郭飛鶴，胡春華

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科，杭州 310006;2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006)

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是目前鎮(zhèn)痛效果最確切，唯一能夠?qū)⒎置溥^程進(jìn)行完全鎮(zhèn)痛的一種方式[1]。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛需要進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺，臨床傳統(tǒng)的手法是利用觸摸骨性標(biāo)志來確定穿刺點(diǎn)。然而，隨著產(chǎn)婦孕期體重逐日增加，懷孕期間有超過50%的產(chǎn)婦體重指數(shù)(BMI)>30 kg·m-2，皮下脂肪增厚，棘突觸摸不清，給定位穿刺帶來極大困難[2]。隨著超聲可視化技術(shù)被越來越多地應(yīng)用于臨床麻醉，超聲能夠準(zhǔn)確識(shí)別脊柱解剖結(jié)構(gòu)，如椎間隙、椎板、小關(guān)節(jié)、硬脊膜以及估測(cè)硬膜外深度，有助于提高硬膜外穿刺成功率[3-4]。然而在使用超聲評(píng)估產(chǎn)婦脊柱狀況上，很大程度上需要操作者對(duì)超聲技術(shù)的熟練掌握以及對(duì)圖像的正確解讀的能力[5-8]。手持式超聲儀(ACCURO，Rivanna Medical,Charlottesville,VA，http://www.medgengroup.com)具有可折疊、隨身攜帶的特點(diǎn)，它借助BoneEnhance和SpineNav3D技術(shù)使得骨骼面成像更清晰，自動(dòng)識(shí)別脊柱中線，并可提供最佳穿刺點(diǎn)和進(jìn)針角度。本研究旨在探討手持式超聲儀在分娩鎮(zhèn)痛中對(duì)硬膜外深度及穿刺定位估測(cè)的準(zhǔn)確性，以期為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并征得患者知情同意，選取2019年4—6月經(jīng)陰道分娩要求行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦50例。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觸診組(P組)和手持式超聲組(U組)，每組各25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～45歲，ASA分級(jí)Ⅰ—Ⅲ級(jí)，孕周≥37周，單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙、穿刺部位感染、嚴(yán)重脊柱畸形或有脊柱手術(shù)史等。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備

產(chǎn)婦入產(chǎn)房前避免攝入固體食物，可飲用少量高能量無渣飲料。入產(chǎn)房后，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)、氧飽和度(SPO2)，開放外周靜脈通路，簽署知情同意書，當(dāng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張痛要求鎮(zhèn)痛時(shí)即可實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛。

1.2.2 手持式超聲儀硬膜外深度測(cè)量及穿刺點(diǎn)定位方法

囑產(chǎn)婦取側(cè)臥位，腰部墊一薄枕，雙手抱膝。由一名專門評(píng)估員采用手持式超聲儀對(duì)入選的50例產(chǎn)婦均進(jìn)行腰椎掃描，以獲取皮膚至硬膜外間隙的深度。操作步驟：首先探頭涂抹耦合劑，將探頭置于骶骨正中線，采用正中短軸掃描方法掃描。此時(shí)超聲屏幕顯示骶骨為連續(xù)的高回聲影，如圖1A所示。超聲探頭沿正中線向頭側(cè)移動(dòng)，當(dāng)超聲儀屏幕開始識(shí)別出第一個(gè)椎間隙為L(zhǎng)5/S1椎間隙，此時(shí)屏幕下方顯示實(shí)時(shí)3D脊柱圖像，如圖1B—C所示。探頭繼續(xù)向頭側(cè)移動(dòng)，尋找L3/4椎間隙，并記錄超聲儀測(cè)量的L3/4椎間隙皮膚至硬膜外的深度。穿刺點(diǎn)定位：確定L3/4間隙作為穿刺間隙，U組產(chǎn)婦采用手持式超聲儀進(jìn)行定位，保持超聲儀處于中線位置，移除超聲儀，保留定位器于背部皮膚，用力按壓，皮膚將留下壓痕。用標(biāo)記筆以壓痕作“十”字連線，連線的交點(diǎn)標(biāo)記為穿刺點(diǎn)，并根據(jù)超聲探頭的傾斜角度向麻醉操作者告知最佳的進(jìn)針角度。P組產(chǎn)婦經(jīng)手持式超聲儀評(píng)估硬膜外深度后不做穿刺點(diǎn)定位標(biāo)記，而由麻醉操作者采用傳統(tǒng)手法觸摸產(chǎn)婦髂嵴最高點(diǎn)(兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線對(duì)應(yīng)L4或L3/4椎間隙水平)及腰椎棘突以確定腰椎穿刺點(diǎn)。麻醉操作者對(duì)超聲整個(gè)評(píng)估過程不知情。

