中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(110001) 姜申易 吳 彬 于曉松

【提 要】 目的 分析2004-2013年中國城鄉(xiāng)居民心腦血管疾病的死亡地點、生前最高診斷單位和依據(jù)，為制定心腦血管疾病的防控政策提供科學(xué)依據(jù)。方法 應(yīng)用統(tǒng)計圖表對2004-2013年中國居民全死因死亡及心腦血管疾病死亡地點、生前最高診斷單位和依據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計描述。結(jié)果 中國居民2004-2013年全死因死亡地點70%左右發(fā)生于家中，20%左右發(fā)生于醫(yī)療機(jī)構(gòu)；心腦血管疾病死亡地點發(fā)生于家中的占75%左右，發(fā)生于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占20%左右；心腦血管疾病生前最高診斷單位，第一位的是縣級(區(qū))醫(yī)院，第二位的是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，第三位的是地區(qū)級(市)醫(yī)院；心腦血管疾病生前最高診斷依據(jù)，第一位是臨床+理化，第二位是臨床，第三位是死后推斷。結(jié)論 心腦血管疾病死亡地點主要是家中，生前最高診斷單位第一位是縣級(區(qū))醫(yī)院，診斷依據(jù)以臨床癥狀為主。因此，心腦血管疾病的健康管理政策及措施的制定應(yīng)面向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和提高全科醫(yī)生的醫(yī)療水平。

心腦血管疾病主要指冠心病、腦卒中、慢性風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病和其他心臟疾病。心腦血管疾病發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高，已成為嚴(yán)重影響居民健康重大的公共衛(wèi)生問題和突出的社會問題?！吨袊难懿蟾?016》[1]中指出，心血管病危險因素流行趨勢日趨明顯，因心血管疾病死亡占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上。全球疾病負(fù)擔(dān)研究(global burden of disease，GBD)[2]中顯示，2016 年全球范圍內(nèi)因腦血管死亡的人數(shù)超過550萬人。由此可見，防治心腦血管疾病刻不容緩。

依據(jù)死亡地點分布提供的信息，既可以了解死亡于不同場所的特征，還可以判斷死因診斷的可靠性，有利于加強(qiáng)死因登記報告，完善死因監(jiān)測系統(tǒng)，提高死因數(shù)據(jù)報告的質(zhì)量。全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查結(jié)果顯示[3]，在全國死亡者中，在醫(yī)院死亡者不足20%，而死于家中者占72%。社區(qū)醫(yī)院作為我國面向基層提供醫(yī)療服務(wù)的重要單位，針對心腦血管疾病的突發(fā)性和兇險性，本身肩負(fù)著重責(zé)大任，以心腦血管疾病為代表的慢性病保健和預(yù)警是社區(qū)醫(yī)院分級管理應(yīng)用與實施的重要對象。研究死亡地點作為臨終關(guān)懷的重要內(nèi)容之一，無疑對提高臨終關(guān)懷的質(zhì)量、制定衛(wèi)生保健政策具有重要意義。為此，我們擬通過對中國2004-2013年城鄉(xiāng)居民心腦血管疾病死亡地點分析，為制定心腦血管疾病的健康管理政策及措施提供依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源

資料來自于2004-2013年由中國疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)計信息中心和中國疾病預(yù)防控制中心建立的全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)中的心腦血管疾病資料[4-10]。

2.方法

此疾病監(jiān)測系統(tǒng)是按國家統(tǒng)計局的分類方法[4]，采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣的方法抽取樣本。城市與農(nóng)村的樣本比例為2∶3，全國31個省(自治區(qū)、直轄市)選擇代表性的疾病監(jiān)測點組成檢測系統(tǒng)，共選擇了161個監(jiān)測點，其中:城市64個，鄉(xiāng)村97個?？偙O(jiān)測人口數(shù)為7700多萬，約占全國人口數(shù)的6%。由于該系統(tǒng)是根據(jù)分層整群隨機(jī)抽樣的原則建立的，所以其監(jiān)測結(jié)果可代表全國人群的情況。死因分類依據(jù)ICD-10[11]進(jìn)行分類。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都是死因信息報告的責(zé)任單位，其中只有具有執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格的醫(yī)療衛(wèi)生人員方可填報《死亡醫(yī)學(xué)證明書》(以下簡稱《死亡證明》)。對于在各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的死亡個案(包括到達(dá)醫(yī)院時已經(jīng)死亡，院前急救過程中死亡、院內(nèi)診療過程中死亡)，由診治醫(yī)生做出診斷并逐項認(rèn)真填寫《死亡證明》。對于在“家中”或“其他原因”死亡者，由所在地的村醫(yī)(社區(qū)醫(yī)生)將死亡信息定期報告至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)的防保醫(yī)生則根據(jù)死者家屬或其他知情人提供的死者生前病史、體征和(或)醫(yī)學(xué)診斷，對其死因進(jìn)行推斷，然后填寫《死亡證明》。所有需要公安司法部門介入的死亡個案，需要由公安司法部門判斷死亡性質(zhì)并出具死亡證明，轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)負(fù)責(zé)該地區(qū)地段預(yù)防保健工作的醫(yī)生則填報《死亡證明》。死亡率=死亡數(shù)/人口數(shù)×100000/10萬；在死因別死亡率中，相應(yīng)的死亡數(shù)為因某類死因死亡數(shù)，人口數(shù)與計算死亡率時的人口數(shù)相同。數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控：該數(shù)據(jù)庫已經(jīng)對所有收集的資料進(jìn)行了數(shù)據(jù)清洗，并對整體質(zhì)量和每個監(jiān)測點的數(shù)據(jù)質(zhì)量都進(jìn)行比較和判斷，并將一些認(rèn)為是漏報嚴(yán)重、有可能影響總體結(jié)果的監(jiān)測點數(shù)據(jù)進(jìn)行剔除，最后形成最終的數(shù)據(jù)庫，所以數(shù)據(jù)質(zhì)量有一定保證。

