涂 波，潘志華*，劉信東，肖維良，余可斌，劉 嘉

(成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 核工業(yè)四一六醫(yī)院 1.放射科;2.神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都610051)

頸動脈狹窄系缺血性腦血管病主要高危因素[1],尤其嚴(yán)重頸動脈狹窄患者每年有超過30%可能出現(xiàn)缺血性腦血管病[2]。目前尚未完全明確頸動脈狹窄的確切機(jī)制，多認(rèn)為與高血脂、肥胖、吸煙、高血壓等有關(guān)[3,4]。早期檢出頸動脈狹窄是減少缺血性腦血管發(fā)病率及致殘率的基礎(chǔ)[5]。目前用于頸動脈狹窄篩查的方法包括數(shù)字減影血管造影(DSA)、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管造影(CTA)等，TCD無創(chuàng)、可重復(fù)好、經(jīng)濟(jì)性高，但對操作者經(jīng)驗要求高，對大腦后循環(huán)病變檢出率低[6]。MRA適應(yīng)性廣、無創(chuàng)，對血管壁、血凝塊及腦組織灌注情況顯示好，但檢查耗時長，價格昂貴，普及難度大[7]。DSA是目前診斷頸動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，可在確診動脈狹窄時進(jìn)行血管內(nèi)治療，但存在有創(chuàng)性，技術(shù)難度高，且價格昂貴，不適宜作為臨床常規(guī)篩查項目[8]。CTA則為非創(chuàng)傷性造影技術(shù)，時間、空間分辨率高，解剖覆蓋廣，配合強(qiáng)大的后處理技術(shù)，可重建靶血管三維圖像，清晰顯示血管腔內(nèi)、腔外及血管壁病變，定量評估病變狹窄程度，明確斑塊性質(zhì)，能全面、準(zhǔn)確診斷病變部位，有助于指導(dǎo)頸動脈臨床診治[9]。但對CTA是否可達(dá)到與DSA相同的診斷效能尚存在爭論。本研究擬對80例行CTA及DSA檢查的頸動脈狹窄患者的臨床資料展開回顧性分析，探討CTA對頸動脈狹窄的診斷價值及其與DSA檢查的一致性，評估CTA用于頸動脈狹窄診斷的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料查閱2016年2月-2019年7月我院收治的80例行CTA檢查且2周內(nèi)行DSA的頸動脈狹窄患者的臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：因心腦血管疾病住院，符合頸動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，存在一側(cè)或雙側(cè)頸動脈狹窄；主訴復(fù)視、頭暈、眩暈、感覺障礙、四肢乏力等；發(fā)病48 h內(nèi)行CTA檢查，2周內(nèi)完成DSA檢查；臨床及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重出血傾向；哮喘；碘過敏；甲狀腺功能亢進(jìn)；免疫性血管炎；放療后血管狹窄或主動脈狹窄動脈瘤所致頸動脈狹窄；大動脈炎；心肝腎肺器質(zhì)性功能障礙；全身惡性腫瘤；心源性腦栓死；血液系統(tǒng)疾?。蝗焉锘虿溉槠谂?；臨床或影像學(xué)資料不全者。其中男49例，女31例；年齡29-84歲，平均(60.61±12.69)歲；病史：高血壓62例，糖尿病32例，冠心病47例，高脂血癥38例，腦梗死45例；其中有吸煙史41例。

