許德英，王小利，孫真真，吳玉丹，常永超

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 檢驗(yàn)科，河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河南 洛陽(yáng)471003)

急性B淋巴母細(xì)胞白血病(B- ALL)是一種起源于B祖細(xì)胞的惡性克隆性造血干細(xì)胞腫瘤，主要發(fā)生于兒童和青少年，被認(rèn)為是該人群中與惡性腫瘤相關(guān)的主要死亡原因之一。自20世紀(jì)80年代以來(lái)，B-ALL患者的臨床療效已逐步改善，兒童和成人的總體完全緩解率(CR)分別為大于95%和60%-85%，總生存率(OS)分別大于80%和小于50%[1,2]。參考1995年歐洲白血病免疫學(xué)分型協(xié)作組(EGIL)標(biāo)準(zhǔn)[3]，采用多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)，B-ALL的免疫分型又可分為Pro-B(CD19+/CD10-)、Common-B(CD19+/CD10+/CD20±)和pre-B(胞漿cIgM IgM+)3類。乳酸脫氫酶(LDH)是多種生化指標(biāo)中最有價(jià)值的酶類指標(biāo)之一，且已證實(shí)在多種實(shí)體腫瘤及血液腫瘤中其含量升高[4]并可影響患者的預(yù)后水平[5-7]，由于α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)主要反應(yīng)的是LDH1和LDH2的活性，所以分析患者腫瘤細(xì)胞內(nèi)LDH及α-HBDH活性，不僅有助于了解腫瘤生物化學(xué)的復(fù)雜性，而且對(duì)于早期臨床診治也有重要評(píng)估意義。但是目前血清中LDH和α-HBDH水平在B-ALL中的報(bào)道較為少見(jiàn)，故本研究對(duì)我院236例初診B-ALL患者進(jìn)行回顧性分析揭示其對(duì)該疾病的輔助診斷意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月-2019年5月我院初診未治且未合并其他種類疾病的236例B-ALL患者，均是經(jīng)過(guò)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)及流式細(xì)胞免疫學(xué)分型后的[8]確診患者，其中男142例，女94例，年齡1-65歲，中位年齡(15.38±1.04)歲，Pro-B 15例，Common-B 177例，Pre-B 44例 。選擇同時(shí)期正常人群112例作為對(duì)照組，其中男67例，女45例，年齡1-57歲，中位年齡(19.24±2.11)歲。通過(guò)校正兩組研究對(duì)象在性別及年齡因素方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

采集初診B-ALL患者及同時(shí)期正常人群3-5 ml空腹靜脈血(無(wú)抗凝劑)，采用羅氏Cobas8000 c701全自動(dòng)生化分析儀及其配套LDH、α-HBDH試劑盒(比色法)檢測(cè)血清中二者含量，所有操作均嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書進(jìn)行。本科室LDH、α-HBDH生化指標(biāo)的正常值范圍設(shè)定分別為(90-245)U/L、(23-182)U/L。抽取初診B-ALL患者骨髓標(biāo)本涂片行瑞氏染色鏡檢并留取2-4 ml行流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，采用BD FACS Calibur流式細(xì)胞儀Cell Quest軟件進(jìn)行分析，B-ALL免疫分型關(guān)鍵抗體CD10、CD19、CD20及胞漿cIgM IgM均購(gòu)自美國(guó)BD公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 B-ALL一般病理資料分析

結(jié)果顯示Pro-B、Common-B和Pre-B分別占B-ALL的6.36%(15/236)、75.00%(177/236)和18.64%(445/236)；其中性別、年齡及α-HBDH水平與B-ALL發(fā)育分期間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而LDH檢測(cè)水平與其則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；其中Pro-B患者以成年女性為主占66.67%(10/15)，而Common-B和Pre-B患者則以男性兒童為主；LDH檢測(cè)水平在Pro-B、Common-B和Pre-B分型中75%以上的患者皆超過(guò)正常范圍，而α-HBDH水平在Common-B和Pre-B則分別有84.18%和76%的患者超過(guò)正常范圍，見(jiàn)表1。

2.2 B-ALL患者中血清LDH和α-HBDH水平及年齡與性別因素對(duì)其影響

112例對(duì)照組(正常人群)中血清LDH和α-HBDH平均水平分別為(200.00±4.32)U/L、(155.00±3.40)U/L；236例B-ALL患者的LDH及α-HBDH平均含量分別為(713.10±52.44)U/L、(485.80±35.74)U/L；與正常對(duì)照組相比，LDH和α-HBDH血清水平在B-ALL患者中均增高且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

LDH血清含量在≤15歲患者中的平均水平為(709.70±63.64)U/L，而在>15歲患者中則為(790.90±144.30)U/L，隨著年齡增加LDH含量增加但是二者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；LDH在男性患者中的平均水平為(818.00±121.50)U/L，女性則為(695.10±75.19)U/L，兩者之中男性患者血清LDH含量稍高但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。α-HBDH的血清平均水平在≤15歲和>15歲患者中分別為(475.60±41.31)U/L和(579.00±135.80)U/L，在男性和女性患者中分別為(551.50±78.66)U/L和479.30±54.95)U/L；年齡和性別因素對(duì)B-ALL患者中α-HBDH水平變化亦無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表1 B-ALL患者一般病理資料分析(n=236例)

