徐莉娜，霍鳳玲，李宏輝

(開封市人民醫(yī)院,河南 開封475000)

目前關(guān)于呼吸道感染的研究主要集中在病原微生物，如病毒、細(xì)菌、支原體和衣原體等，根據(jù)病原菌類型選取敏感抗菌藥物對癥治療，但對于部分患者而言，仍難以有效控制感染嚴(yán)重程度[1]。加強(qiáng)與呼吸道感染預(yù)后影響有關(guān)因素的研究，有利于進(jìn)一步擬定更加合理有效的臨床治療方案，阻斷炎癥級聯(lián)反應(yīng)，降低死亡率[2]。關(guān)于感染病情嚴(yán)重程度評定的客觀指標(biāo)主要依靠降鈣素原(PCT)和C反應(yīng)蛋白(CRP)，但二者僅停留于感染表象，未能真正反映感染實質(zhì)，不利于對呼吸道感染病情控制[3]。有關(guān)呼吸道感染患者免疫功能、病原菌分布特點(diǎn)、耐藥情況對臨床預(yù)后影響的研究更是寥寥無幾[4]，不利于掌握感染本質(zhì)和治療方案制定。本研究通過觀察呼吸道感染患者免疫功能、病原菌分布特點(diǎn)及耐藥性，分析其與臨床預(yù)后的相關(guān)性，旨在明確病情危險分層，及時做出臨床抉擇，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年11月至2018年2月呼吸道感染患者278例，其中男185例，女93例，年齡12-78歲，病程1-2 d；呼吸道感染部位：下呼吸道感染215例，上呼吸道感染63例；合并癥：2型糖尿病59例，高血壓48例，冠心病15例，卒中12例，慢性阻塞性肺疾病9例。將其中258例存活患者設(shè)為存活組，20例死亡患者設(shè)為死亡組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]且經(jīng)病原菌檢測、影像學(xué)檢查明確。(2)年齡12-78歲。(3)具備一定的理解力、溝通力與執(zhí)行力。(4)研究前7天未使用抗菌藥物、人粒細(xì)胞集落刺激因子等藥物。(5)病歷資料記錄完整，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神疾病、認(rèn)知障礙。(2)妊娠期及哺乳期女性。(3)原有肺部基礎(chǔ)疾病且新出現(xiàn)的肺部陰影難以排除由基礎(chǔ)疾病進(jìn)展所誘發(fā)。(4)活動性肺結(jié)核、人類獲得性免疫缺陷病毒感染。(5)他院轉(zhuǎn)診及隨訪未果。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則，經(jīng)倫理委員會準(zhǔn)許。

1.2 方法

觀察和記錄呼吸道感染患者的人口學(xué)資料、臨床資料(如治療方法、出院診斷、出院日期、住院時間、實驗室指標(biāo)、影像學(xué)檢查、存活期等)、感染標(biāo)本來源、采集、病原菌分布、耐藥性及入院時(T0)、感染控制后(T1)免疫功能指標(biāo)、血清PCT、CRP及內(nèi)毒素水平。以患者治療30天的存活情況為臨床終點(diǎn)。

呼吸道感染標(biāo)本采集、病原菌分離培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗：(1)患者生理鹽水漱口后，刮取上呼吸道感染者咽后壁分泌物置入相應(yīng)試管中；下呼吸道感染者或通過咳痰方式咳出痰液，或通過吸痰管刺激咽后壁而誘發(fā)咳嗽獲取痰液，置入無菌杯中。(2)病原菌分離與培養(yǎng)：采用麥康凱培養(yǎng)基、血平板培養(yǎng)基、巧克力培養(yǎng)基(鄭州貝瑞特生物技術(shù)有限公司提供)，置于35℃的5%二氧化碳環(huán)境中，20-24 h后觀察培養(yǎng)結(jié)果，根據(jù)菌落形態(tài)特點(diǎn)判斷、分離。(3)病原菌鑒定，采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的PREVI-ISOLA型全自動接種儀及配套GNI鑒定卡鑒定(104dfu/mL為陽性)。(4)藥物敏感性試驗，通過Qxoid公司提供的藥敏試紙，采用K-B瓊脂擴(kuò)散法測定；結(jié)果判定根據(jù)美國臨床試驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)/美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)2013年標(biāo)準(zhǔn)，且采用CLSI推薦的表型確證試驗進(jìn)行超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)表型檢測；采用標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株，肺炎克雷伯桿菌ATC700603、金黃色葡萄糖球菌ATCC25923、表皮葡萄糖球菌ATCC12228等，由中國醫(yī)學(xué)菌株保存中心提供。

免疫功能指標(biāo)及血清PCT、CRP水平測定：空腹抽取患者5-6 ml肘部靜脈血，分別置入武漢致遠(yuǎn)醫(yī)療科技有限公司提供的含有3.8%乙二胺四乙酸二鉀抗凝的兩個真空靜脈采血管。CD4+、CD8+值測定：采用美國Beckman Coulter公司的XL4-MCL型流式細(xì)胞儀，通過三色流式細(xì)胞術(shù)等技術(shù)分析總T細(xì)胞、T4細(xì)胞、T8細(xì)胞及T4/T8比值，4 h內(nèi)檢測完畢，試劑由美國Beckman Coulter公司提供。血清PCT、CRP水平測定：采用臺式高速離心機(jī)(德國Eppendorf生產(chǎn)，型號5810R)以3 500 r/min離心5 min，留取血清，PCT測定采用免疫定量檢測法，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供；CRP含量測定采用速率散射比濁法，使用IMMAGE IMMUNOCHEMISTRY System全自動定量分析儀(BECKMAN公司)及其原裝試劑。內(nèi)毒素采用酶聯(lián)免疫法測定，試劑盒由武漢致遠(yuǎn)醫(yī)療科技有限公司提供。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 影響呼吸道感染患者治療30天預(yù)后的單因素分析

