陳建平

(瓊海市人民醫(yī)院 骨科，海南 瓊海571400)

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是近年發(fā)展起來的一種針對老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的安全有效的微創(chuàng)方法[1]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)成像在手術(shù)前后的診斷、評估價值也日益受到重視。我院自2016年1月-2018年1月對66例老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者實施PKP，探討影像學(xué)成像在手術(shù)前后的價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2018年1月收治的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折行PKP老年患者66例，男21例，女45例；年齡56-79歲，平均68.9歲。病程3天-4個月，平均25天。其中15例無明顯外傷史，36例有摔傷史，15例有顛簸等輕度外傷史。涉及81個椎體，其中T9 、T10椎體各6例，T11椎體9例，T12椎體21例，L1椎體27例，L2椎體6例，L4椎體6例，單椎體51例，雙椎體15例?；颊呔醒程弁窗Y狀，翻身及坐起時加重，體檢相應(yīng)節(jié)段棘突壓痛叩擊痛，無神經(jīng)壓迫癥狀。大部分患者合并高血壓病、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病。

1.2 手術(shù)方法

患者術(shù)前均行碘過敏試驗。術(shù)中患者取俯臥位，C型臂X光機透視定位傷椎，將椎弓根體表投影做標(biāo)記。術(shù)野碘伏消毒輔巾，1%利多卡因局麻，雙側(cè)作約8 mm切口，選擇經(jīng)椎弓根途徑，穿刺點左側(cè)位于椎弓根10點位，右側(cè)2點位。透視下從椎弓根外側(cè)緣、與矢狀面成15°-20°角由后上向前下進針。透視下當(dāng)側(cè)位進針至椎體后緣，正位針尖不超過椎弓根內(nèi)側(cè)壁時，拔出內(nèi)芯依次置入導(dǎo)針，擴張管和工作套管，用精細鉆鉆到椎體前中1/3為止，建立球囊的置入通道，透視見正位鉆頭尖端不超過中線，側(cè)位距椎體前壁3-5 mm。置入球囊至傷椎前中1/3處，緩慢注入造影劑以擴張球囊。我院用單個球囊兩側(cè)交替擴張，壓力控制在150psi以下，C型臂監(jiān)視至椎體高度恢復(fù)滿意，抽出造影劑，取出球囊。實時透視下將拉絲期的骨水泥推注入椎體，兩側(cè)交替推注，當(dāng)骨水泥靠近椎體后壁或周緣時停止推注，待骨水泥凝固后拔出套管，穿刺點各縫合一針。術(shù)中密切觀察生命體征及雙下肢感覺、運動情況[2，3]。

1.3 影像學(xué)檢查

66例患者均行MRI、CT及DR檢查。采用美國GE公司生產(chǎn)的GE Sigma EXCITE 1.5T HD EchoSpeed新一代功能型高場強磁共振成像系統(tǒng)，做矢狀位和軸位T1加權(quán)(TR、TE450/11ms)和T2加權(quán)(TR、TE2890/100ms)，掃描層厚4 mm，層距1 mm，矩陣320×256，患者于術(shù)前、術(shù)后均行兩次以上MRI檢查，診斷困難者b值取300，加掃DWI[4]。

CT三維重組：采用PHILIPS Brilliance 64排多層螺旋CT，行骨窗薄層圖像重建，層厚為0.625 mm。椎體正側(cè)位檢查：采用GE飛天8000型DR機，于術(shù)前、術(shù)后拍攝椎體正側(cè)位片，比較椎體前緣高度和后凸Cobb角。

1.4 觀察指標(biāo)

椎體骨折的診斷效能：比較MRI、CT提示的“責(zé)任椎”，將兩者共同確定的責(zé)任椎定位靶椎體，如不一致則以MRI檢查結(jié)果為準(zhǔn)，針對靶椎體實施PKP術(shù)，判斷診斷效能。比較手術(shù)前后椎體前緣高度、后凸畸形(Cobb)角。傷椎前緣高度值的計算：傷椎前緣高度值=(傷椎前緣高度/傷椎上下椎體前緣高度的平均值)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 MRI和CT對椎體骨折的診斷效能比較