結(jié) 果

1.全死因死亡地點構(gòu)成情況

2004-2013年全國死因監(jiān)測系統(tǒng)，通過對城、鄉(xiāng)死亡地點監(jiān)測顯示，死亡70%左右發(fā)生于家中，20%左右發(fā)生于醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括病房和急診室)，余者為來院途中、其他原因和不詳，見表1。就家中和醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩種主要死亡地點分析，城、鄉(xiāng)的構(gòu)成有所不同。死亡地點發(fā)生于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，城市的百分比構(gòu)成為35.71%～46.74%；農(nóng)村的百分比構(gòu)成為11.54%～16.23%。死亡地點發(fā)生于家中的，城市的百分比構(gòu)成為51.21%～56.73%；農(nóng)村的百分比構(gòu)成為77.51%～80.52%，見表2、3。

2.心腦血管疾病死亡地點構(gòu)成情況

2004-2015年全國死因監(jiān)測系統(tǒng)心腦血管疾病死亡地點構(gòu)成，死亡地點發(fā)生于家中的占75%左右，發(fā)生于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占20%左右，其他各種發(fā)生地點合計為5%左右，可見心腦血管疾病的死亡地點主要為家中，見表4。

表1 2004-2013年全國死因監(jiān)測系統(tǒng)全死因死亡地點構(gòu)成(%)

表2 2004-2013年全國死因監(jiān)測系統(tǒng)城市死亡地點構(gòu)成(%)

表3 2004年-2013年全國死因監(jiān)測系統(tǒng)農(nóng)村死亡地點構(gòu)成(%)

表4 2004-2013年全國死因監(jiān)測系統(tǒng)心腦血管疾病死亡地點構(gòu)成(%)

*：醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2013年沒有病房和急診室細(xì)分信息；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，2006年后無統(tǒng)計信息。

3.全死因生前最高診斷單位構(gòu)成情況

2004-2013年全國死因監(jiān)測系統(tǒng)城、鄉(xiāng)全死因生前最高診斷單位構(gòu)成，城市排前四位的是：地區(qū)級(市)醫(yī)院(25.75%～47.10%)、縣級(區(qū))醫(yī)院(17.14%～41.44%)、省級(市)醫(yī)院(12.73%～26.36%)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(4.77%～11.94%)；農(nóng)村排前四位的是：縣級(區(qū))醫(yī)院(45.06%～53.58%)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(11.95%～26.92%)、地區(qū)級(市)醫(yī)院(10.78%～16.54%)和省級(市)醫(yī)院(3.80%～7.91%)。城市以地區(qū)級(市)醫(yī)院和縣級(區(qū))醫(yī)院為主；農(nóng)村以縣級(區(qū))醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主(表5、6)。

表5 2004-2013年全國死因監(jiān)測系統(tǒng)城市全死因生前最高診斷單位構(gòu)成(%)

*：其他，包括私人診所和不詳。

表6 2004-2013年全國死因監(jiān)測系統(tǒng)農(nóng)村全死因生前最高診斷單位構(gòu)成(%)

*：其他，包括私人診所和不詳。

4.心腦血管疾病生前最高診斷單位構(gòu)成

2004年-2013年全國死因監(jiān)測系統(tǒng)心腦血管疾病生前最高診斷單位構(gòu)成，由表7可見，第一位是縣級(區(qū))醫(yī)院，第二位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，第三位是地區(qū)級(市)醫(yī)院(跟第二位的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院非常接近)。頂級的省級(市)醫(yī)院和初級的村衛(wèi)生院占比相對較少。各年各級別生前最高診斷單位構(gòu)成的排序基本一致，變化不大。

表7 2004年-2013年全國死因監(jiān)測系統(tǒng)心腦血管疾病生前最高診斷單位構(gòu)成(%)