1.2 方法①CTA檢查。檢查前4 h禁食禁水，安裝活動性假牙者檢查前取出假牙，提前0.5 h行碘過敏試驗，并告知受檢者檢查按步驟及注意事項，建立靜脈通道，肘正中靜脈留置套管針，仰臥，肩部自然下垂，采用飛利浦256層Brilliance iCT掃描儀，掃描時叮囑患者勿移動頭部，勿吞咽，平靜呼吸，常規(guī)定位相確定掃描區(qū)域，自主動脈弓掃描至外耳孔，層厚1 mm，管電壓100-120 kV，管電流40-60 mA，矩陣512×512，螺距1.2，轉(zhuǎn)速0.27 s，直接行增強(qiáng)CTA檢查，肘正中靜脈高壓注射碘帕醇(國藥準(zhǔn)字H20053387，上海博萊科信誼藥業(yè)，18.5 g(I)/50 ml/瓶)，劑量為1-1.5 ml/kg，注射速率4-5 ml/s；通過對比示蹤軟件自動觸發(fā)掃描，從降主動脈起始處為觸發(fā)層面，觸發(fā)閾值120 Hu，注射完畢后應(yīng)用30 ml生理鹽水沖管，延遲15 s后掃描，管電壓100 kV，管電流300 mAs，層厚5 mm，進(jìn)行多平面重建、最大密度投影、容積重組，選定閾值去除軟組織、靜脈、骨骼，重建強(qiáng)化頸動脈，結(jié)合原始軸位圖對頭頸部動脈斑塊分布、形態(tài)、性質(zhì)、鈣化、閉塞及狹窄等情況進(jìn)行觀察，測定管腔狹窄程度及斑塊性質(zhì)。②DSA檢查。采用西門子Artis Zee Ceiling數(shù)字減影血管造影機(jī)，經(jīng)股動脈Seldinger穿刺，高壓注射碘海醇(350 mgI/mL)，速率15 ml/s，主動脈弓造影劑量20 ml，頸動脈超選擇性插管，對比劑劑量6-8 ml，速率4-5 ml/s，行主動脈弓前后位造影，頸總及頸內(nèi)動脈前后位、斜位及側(cè)位造影。

1.3 頸動脈狹窄程度分級參照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)(NASCET)[11]進(jìn)行狹窄程度及斑塊性質(zhì)分級。同一血管存在多處狹窄或斑塊者選擇狹窄最嚴(yán)重部位進(jìn)行分析，雙側(cè)血管同時狹窄則選取嚴(yán)重側(cè)進(jìn)行分析。狹窄程度=(1-狹窄處直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑)×100.0%。輕度狹窄：0-50%；中度狹窄：50%-69%；重度狹窄：70%-99%；閉塞：100%。動脈斑塊性質(zhì)：鈣化斑塊：CT值>130 HU；軟斑塊：CT值<60 HU；混合斑塊：CT值為60-130 HU；易損斑塊：斑塊形態(tài)不規(guī)則，表面不平或突入管腔。以上結(jié)果均由兩名高資歷影像科醫(yī)師進(jìn)行雙盲評估，最終結(jié)果取兩者均值。

1.4 圖像質(zhì)量評價應(yīng)用主觀評分法[12]，4分：造影劑充盈滿意，血管顯示連續(xù)清晰，血管邊緣清晰，無運(yùn)動偽影及邊緣脂肪密度影，或移動偽影可通過像素位移糾正，重建圖像無階梯偽影；3分：血管部分節(jié)段邊緣欠清晰，存在較小偽影及階梯偽影；2分：血管有偽影，輪廓可見，存在雙邊征或局部中斷錯層；1分：血管顯示不清，輪廓欠清晰，無法與周圍組織鑒別。1分：無法滿足診斷；2-4分可滿足診斷。

2 結(jié)果

2.1 DSA、CTA檢查圖像質(zhì)量評分比較80例患者共160條頸動脈，CTA、DSA檢查圖像評分分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Uc=0.661，P=0.507>0.05)，見表1。

表1 DSA、CTA檢查圖像質(zhì)量評分比較[n(%)]

2.2 DSA、CTA對80例頸動脈狹窄狹窄程度診斷結(jié)果比較參照NASCET分級，DSA檢出對應(yīng)CTA檢出結(jié)果見表2，兩者檢出一致性Kappa值為0.891有高度一致性。

表2 DSA、CTA對80例頸動脈狹窄狹窄程度診斷結(jié)果比較(支)

注：CTA與DSA一致性Kappa值為0.891，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.038，95%CI為0.816-0.965.

2.3 以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)CTA檢查血管狹窄率為50%、70%效能情況CTA診斷血管狹窄率50% 敏感度為94.67%，特異性為100.00%，準(zhǔn)確度為95.00%，與DSA一致性Kappa值為0.689；診斷血管狹窄率70%敏感度為90.38%，特異性為85.71%，準(zhǔn)確度為87.65%，與DSA一致性Kappa值為0.755，見表3-表5。

表3 CTA與DSA診斷血管狹窄50%一致性比較

注：Kappa值為0.689，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.144，95%CI為0.407-0.971.

