郜順興 王芳芳 吳琳琳 馮娟娟 王軍 陶曉冰 陳彥平

[摘要] 目的 分析退變性脊柱側(cè)彎（DS）患者行長節(jié)段融合固定術(shù)對下肢步態(tài)的影響。 方法 采用回顧性分析評估2015年1月～2017年6月在河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行長節(jié)段融合固定術(shù)治療的49例DS患者。觀察患者手術(shù)前后的測量時(shí)空參數(shù)（步長、步速、步寬），以及運(yùn)動(dòng)學(xué)數(shù)據(jù)（髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角度、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角度、足底壓力分布），測量冠狀面?zhèn)韧菇牵–obb）、腰椎前凸角（LL）、骶骨傾斜角（SS），以及腰痛下肢痛視覺模擬評分法（VAS）評分、腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分。 結(jié)果 與術(shù)前比較，DS患者術(shù)后步長、步速、髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角度均增加，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角度減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），術(shù)后步寬與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。DS患者術(shù)前地面反作用力（GRF）呈高聳單峰曲線，術(shù)后GRF變?yōu)榈推诫p峰曲線。與術(shù)前比較，DS患者術(shù)后Cobb角度減小，LL、SS脊柱平衡參數(shù)均增加，VAS評分、ODI評分均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。 結(jié)論 長節(jié)段融合固定術(shù)能通過改善患者脊柱畸形狀態(tài)來提高患者的步長、步速等步態(tài)參數(shù)，實(shí)現(xiàn)對患者肢體功能、步態(tài)的最終治療，提高患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 脊柱側(cè)凸;減壓;脊柱融合術(shù);步態(tài)分析

[中圖分類號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）05（c）-0076-04

Effects of long segment fusion and fixation on lower limb gait in patients with degenerative scoliosis

GAO Shunxing? ?WANG Fangfang? ?WU Linlin? ?FENG Juanjuan? ?WANG Jun? ?TAO Xiaobing? ?CHEN Yanping

The First Department of Spinal Cord Surgery， Cangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Hebei Province， Cangzhou? ?061001， China

[Abstract] Objective To analyze the effects of long segment fusion fixation surgery on lower limb gait in patients with degenerative scoliosis （DS）. Methods A retrospective analysis was performed to evaluate 49 patients with DS who underwent long segment fusion fixation surgery in Cangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Hebei Province from January 2015 to June 2017. The surgery were observed before and after treatment of measuring spatiotemporal parameters （step size， step speed and step width）， and the kinematic data （hip joint motion angle， knee joint motion angle and plantar pressure distribution）， and measurement of coronal plane scoliosis angle （Cobb）， lumbar lordosis angle （LL）， sacral slope （SS）， visual analogue scale （VAS） score of lumbago and lower limb pain， lumbar Oswestry disability index （ODI） score Results Compared with the preoperative results， the postoperative step size， step speed and hip joint motion angle of DS patients all increased， while the knee joint motion angle decreased， with statistically significant differences （all P < 0.05）. There was no significant difference of the step width between the postoperative and the preoperative （P > 0.05）. The preoperative ground reaction force （GRF） of DS patients showed a high single peak curve， and the postoperative GRF changed into a low level bimodal curve. Compared with preoperative results， the postoperative Cobb angle of DS patients decreased， spinal balance parameters of LL and SS increased， VAS score and ODI score decreased， and the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. Conclusion Long segment fusion fixation surgery can improve patients′ gait parameters， such as step size and step speed， by improving patients′ spinal deformity， so as to achieve the ultimate treatment of patients′ limb function and gait and improve their quality of life.

[Key words] Scoliosis; Decompression; Spinal fusion; Gait analysis

退變性脊柱側(cè)彎（degenerative scoliosis，DS）是老年人的常見疾病，其特征為疼痛、活動(dòng)障礙，可造成巨大社會(huì)經(jīng)濟(jì)[1]、醫(yī)療[2]負(fù)擔(dān)。DS的病理機(jī)制不同與頸椎疾病外科治療的流行趨勢也存在著差異[3]。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)需行手術(shù)治療的DS和頸椎疾患發(fā)生率分別約為30%和16%[4]，且DS患者的個(gè)體往往存在生活質(zhì)量功能性運(yùn)動(dòng)能力的降低[5-6]。

研究顯示，DS患者步態(tài)發(fā)生變化，包括步長減小、上下肢運(yùn)動(dòng)范圍減少[7]，并且可導(dǎo)致軀干發(fā)生不對稱旋轉(zhuǎn)[8]。這是由于在運(yùn)動(dòng)過程中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過控制脊柱運(yùn)動(dòng)調(diào)整平衡、維持不斷變化的運(yùn)動(dòng)重心。DS手術(shù)治療原則包括恢復(fù)腰椎冠狀面平衡、阻止或延緩畸形進(jìn)展以及重建矢狀面平衡[9]，但長節(jié)段固定融合后患者脊柱可活動(dòng)度降低，雖然糾正了力學(xué)上的平衡，但順應(yīng)性降低[10]，這種改變是否更符合人體下肢功能的需要，目前仍缺乏相關(guān)方面的研究。