表2 B-ALL患者中血清LDH和α-HBDH水平及年齡與性別因素對(duì)其影響

3 討論

ALL患者一般病理資料分析得出Common-B期最為常見(jiàn)，Pre-B期次之，Pro-B期最少，該現(xiàn)象符合B-ALL疾病的命名原則及發(fā)病特征。其中兒童的發(fā)病率為70.34%遠(yuǎn)高于成人，這與同樣為亞洲國(guó)家的印度基德瓦伊國(guó)家癌癥研究所報(bào)道的69.76%的發(fā)病率高度一致[9]，患兒發(fā)病高峰年齡在2-5歲之間，且男孩多于女孩，該情況通常被認(rèn)為是多因素的，包括外源性(如感染)和內(nèi)源性(如炎癥、氧化應(yīng)激)暴露、遺傳易感性、干細(xì)胞或祖細(xì)胞中相關(guān)癌基因的激活以及受孕時(shí)親代基因改組和重組事件等。然而在Pro-B患者中該現(xiàn)象卻恰恰相反，但是對(duì)該方面的研究甚少，可能受本研究樣本量少或所查文獻(xiàn)數(shù)量有限影響；但大部分臨床研究報(bào)道顯示成人B-ALL的CR及OS均明顯低于兒童患者，也可能是由于成人B-ALL患者高發(fā)于B淋巴細(xì)胞發(fā)育的更早期惡性程度較高的緣故。

LDH廣泛存在于人體心臟、肝臟及骨骼肌等組織中，可逆地催化丙酮酸與乳酸間轉(zhuǎn)化，由LDH-A和LDH-B兩個(gè)主要亞基組成，其中LDH-A對(duì)丙酮酸具有較高的親和力，是糖酵解途徑中的關(guān)鍵酶。而α-HBDH則是LDH的同工酶，并不是一個(gè)獨(dú)立的酶，已有文獻(xiàn)報(bào)道[10]在急性白血病患者體內(nèi)，α-HBDH水平隨LDH的水平升高而升高，兩者呈正相關(guān)性，而且在ALL患者中兩者水平明顯高于AML患者。

本研究ALL患者血清LDH和α-HBDH水平遠(yuǎn)高于正常對(duì)照組，據(jù)估計(jì)，與正常細(xì)胞相比機(jī)體腫瘤細(xì)胞異常增殖時(shí)，糖利用量多達(dá)30倍，產(chǎn)生乳酸量多達(dá)40倍且在未考慮氧含量的情況下[11]，而乳酸可促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)、微環(huán)境血管生成及腫瘤優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)[12]，即LDH-A通過(guò)增加乳酸的產(chǎn)生改變腫瘤微環(huán)境，這可導(dǎo)致增強(qiáng)免疫抑制細(xì)胞，如骨髓源性抑制細(xì)胞(MDSCs)、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(TAMs)和樹(shù)突狀細(xì)胞(DC)；抑制調(diào)控細(xì)胞凋亡的細(xì)胞，如自然殺傷細(xì)胞(NK)和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTLs)，通過(guò)促進(jìn)免疫抑制腫瘤微環(huán)境，LDH-A能夠促進(jìn)對(duì)化療/放療/靶向治療的耐藥性[4]。分子生物學(xué)新技術(shù)研究表明[13]，由于腫瘤細(xì)胞內(nèi)線粒體機(jī)制改變和凋亡能力減弱，促使腫瘤細(xì)胞破壞細(xì)胞膜釋放細(xì)胞內(nèi)酶，故LDH的胞內(nèi)特性成為反映細(xì)胞代謝狀態(tài)、糖酵解的好氧或厭氧方向、激活狀態(tài)及惡性轉(zhuǎn)化的非常敏感指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)[14]在兒童急淋患者低危組初診乳酸脫氫酶(S-LDH)明顯低于高危組，可客觀反映其臨床危險(xiǎn)度分層。LDH升高已被公認(rèn)為許多癌癥預(yù)后不良的生物標(biāo)志物，與腫瘤生長(zhǎng)和增殖現(xiàn)象直接相關(guān)，包括腫瘤細(xì)胞的維持、轉(zhuǎn)移及存活，因?yàn)槠淇稍试S腫瘤細(xì)胞通過(guò)改變腫瘤微環(huán)境來(lái)抑制和逃避免疫系統(tǒng)。

本研究發(fā)現(xiàn)年齡及性別因素對(duì)B-ALL患者血清LDH和α-HBDH水平?jīng)]有直接影響，說(shuō)明兩者在初診患者中LDH和α-HBDH水平變化的影響微乎其微可以忽略不計(jì)，也可能受限于本次研究的樣本量。而新英格蘭雜志文獻(xiàn)報(bào)道[15]B-ALL的預(yù)后不良因素包括年齡偏大、骨髓受累(特別是原始細(xì)胞出現(xiàn)于外周血)或中樞神經(jīng)(CNS)受累、疾病晚期(Ⅲ期以上)、機(jī)體狀況差、S-LDH增高等，其中亦并未涉及性別因素。

綜上所述，B-ALL初診患者血清LDH和α-HBDH水平明顯偏高，所以及時(shí)檢測(cè)二者含量可及早給臨床診斷治療提供依據(jù)，密切監(jiān)測(cè)二者水平變化還可有助于觀察病情和療效，對(duì)判斷預(yù)后也具有重要臨床意義。