(shù)前Killip分級為II～I(xiàn)V級的患者，PCI術(shù)后再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較I級的患者增加26%左右(OR=1.262)。病變支數(shù)為多支的患者，術(shù)后再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是單支病變患的1.6倍(OR=1.645)。SBP≥140mmHg的患者，PCI術(shù)后發(fā)生再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也將增加

表3 各研究變量及賦值方法

22.3%(OR=1.223)。血中hs-CRP高于總均值的患者，術(shù)后再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于其他患者23.6%(OR=1.236)。梗死后心絞痛也將使PCI術(shù)后再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍左右(OR=2.143)。術(shù)后遵醫(yī)囑服藥、術(shù)后體育鍛煉分別將降低PCI術(shù)后再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)56.9%、54.4%左右(OR=1.569、1.544)。

表4 急性心肌梗死患者進(jìn)行PCI術(shù)后再發(fā)的logistic多因素回歸分析結(jié)果

討 論

高齡患者的心血管發(fā)病趨勢更加明顯，這主要是由于高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的發(fā)病率通常隨年齡的增加而增長，且高齡患者的纖維蛋白原水平也較高，這些都是動脈硬化血栓形成的重要因素[9]。而年齡作為PCI術(shù)后再發(fā)的危險(xiǎn)因素具有不可再發(fā)的特點(diǎn)，因此應(yīng)了解其規(guī)律性并正確處理，以改善預(yù)后。吸煙容易引起纖溶與凝血動態(tài)平衡的破壞，增加血液流速減慢等不良心血管事件的發(fā)生率[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，吸煙、高齡均為PCI術(shù)后再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果證實(shí)，高血壓病史及SBP水平均為PCI術(shù)后再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Killip心功能分級方法是用于評價(jià)急性心肌梗死患者心功能狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對評價(jià)急性心肌梗死的預(yù)后具有重要的意義[11]。Killip分級越高，患者的危險(xiǎn)性越大，本研究發(fā)現(xiàn)其為PCI術(shù)后再發(fā)的獨(dú)立影響因素，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果基本一致[12]。血管病變支數(shù)也為評價(jià)急性心肌梗死病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[13]。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，有糖尿病的急性心肌梗死患者PCI術(shù)后發(fā)生死亡風(fēng)險(xiǎn)的比率更高，這是由于胰島素水平和HOMA值與急性心肌梗死的發(fā)生密切相關(guān)[14]。本研究也發(fā)現(xiàn)，糖尿病為急性心肌梗死患者PCI術(shù)后再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

梗死后心絞痛為急性心肌梗死發(fā)生的常見臨床并發(fā)癥，一旦發(fā)生容易導(dǎo)致梗死面積擴(kuò)大或再發(fā)性心肌梗死，其發(fā)病機(jī)制與不穩(wěn)定型心絞痛相似，主要涉及到血小板的聚集和黏附、血栓的形成等[15]。本研究的結(jié)論也提示，PCI術(shù)后發(fā)生梗死后心絞痛的患者更容易發(fā)生再發(fā)性心肌梗死，梗死后心絞痛為急性心肌梗死PCI術(shù)后再發(fā)的危險(xiǎn)因素。

急性心肌梗死患者PCI術(shù)后的血中炎性因子對心功能具有明顯的抑制作用，也是導(dǎo)致心血管事件發(fā)生的主要因素[16-17]。本研究比較了兩組PCI術(shù)后血中炎性因子的水平，結(jié)果證實(shí)hs-CRP為急性心肌梗死PCI術(shù)后再發(fā)的危險(xiǎn)因素。筆者分析，炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激均為心肌微循環(huán)灌注不良的發(fā)生機(jī)制。

進(jìn)行PCI手術(shù)的急性心肌梗死患者大多合并其他基礎(chǔ)疾病，因此術(shù)后提高患者服藥的依從性尤為重要。Mentias等[18]報(bào)道，急性心肌梗死患者術(shù)后對抗血栓藥物的規(guī)律服藥與否，與術(shù)后不良事件的發(fā)生率密切相關(guān)，規(guī)律服藥患者術(shù)后不良事件的發(fā)生率僅為3%左右，而不規(guī)律服藥的患者術(shù)后不良事件的發(fā)生率為12.5%。缺乏體力活動是冠心病的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，急性心肌梗死患者植入支架后，體內(nèi)可發(fā)生一系列復(fù)雜的病理和生理變化，術(shù)后若進(jìn)行規(guī)律且強(qiáng)度適中的體育鍛煉，將能很好的改善心肌缺氧的狀況。本研究結(jié)果也證實(shí)，PCI術(shù)后規(guī)律服藥、體育鍛煉均為術(shù)后再次發(fā)生急性心肌梗死的保護(hù)性因素。

綜上所述，目前關(guān)于急性心肌梗死PCI術(shù)后再發(fā)的危險(xiǎn)因素研究已經(jīng)相對成熟，對于其中不可干預(yù)的影響因素也可能通過某種途徑轉(zhuǎn)變?yōu)榭筛深A(yù)的因素，從而達(dá)到預(yù)防的目的。但具體的轉(zhuǎn)變方式，以及其中某些因素的具體影響機(jī)制還需要進(jìn)一步深入探討。