表4 CTA與DSA診斷血管狹窄70%一致性比較

注：Kappa值為0.755，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.085，95%CI為0.587-0.985.

表5 CTA診斷血管狹窄50%、70%效能

2.4 CTA與DSA對頸動脈斑塊顯示情況

CTA可清晰顯示斑塊大小、數(shù)目及性質(zhì)，80例頸動脈狹窄共發(fā)現(xiàn)132處斑塊，血管附壁見軟斑塊20處，呈低密度影，CT值為-20～60 HU；CT顯示16處血管壁存在鈣化，CT值110-335 HU，大部分為混雜密度；見混合斑塊57處，CT值為60-125 HU；易損斑塊39處，斑塊形態(tài)非規(guī)則，表面凹凸不平，部分突入管腔；而DSA僅見血管腔狹窄及充盈缺損，無法直接顯示附壁血栓密度及形態(tài)特點(diǎn)，無法顯示管壁鈣化灶。

2.5 典型病例分析

見圖1，廖某，男，74歲，頭-頸部CTA示主動脈、頭臂干、右鎖骨下動脈、雙側(cè)頸總動脈及頸內(nèi)動脈局部鈣化，管腔內(nèi)見不規(guī)則低密度影，左側(cè)總動脈分叉管腔重度狹窄。局麻下行右側(cè)股動脈穿刺，雙側(cè)主動脈造影示左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段及末段管壁毛糙，管腔局限性明顯狹窄，擬診急性腦梗塞、左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄，行左側(cè)頸內(nèi)動脈支架植入術(shù)，右側(cè)股動脈穿刺，穿刺成功后置入8F動脈鞘，在8F導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)套4F導(dǎo)管，同軸技術(shù)將8F指引導(dǎo)管置于左側(cè)頸總動脈遠(yuǎn)端造影，測量左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄遠(yuǎn)端血管直徑以及頸總動脈血管直徑，計劃選擇7 mm×40 mm支架，直徑5 mm保護(hù)傘置于左側(cè)頸內(nèi)動脈C1段遠(yuǎn)端，打開保護(hù)傘，沿保護(hù)傘導(dǎo)絲將5 mm×30 mm球囊送到狹窄部位，擴(kuò)張狹窄部位，滿意后，退球囊，沿保護(hù)傘導(dǎo)絲將閉環(huán)支架送到狹窄部位，反復(fù)調(diào)整位置使之覆蓋狹窄段然后釋放支架。支架釋放后造影見狹窄解除，殘余狹窄約10%，回收保護(hù)傘，內(nèi)見較硬混合斑塊，造影見顱內(nèi)顱外血管均顯示良好，手術(shù)過程中的部分血管痙攣解除，推出導(dǎo)引導(dǎo)管。

圖1 左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄

a：CT最大密度投影重建示主動脈、頭臂干、右鎖骨下動脈、雙側(cè)頸總動脈及頸內(nèi)動脈局部鈣化，管腔內(nèi)見不規(guī)則低密度影，左側(cè)總動脈分叉管腔重度狹窄；b-d：CTA容積重建示左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄；e：左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄DSA減影圖；f：DSA示左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄，左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段及末段管壁毛糙，管腔局限性明顯狹窄；g：支架釋放后DSA示狹窄解除；h：DSA示顱內(nèi)顱外血管均顯示良好，支架進(jìn)一步膨張，殘余狹窄約10%。

3 討論

頸動脈狹窄可引起缺血性低灌注，是造成缺血性腦病的重要原因。已有大量臨床證據(jù)顯示，頸動脈狹窄是造成缺血性腦血管病的獨(dú)立危險因素[13,14]。統(tǒng)計資料發(fā)現(xiàn)，腦梗死中腔隙性梗死約占1/4，其中有超過12%病因為頸動脈病變[15]。而頸動脈狹窄程度則為預(yù)估患者是否存在腦卒中風(fēng)險及評估患者預(yù)后的關(guān)鍵標(biāo)志。NASCET調(diào)查發(fā)現(xiàn)，頸動脈狹窄超過70%的有癥狀患者每年腦卒中發(fā)生率高達(dá)13%，無癥狀性患者發(fā)生率約為2%[16]。謝瑱等[17]進(jìn)行大樣本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中伴頸動脈狹窄病例腦卒中發(fā)生率明顯高于非頸動脈狹窄者，且隨頸動脈狹窄程度上升，卒中發(fā)生風(fēng)險增加。故正確評定頸動脈狹窄患者狹窄程度是指導(dǎo)臨床治療的關(guān)鍵。既往對頸動脈狹窄或閉塞的診斷多依賴于DSA檢查，在較長時間段內(nèi)均作為頸動脈狹窄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA有創(chuàng)，價格高昂，同時存在一定血管痙攣、穿刺部位血腫、血栓等并發(fā)癥風(fēng)險[18]。