步態(tài)分析是收集患者定量信息以幫助理解步態(tài)異常情況[11]。在這個(gè)過程中，最重要的是對這些數(shù)據(jù)的解釋和對病理步態(tài)分析。目前，國內(nèi)對于DS患者步態(tài)變化研究仍然處于起步階段[12]。隨著人體力線的改變，是否能夠改善患者步態(tài)、步速，減少DS患者能量消耗，進(jìn)而從整體上提高患者生活質(zhì)量，目前仍不明確。因此，本研究擬通過對DS患者進(jìn)行手術(shù)治療前后下肢步態(tài)運(yùn)動(dòng)影響的觀察，比較長節(jié)段固定矯形后在改善軀干和下肢肌肉控制方面的作用，觀察DS患者長節(jié)段融合固定對下肢步態(tài)參數(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年6月在河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院并行手術(shù)治療的DS患者49例，男26例，女23例;平均年齡（65.14±5.23）歲;病程3～132個(gè)月，中位病程23.5個(gè)月;入選病例隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均（18.57±3.23）個(gè)月。均行長節(jié)段固定融合，融合固定節(jié)段≥4節(jié)椎體。入選病例術(shù)前腰椎冠狀面?zhèn)韧菇牵–obb）均>20°。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡18～70歲;手術(shù)固定節(jié)段≥4個(gè);脊柱Cobb>10°;臨床表現(xiàn)為腰痛及下肢放射痛，和/或間歇性跛行，行走距離<50 m;經(jīng)X線、磁共振成像（MRI）和/或CT證實(shí)為腰椎側(cè)凸癥，可合并腰椎間盤突出和/或腰椎管狹窄。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

既往有脊柱外傷、感染、腫瘤、骨折病變或手術(shù)史;合并高血壓、糖尿病、冠心病、近期腦梗死等麻醉科評估后認(rèn)為不能耐受手術(shù)患者;經(jīng)保守治療1個(gè)月以上有所緩解。

1.4 手術(shù)方式

由我院脊柱脊髓外一科醫(yī)師共同討論決定，其中主任醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師3名，主治醫(yī)師5名?；颊叩闹饕Y狀為腰背痛伴有下肢神經(jīng)根壓迫癥狀和神經(jīng)源性跛行，且經(jīng)過3個(gè)月以上保守治療無效。固定融合節(jié)段數(shù)、最上端固定椎位置，最下端固定椎位置，是否椎間融合，均由醫(yī)生根據(jù)DS治療原則討論決定。

1.5 觀察指標(biāo)及檢測方法

觀察指標(biāo)：患者年齡、性別、術(shù)前術(shù)后視覺模擬評分法（VAS）評分、術(shù)前術(shù)后腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分。影像學(xué)評估：測量Cobb、腰椎前凸角（LL）、骶骨傾斜角（SS）。1年后觀察患者手術(shù)前后的運(yùn)動(dòng)學(xué)及動(dòng)力學(xué)參數(shù)：步長、步寬、步速、髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角度、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角度、足底壓力分布。設(shè)備包括足底壓力分布平板（FOOTSCAN-2M3D）、足底三維測力臺(tái)（BP-0.5M）、3D數(shù)據(jù)采集盒、科研版步態(tài)測試分析軟件、數(shù)據(jù)線、專用跑道等。選擇運(yùn)動(dòng)平板行走過程中姿勢穩(wěn)定的連續(xù)6個(gè)步態(tài)周期測量計(jì)算各參數(shù)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料采用例表示。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DS患者手術(shù)前后下肢步態(tài)比較

與術(shù)前比較，DS患者術(shù)后步長、步速、髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角度均增加，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角度減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），但術(shù)后步寬與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。DS患者術(shù)前地面反作用力（GRF）呈高聳單峰曲線，術(shù)后GRF變?yōu)榈推诫p峰曲線。見圖1。

2.2 DS患者手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)比較

與術(shù)前比較，DS患者術(shù)后Cobb角度減小，LL、SS脊柱平衡參數(shù)均增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表2。

2.3 DS患者手術(shù)前后臨床效果比較

與術(shù)前比較，DS患者術(shù)后VAS評分、ODI評分均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），見表3。