共檢出271株病原菌，檢出率為97.48%(271/278)，包括革蘭陰性菌207株，革蘭陽性菌64株。死亡組患者在性別比例、年齡、呼吸道感染部位、合并癥方面與存活組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。死亡組患者合并卒中、COPD、革蘭陰性菌所占比例，耐藥率及入院時PCT、CRP、內(nèi)毒素水平、T8細(xì)胞百分比均明顯高于存活組，而革蘭陽性菌所占比例、T4細(xì)胞百分比、T4/T8均明顯低于存活組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 革蘭陰性菌者與革蘭陽性菌者PCT、CRP、內(nèi)毒素水平比較

革蘭陰性菌者PCT、CRP、內(nèi)毒素水平高于革蘭陽性菌者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 建立呼吸道感染患者臨床預(yù)后的多因素Logistic回歸模型

以呼吸道感染患者治療30 d生存或死亡為因變量，將單因素分析中P<0.1的因素，包括年齡、合并冠心病、卒中、COPD、病原菌分布(革蘭陰性菌、革蘭陽性菌)、耐藥率、入院時PCT、CRP、內(nèi)毒素水平、T4、T8細(xì)胞百分比、T4/T8作為自變量，建立多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，入院時PCT、內(nèi)毒素、T4細(xì)胞、T4/T8均是呼吸道感染患者死亡的獨(dú)立影響因素，見表3、4。

3 討論

研究表明，呼吸道感染可引起激活的抗原遞呈細(xì)胞直接植入血管壁誘發(fā)壁細(xì)胞自身免疫反應(yīng)，所以，呼吸道感染不僅能損傷呼吸系統(tǒng)，同時還是多器官損傷的始動因素[6,7]。如下呼吸道作為一種無菌環(huán)境，若感染可影響肺循環(huán)致侵襲菌于肺內(nèi)組織出現(xiàn)粘附、增生與繁殖現(xiàn)象，造成肺功能異常；而侵襲菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素能夠降低局部抵抗力而影響肺內(nèi)血管內(nèi)皮功能[8]，產(chǎn)生的酶類物質(zhì)通過對肺間質(zhì)組織中透明質(zhì)酸物質(zhì)的水解效應(yīng)，而不利于肺組織的通透性；同時隨著侵襲菌含量持續(xù)升高，其代謝產(chǎn)物可致微小氣道、血管阻塞而影響肺通氣量與血流量[9]；另外，侵襲菌還能促進(jìn)氣道平滑肌增生、管腔狹窄、變形而增加了急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生與發(fā)展機(jī)率，不利于感染病情控制[10]。加強(qiáng)呼吸道感染者病情嚴(yán)重程度分析及評定，利于制定有針對性的抗感染方法阻斷炎癥級聯(lián)反應(yīng)、遏制病情進(jìn)展、改善預(yù)后等[11,12]。

表1 影響呼吸道感染患者治療30天預(yù)后的單因素分析

表2 革蘭陰性菌者與革蘭陽性菌者PCT、CRP、內(nèi)毒素水平比較

表3 影響呼吸道感染患者死亡各分類變量賦值

本研究發(fā)現(xiàn)，抗感染存活者革蘭陰性菌檢出率、耐藥率均低于死亡者，且呼吸道感染革蘭陰性菌檢出者PCT、CRP、內(nèi)毒素水平高于革蘭陽性菌感染者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明病原菌分布、耐藥與病情感染嚴(yán)重程度存在一定關(guān)系。如革蘭陰性菌細(xì)胞壁成分是內(nèi)毒素，而內(nèi)毒素可誘發(fā)微循環(huán)障礙、內(nèi)毒素休克及播散性血管內(nèi)凝血；且革蘭陰性菌中的肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌等病原菌能夠合成、釋放出組胺等炎性介質(zhì)，加重病情[13]。耐藥的增加使臨床不得不選取更高級抗菌藥物，一旦再次耐藥，病情則無法控制。如產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌耐藥降低了與多種β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物親和力，致多數(shù)頭孢菌素類抗菌藥物無效[14,15]。另外，結(jié)果顯示抗感染存活者入院時T4細(xì)胞、T4/T8水平高于死亡者，且隨著抗感染治療進(jìn)展，患者T4細(xì)胞、T4/T8水平不斷升高，而PCT、CRP、內(nèi)毒素水平呈逐漸下降趨勢，說明良好的免疫功能利于減輕炎癥反應(yīng)程度、避免炎癥持續(xù)擴(kuò)大，所以機(jī)體免疫功能與臨床預(yù)后相關(guān)。多因素分析顯示入院時PCT、內(nèi)毒素、T4細(xì)胞、T4/T8均是呼吸道感染患者死亡的獨(dú)立影響因素，進(jìn)一步印證了免疫功能、病原菌分布特點(diǎn)及耐藥情況影響著呼吸道感染的臨床預(yù)后。

表4 建立影響呼吸道感染患者死亡多因素Logistic回歸模型

綜上所述，加強(qiáng)病原菌分布特點(diǎn)觀察，尤其革蘭陰性菌感染人群監(jiān)測，根據(jù)藥敏結(jié)果選取敏感抗菌藥物及提高患者機(jī)體免疫力，利于降低耐藥率、控制感染病情，從而改善臨床預(yù)后。