CTA作為無創(chuàng)性血管成像技術(shù)目前逐漸應(yīng)用于血管性疾病診斷中，配合三維重組可實現(xiàn)360°旋轉(zhuǎn)，任意角度觀察病變血管及血管腔內(nèi)狀況，減少血管重疊干擾，配合后處理技術(shù)實現(xiàn)三維重建，清晰顯示血管三維解剖空間位置關(guān)系，獲取精確的診斷信息[19]。國外已有報道證實在頸動脈狹窄篩查中CTA與DSA有較高的一致性[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，DSA、CTA對頸動脈血管成像質(zhì)量均較高；以DSA作為金標(biāo)準(zhǔn)，以頸動脈狹窄50%、70%為分界評估CTA診斷效能，發(fā)現(xiàn)CTA與DSA一致性達(dá)0.689、0.755，表明CTA與DSA診斷頸動脈狹窄有較高的一致性，與朱林[21]結(jié)論相同。我們統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，以狹窄率50%為分界時，CTA診斷敏感度為94.67%，特異性為100.00%，準(zhǔn)確率為95.00%，與Fabian等[22]統(tǒng)計結(jié)果接近；以狹窄率70%為分界時，診斷敏感度為90.38%，特異性為85.71%，略低于程鋒等[23]統(tǒng)計結(jié)論，可能與樣本數(shù)量造成的統(tǒng)計學(xué)偏差有關(guān)，但均與DSA呈現(xiàn)較高的一致性，表明CTA對頸動脈狹窄及分級有較高的診斷價值，診斷效能幾乎可與DSA媲美，有望作為頸動脈狹窄術(shù)前篩查的常規(guī)手段。但本組CTA高估5支，低估2支，主要與血管壁內(nèi)膜鈣化有關(guān)，當(dāng)頸動脈血管接近閉塞狀態(tài)時，血管內(nèi)血流壓力減少，導(dǎo)致遠(yuǎn)端直徑降低，故應(yīng)用NASCET法可能低估狹窄程度，此時可將球部遠(yuǎn)端正常血管直徑來替代血管遠(yuǎn)端直徑，減少誤差。

此外，頸動脈狹窄主要通過斑塊脫落或血栓形成而誘發(fā)缺血性腦卒中[24]。普遍認(rèn)為，頸動脈易損斑塊是引起卒中的關(guān)鍵原因，但DSA無法評估管壁及斑塊內(nèi)部狀態(tài)，無法顯示鈣化斑塊，部分鈣化斑塊在減影片常呈偽影，且造影后導(dǎo)絲、導(dǎo)管通過斑塊部位可能導(dǎo)致斑塊或栓子脫落，引起腦血管意外[25]。而CTA不僅可清晰顯示血管各斷面圖像，同時可呈現(xiàn)頸動脈管腔情況，通過CT值鑒別斑塊性質(zhì)，測定其厚度及范圍，一般斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分含量越高，CT值越低，更易出現(xiàn)潰瘍；硬斑塊相對穩(wěn)定，而軟性斑塊，諸如含出血、細(xì)胞碎片或脂質(zhì)等斑塊通常不穩(wěn)定，更易脫落形成栓塞，需盡快行溶栓治療或內(nèi)膜切除術(shù)。

總之，CTA成像質(zhì)量與DSA類似，無創(chuàng)，對頸動脈狹窄程度判定與DSA一致性較高，同時可明確斑塊性質(zhì)，有助于指導(dǎo)臨床治療方案的確定，有望作為頸動脈狹窄術(shù)前診斷的依據(jù)。后續(xù)可考慮通過調(diào)整成像參數(shù)或技術(shù)手段等減少造影劑用量，減少患者受輻射劑量，提高CTA診斷的安全性。