1.2.3 腰椎穿刺方法

麻醉操作者由一名從事麻醉工作2～3年住院醫(yī)師執(zhí)行。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，采用粗針頭破皮，左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持硬膜外穿刺針進(jìn)行穿刺。連接低阻力注射器，以阻力消失法判斷穿刺針是否進(jìn)入硬膜外間隙。穿刺成功后，記錄硬膜外穿刺針實(shí)際進(jìn)針深度(皮膚至針尖距離)，并硬膜外給予3 mL利多卡因試驗(yàn)劑量，排除穿刺針誤入蛛網(wǎng)膜下腔可能性后，則硬膜外腔置入導(dǎo)管并留置4～5 cm，連接脈沖式分娩鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手持式超聲儀估測(cè)的硬膜外深度(UD)與硬膜外穿刺針實(shí)際進(jìn)針深度(ND)。

比較2組產(chǎn)婦首次穿刺成功例數(shù)，穿刺次數(shù)(穿刺針退出皮膚重新穿刺)、重新定向次數(shù)(穿刺針退至皮下重新進(jìn)針)，更換間隙穿刺以及麻醉操作耗時(shí)(從穿刺點(diǎn)定位至硬膜外穿刺成功)。

記錄2組產(chǎn)婦硬膜外穿刺相關(guān)并發(fā)癥，包括硬脊膜穿破、全脊髓麻醉、硬膜外血腫、神經(jīng)根損傷等不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Medcalc 18.2.1軟件包中Bland-Altman法對(duì)手持式超聲儀測(cè)量的硬膜外深度與硬膜外穿刺針實(shí)際進(jìn)針深度進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)。

以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦一般資料比較

2組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、BMI及孕周、孕產(chǎn)次等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

指標(biāo) P組(n=25) U組(n=25) 年齡/歲28.5±5.0 26.4±4.3 身高 h/m160.2±5.2161.5±3.5體重 m/kg65.6±8.870.4±9.6BMI/(kg·m-2)25.6±3.726.9±3.7孕次*1[1～2]1[1～2]產(chǎn)次*0[0～1]0[0～1]孕周*/周39[38.4～39.4]39[37.6～39.2]

*：中值[四分位間距]。

2.2 手持式超聲儀定位準(zhǔn)確性比較

2組產(chǎn)婦均順利完成硬膜外穿刺,未見硬膜外穿刺相關(guān)并發(fā)癥事件發(fā)生。首次穿刺成功，P組16例，U組22例，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.098)，2組重新定向次數(shù)、更換間隙穿刺、操作耗時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.315、0.312、0.878)，2組穿刺次數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)，見表2。

表2 2組產(chǎn)婦硬膜外穿刺情況

*：中值[四分位間距]。

2.3 超聲估測(cè)的UD與ND的一致性比較

手持式超聲儀估測(cè)的UD為(4.34±0.35)cm(95%CI為4.24～4.44 cm)。硬膜外穿刺針ND為(4.51±0.43)cm(95%CI為4.39～4.63 cm)。UD與ND差值的最大絕對(duì)值為0.5 cm，差數(shù)的均值為0.17 cm(95%CI為0.13～0.21 cm)，即手持式超聲儀要較實(shí)際硬膜外深度低估0.13～0.21 cm。UD與ND差值的95% LoA(95%一致性界限，95% Limits of Agreement)為-0.43～0.09 cm。從圖2可以看出，絕大部分點(diǎn)落在該95% LoA內(nèi)，僅兩點(diǎn)落在界限外，但所有點(diǎn)均還在臨床可接受范圍內(nèi)(-0.5～0.5 cm)。

3 討論

近年來，超聲技術(shù)大力推動(dòng)了精準(zhǔn)麻醉理念的發(fā)展。椎管內(nèi)麻醉中可以借助超聲進(jìn)行定位、引導(dǎo)穿刺，尤其對(duì)于肥胖、脊柱畸形患者可以降低穿刺次數(shù)，提高穿刺成功率[5,9]。但是目前脊柱超聲技術(shù)的廣泛開展最主要障礙還是麻醉醫(yī)生對(duì)超聲技術(shù)掌握不足，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)[8]。手持式超聲儀(ACCURO)憑借其BoneEnhance和SpineNav3D兩大專利技術(shù)，增強(qiáng)掃描圖像的清晰度和自動(dòng)識(shí)別脊柱中線、椎間隙，并實(shí)時(shí)提供脊柱3D圖像及硬膜外深度信息，對(duì)初學(xué)者友好，在短時(shí)間內(nèi)通過簡(jiǎn)短的培訓(xùn)即可掌握，且體積小可隨身攜帶，給臨床麻醉醫(yī)生帶來了極大的便利[10]。