3 討論

步態(tài)是根據(jù)個(gè)人的期望速度不斷重復(fù)和循環(huán)的過程。步態(tài)周期包括兩個(gè)階段：腳在地上（站姿期）和離開地面的周期（擺動(dòng)期）。臨床醫(yī)生可以檢查特定的肌肉序列、關(guān)節(jié)活動(dòng)角度，以獲得肌肉骨骼病理學(xué)特征，進(jìn)而了解某種疾病對步態(tài)的影響。步行障礙時(shí)往往首先表現(xiàn)為雙支撐相時(shí)間延長，以增加步行穩(wěn)定性[13]。DS患者在形體上具有非對稱性特點(diǎn)，對其椎旁肌分布和雙下肢各關(guān)節(jié)、肌肉功能對稱性產(chǎn)生不良影響，DS患者步態(tài)發(fā)生變化包括步長減小、上下肢運(yùn)動(dòng)范圍減少，軀干不對稱旋轉(zhuǎn)。Mahaudens等[14]發(fā)現(xiàn)DS患者肌肉能量消耗增加且做功效率低。劉嘯等[7]對25例特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者的下肢步態(tài)波形分析，發(fā)現(xiàn)其步態(tài)呈梯形，且膝關(guān)節(jié)角度整體大于正常人組，角度變化幅度明顯減低，而胸椎及腰椎旋轉(zhuǎn)角度顯著大于正常人，骨盆旋轉(zhuǎn)角度未見明顯異常。本研究顯示，隨著脊柱側(cè)彎角度的增大，患者各步態(tài)參數(shù)均呈現(xiàn)下降趨勢，步長較短、步頻較低、步速較慢，且雙足支撐相明顯增加、單足支撐相明顯減少，這提示DS患者是通過延長雙支撐相時(shí)間來增加步行的穩(wěn)定性。脊柱矯形后，患者VAS評分得到了糾正。1年后復(fù)查見患者步長、步速均較術(shù)前明顯改善，步寬無明顯改善，但固定節(jié)段以遠(yuǎn)的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等手術(shù)未累及區(qū)域，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角度較術(shù)前增加。

人類行走時(shí)，每邁出一步，足底都會(huì)向地面施加負(fù)荷，地面給予一個(gè)反方向作用力，稱為GRF。GRF的大小與方向直接與人體的重心轉(zhuǎn)換相關(guān)[15]。正常人體的GRF呈雙峰曲線，樸雪梅等[16]對31例強(qiáng)直性脊柱炎（AS）患者行走觀察發(fā)現(xiàn)，脊柱左右側(cè)傾幅度與正常值比較明顯增大，靜止?fàn)顟B(tài)脊柱旋轉(zhuǎn)幅度與正常值比較減小。Shin等[17]一項(xiàng)關(guān)于左側(cè)位綜合征（LSS）患者行走過程中越障能力的研究中，作者測量了LSS患者臀中肌和股外側(cè)肌的肌電圖（EMG）參數(shù)。并發(fā)現(xiàn)在越過障礙物時(shí)，LSS患者臀中肌處收縮較健康人減少，而股外側(cè)肌收縮增多，提示骨盆運(yùn)動(dòng)受限，軀干過屈，步態(tài)缺乏穩(wěn)定性，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加。DS患者表現(xiàn)為頭部和軀干的非對稱性，在3個(gè)維度上的平移、旋轉(zhuǎn)。步態(tài)周期中軀干有輕微的活動(dòng)和伸展，人體的冠狀面的運(yùn)動(dòng)軌跡顯示，為了維持軀干平衡，以保持重心位于站立的腳上。因此，軀干會(huì)向站立肢體側(cè)傾斜。在軸向平面上，軀干的旋轉(zhuǎn)方向與骨盆旋轉(zhuǎn)方向相反，軀干向前臂擺動(dòng)一側(cè)傾斜。軀干與骨盆的運(yùn)動(dòng)耦合有助于步態(tài)的效率和穩(wěn)定性。岳劍寧等[18]通過對29例腰椎管狹窄患者觀察發(fā)現(xiàn)，腰椎前傾度與腰痛加重呈負(fù)相關(guān)，骨盆前傾度增加與腰痛加重呈正相關(guān)。本研究觀察到DS患者GRF變化情況，這些患者雙峰曲線降低或消失，轉(zhuǎn)變?yōu)閱畏迩€，且DS患者凹側(cè)的GRF較凸側(cè)增加明顯，這提示DS患者的GRF浪費(fèi)更多能量，其步態(tài)周期效率低下。

步態(tài)分析為DS患者提供客觀行走功能評定，相對于病例中關(guān)于行走能力、肌力的描述更具客觀性，能提供更加全面的患者身體運(yùn)動(dòng)信息，步態(tài)分析提供了下肢運(yùn)動(dòng)功能的客觀測量。在隨訪過程中，本研究發(fā)現(xiàn)，密切觀察步態(tài)參數(shù)（即行走速度、步幅長度和步幅寬度）變化，可以幫助調(diào)整和監(jiān)控術(shù)后康復(fù)情況，通過比較術(shù)前術(shù)后的步態(tài)，進(jìn)而判定手術(shù)效果?？祻?fù)團(tuán)隊(duì)可以根據(jù)人體步行過程中檢測、記錄特定時(shí)相軀干和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、肌肉活動(dòng)、對地面的作用力、關(guān)節(jié)做功、足底壓力分布、步行中氧氣消耗等數(shù)據(jù)，有助于調(diào)整和監(jiān)控術(shù)后康復(fù)方案效果，并可對不同支具[19]、矯形器[20-21]的佩戴效果的評估，以實(shí)現(xiàn)對患者肢體功能、步態(tài)的治療，最終提高其生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2019-12-23? 本文編輯：顧家毓）