注：“其他”，包括“私人診所”和“不詳”。

5.心腦血管疾病生前最高診斷依據(jù)

2004-2013年全國死因監(jiān)測系統(tǒng)心腦血管疾病生前最高診斷依據(jù)構(gòu)成如表8，第一位是臨床+理化，第二位是臨床，第三位是死后推斷。

表8 2004年-2013年全國死因監(jiān)測系統(tǒng)心腦血管疾病生前最高診斷依據(jù)構(gòu)成(%)

討 論

心腦血管疾病現(xiàn)已成為全球第一大死因[12]。近年來我國心血管病患者增長迅速，已經(jīng)接近2.9億，循環(huán)系統(tǒng)疾病死亡已經(jīng)成為城鄉(xiāng)居民的首要死因，今后10年間循環(huán)系統(tǒng)疾病患病人數(shù)還將快速增長[13]。王紅偉報道[14]，2011-2015年沈陽市城區(qū)居民循環(huán)系統(tǒng)疾病平均死亡率為399.47/10萬，連續(xù)5年居死因順位首位，其中腦血管病、其他冠心病、急性心肌梗死是循環(huán)系統(tǒng)疾病的三大主要死因。曹艷等報道[15]，青島市心腦血管疾病死亡率從2011年的103.43/10萬上升到2016年的117.54/10萬，上升了13.64%。王媛媛等[16]依據(jù)山東省疾病預(yù)防與控制中心所提供的2012年疾病監(jiān)測數(shù)據(jù)庫分析，結(jié)果顯示，山東省心腦血管疾病死亡率農(nóng)村(341.84/10萬)明顯高于城市(267.28/10萬)。韋賢瑞等報道[17]，依據(jù)2013-2015年北海市城、鄉(xiāng)居民循環(huán)系統(tǒng)疾病死亡流行病學(xué)特征，不同年份城市居民心腦血管疾病死亡率均顯著低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。丁賢彬等報道[18]，2017年重慶市腦卒中農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率與死亡率均高于城市地區(qū)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。潘磊磊等[19]針對遼寧省城、鄉(xiāng)居民100217人的調(diào)查顯示，心血管疾病高危檢出率，城市(26.92%)略高于農(nóng)村(26.72%)。心血管疾病高危人群較高的檢出率表明，居民在追求經(jīng)濟(jì)價值的同時沒有積極防控影響健康的諸多不良生活習(xí)慣。由此可見，心腦血管疾病在中國已成為日益嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題，其中不合理的飲食、過重的工作和生活壓力、體育鍛煉缺乏以及快速的老齡化等因素都在直接或間接造成心腦血管疾病發(fā)病人數(shù)增多，如發(fā)病后未得到及時治療也在增加心腦血管疾病的死亡人數(shù)。

觀察與分析中國人群死亡地點的分布特點，可以進(jìn)一步完善死因監(jiān)測系統(tǒng)，從而提高死因數(shù)據(jù)報告的質(zhì)量。在西方國家，死于醫(yī)院的比例大約在60%～70%左右。中國人群中，死于醫(yī)院的比例則相對較低。周脈耕等[20]在他們所觀察的死亡人群中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院死亡為169206例，占總死亡的19.48%，而家中和其他場所死亡為699278例，占總死亡的80.52%。李莉等報道[21]，2010年杭州市居民在家死亡數(shù)占死亡總數(shù)的77.02%，其中60歲以上老人占80%。廖江等報道[22]，成都市居民2013年家中死亡占59.46%，醫(yī)院病房死亡占34.43%，急診死亡占1.29%，赴醫(yī)院途中死亡占1.08%，其他地點死亡占3.73%。目前尚未見關(guān)于系統(tǒng)分析心腦血管疾病死亡地點構(gòu)成、心腦血管疾病生前最高診斷單位構(gòu)成、心腦血管疾病生前最高診斷依據(jù)構(gòu)成的報道。我們報道的2004-2015年全國心腦血管疾病死亡地點構(gòu)成，發(fā)生于家中的占75%左右，發(fā)生于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占20%左右；心腦血管疾病生前最高診斷單位，第一位是“縣級(區(qū))醫(yī)院”，第二位是“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”，第三位是“地區(qū)級(市)醫(yī)院”。較高級別的“省級(市)醫(yī)院”和“初級的村衛(wèi)生院”占的比例相對比較少；心腦血管疾病生前最高診斷依據(jù)，第一位是“臨床+理化”，第二位是“臨床”，第三位是“死后推斷”。這些結(jié)果，將對心腦血管疾病的預(yù)防與控制工作、衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)和患者臨終關(guān)懷政策的制定提供有力的依據(jù)。也將為社區(qū)醫(yī)療的醫(yī)療衛(wèi)生可及性和全科醫(yī)生全方位職能的培養(yǎng)有所幫助。