手持式超聲儀能夠準(zhǔn)確定位椎間隙。一直以來，臨床麻醉醫(yī)生在進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺前以兩髂嵴連線水平確定L4椎體或L3/4椎間隙，有文獻(xiàn)報(bào)道該方法確定椎間隙水平存在一定的偏差，錯(cuò)誤的定位有存在誤傷脊髓的潛在風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。磁共振(MRI)技術(shù)掃描是確定脊柱節(jié)段和脊髓圓錐位置的標(biāo)準(zhǔn)，超聲技術(shù)在確定脊柱節(jié)段與MRI技術(shù)敏感性和特異性相當(dāng)[13]。

手持式超聲儀能夠準(zhǔn)確定位腰椎穿刺點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，手持式超聲儀首次穿刺成功率較傳統(tǒng)手法觸診定位更高，穿刺針重定向次數(shù)少，尤其總穿刺次數(shù)更少。超聲掃描技術(shù)在椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用中的最大優(yōu)勢(shì)便是能直觀顯示椎管內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，預(yù)估硬膜外深度，準(zhǔn)確定位，提高了穿刺的準(zhǔn)確性，減少了反復(fù)穿刺引起腰背部韌帶或神經(jīng)損傷，提高了患者滿意度[14]。然而本研究尚未發(fā)現(xiàn)手持式超聲在首次穿刺成功率和重定向次數(shù)上與觸診組有顯著差別，可能是因?yàn)槿虢M的產(chǎn)婦BMI均在正常范圍，身體的骨性標(biāo)志依然容易觸及。ANSARI等[15]也證實(shí),在一些容易觸及骨性標(biāo)志的人群采用超聲技術(shù)和傳統(tǒng)手法定位比較未體現(xiàn)穿刺次數(shù)和操作時(shí)間上有顯著差別。手持式超聲在肥胖、脊柱畸形等特殊患者人群更能體現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)。SINGLA等[16]對(duì)肥胖亞組人群(BMI>30 kg·m-2)分析比較這兩種方法發(fā)現(xiàn)，手持式超聲組的穿刺針穿刺次數(shù)、重定向次數(shù)均明顯少于手法定位組。因?yàn)閷?duì)肥胖人群而言，體表解剖結(jié)構(gòu)不明顯，手法觸診難以定位，而超聲技術(shù)的優(yōu)勢(shì)此時(shí)便可體現(xiàn)。

手持式超聲儀能夠很好估測(cè)皮膚至硬膜外間隙的深度。硬膜外間隙的深度一直是以實(shí)際穿刺針進(jìn)針深度為準(zhǔn)。本研究通過Bland-Altman圖分析，手持式超聲儀測(cè)量的硬膜外深度要比實(shí)際硬膜外穿刺針進(jìn)針深度淺0.17 cm(95%CI為0.13～0.21 cm)，誤差均在臨床可接受范圍內(nèi)±0.5 cm[10]。與SELIGMAN等[17]報(bào)道的0.61 cm(95%CI為0.44～0.79 cm)類似。研究結(jié)果的差異來源可能包括入選人群、操作者本身等因素。另外，本研究?jī)烧邷y(cè)量差值的95%LoA為-0.43～0.09 cm，提示手持式超聲儀與硬膜外穿刺針測(cè)量的硬膜外深度有較好的一致性，能夠較好地預(yù)估硬膜外深度。這樣麻醉醫(yī)生在椎管內(nèi)穿刺操作中，在選擇合適穿刺針長(zhǎng)度和把握進(jìn)針深度有重要參考意義，避免盲目進(jìn)針造成穿破硬脊膜的不良事件。

當(dāng)然手持式超聲也存在一些局限性。1)手持式超聲儀由于其本身設(shè)計(jì)構(gòu)造屏幕小，其分辨率不及傳統(tǒng)控制臺(tái)式超聲儀，對(duì)肌肉組織層次尚難以區(qū)分。2)在臨床使用過程中發(fā)現(xiàn)手持式超聲儀僅在短軸平面掃描脊柱時(shí)才能正確提供3D脊柱圖像?？刂婆_(tái)式超聲儀可采用其他切面掃描，如旁正中橫斷面、旁正中矢狀面掃描時(shí)，還可實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺，功能豐富角度上仍然占優(yōu)勢(shì)，而手持式超聲儀更適合穿刺前定位。

總之，手持式超聲儀能夠準(zhǔn)確地進(jìn)行椎間隙和穿刺點(diǎn)定位，降低穿刺次數(shù)，提高穿刺成功率和患者滿意度。同時(shí)也能準(zhǔn)確預(yù)估硬膜外深度，避免硬脊膜穿破的風(fēng)險(xiǎn)。學(xué)習(xí)曲線短，初學(xué)者容易快速掌握，小巧便攜。