MRI檢查符合骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)共有76個；CT檢查診斷椎體骨折的節(jié)段共有77個；其中兩者同時表現(xiàn)為陽性的節(jié)段有74個，見表1。

表1 MRI和CT對椎體骨折的診斷效能比較

注：χ2=0.237，P=0.650，提示兩種診斷方法效能相接近

2.2 手術(shù)前后椎體前緣高度、后凸Cobb角比較

術(shù)后常規(guī)X線和CT復(fù)查，將術(shù)前、術(shù)后椎體前緣高度及cobb角的變化所得數(shù)據(jù)進行比較，見表2。

表2 手術(shù)前后椎體前緣高度、后凸Cobb角比較

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是骨組織的顯微結(jié)構(gòu)破壞，骨礦成分、骨基質(zhì)等不斷減少，骨質(zhì)變薄，骨小梁減少，骨脆性增加，骨折危險度增高的一種全身代謝性疾病，是老年常見的疾病之一。隨著人口老齡化的加速，骨質(zhì)疏松性椎體骨折日益增多。保守治療有較多弊端，如需長時間臥床，易產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥。

PKP是20世紀(jì)90年代初在椎體成形術(shù)(PVP)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的微創(chuàng)技術(shù)，近年來主要應(yīng)用于新鮮或陳舊性無后壁骨折的疼痛性椎體壓縮性骨折[5]。本研究PKP要點：①嚴(yán)格選擇患者。有手術(shù)禁忌癥的不納入研究范圍。②熟練掌握穿刺技術(shù)。術(shù)前在C型臂X線機透視下定位，調(diào)整球管位置以傷椎為中心，由后上向前下傾斜。③骨水泥要在拉絲期時推注，推注速度要均勻緩慢，雙側(cè)交替推注，同時全程影像監(jiān)視，仔細觀察椎體后緣，當(dāng)骨水泥靠近椎體后壁或到達椎體上、下、前緣時立即停止推注，術(shù)中監(jiān)測下肢運動感覺變化。④骨水泥的推注量不主張過多[6,7]。陳柏齡等[8]發(fā)現(xiàn)注射椎體體積10%劑量的骨水泥即可有效恢復(fù)椎體的剛度。本組注入注入骨水泥量為3.0-7 ml，平均4.7 ml，避免過量的骨水泥注入引起的滲漏。

MRI作為脊柱病變的主要檢查方法，對脊椎病變的診斷具有敏感和特異性。但在老齡化社會，其使用受到諸多限制，比如體內(nèi)帶有磁性醫(yī)療裝置：心臟支架、心臟起搏器、人工瓣膜等時，則無法通過MRI確定責(zé)任椎。CT隨然信息量小，但其具有早期、安全、無創(chuàng)、靈敏度高、并能聯(lián)合三維重建清晰定位等特點，與MRI檢查形成互補，對椎體骨折的診斷定位有較高價值[9,10]。本研究結(jié)果顯示：MRI檢查符合骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)共有76個；CT檢查診斷椎體骨折的節(jié)段共有77個；其中兩者同時表現(xiàn)為陽性的節(jié)段有74個，提示診斷效能相近?；颊咝g(shù)后VAS評分(2.1±0.7)較術(shù)前(7.9±1.2)明顯降低(P<0.05)；另外椎體前緣高度和Cobb角也明顯改善(P<0.05)，提示術(shù)后DR顯像，椎體前緣高度、后凸Cobb角明顯改善?？傊?，MRI與CT對椎體骨折的診斷效能相近，影像學(xué)成像在老年椎體骨折行椎體后凸成形術(shù)中具有重要價值。