滕海燕，楊 中

（德陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川 德陽(yáng) 618000）

腦卒中發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高，是我國(guó)致殘率和死亡率最高的疾病。便秘是腦卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥。約有1/3的腦卒中患者并發(fā)便秘。便秘會(huì)使患者生活質(zhì)量得到明顯影響[1]。目前西醫(yī)尚無(wú)治療該病的特效藥物。腕踝針療法和電針治療具有安全、無(wú)毒。為探討腕踝針結(jié)合電針治療腦卒中后便秘的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例腦卒中后便秘患者均為2017年1月～2018年12月德陽(yáng)市人民醫(yī)院康復(fù)科住院患者，所有患者簽署臨床試驗(yàn)知情同意書，我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組45例，其中男21例，女24例：平均年齡（61.3±5.42）歲；平均病程（36.28±11.61）天；缺血性31例，出血性14例。治療組45例，其中男17例，女28例；平均年齡（61.5±5.39）歲；平均病程（36.32±10.68）天；缺血性30例，出血性15例。兩組患者性別、年齡、病程等情況比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》[2]和《中國(guó)急性腦缺血性腦卒中診治指南（2014）》[3]，所有患者需通過(guò)頭顱CT和MRI確診。便秘診斷參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病年齡45～72歲；腦卒中病程在1周～3月；符合便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程在1周以上，能配合完成臨床觀察。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

生命體征不穩(wěn)定；有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等器官器質(zhì)性病變；胃腸道有器質(zhì)性病變；慢性便秘病程大于1年以上；有溝通障礙。

1.5 治療

1.5.1 對(duì)照組：電針：參照2006年中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T12346-2006）《腧穴名稱與定位》，選穴：中脘、關(guān)元、天樞（雙）、足三里（雙）、陽(yáng)陵泉（雙）。操作方法：患者排尿后，仰臥，穴位皮膚常規(guī)消毒，選用0.30 mm×50 mm一次性針灸針（環(huán)球牌），中脘、天樞、關(guān)元直刺0.5寸，足三里、陽(yáng)陵泉直刺1.5～2寸。所有穴位以得氣為度。雙側(cè)足三里、陽(yáng)陵泉接華佗牌電針儀SDZ-Ⅱ，選連續(xù)波，強(qiáng)度以患者能夠接受無(wú)不適感為度，留針30 min。每日1次，10次一療程，療程間隔1周。

1.5.2 治療組：在對(duì)照組電針治療基礎(chǔ)上加腕踝針治療。選用雙側(cè)腕部上1（即在腕橫紋上二橫指處，當(dāng)小指?jìng)?cè)的尺骨緣與尺側(cè)腕屈肌腱之間）及雙側(cè)下6（跟腱外側(cè)緣）進(jìn)行針刺治療。操作方法[5]：取仰臥位，穴位皮膚常規(guī)消毒，用30號(hào)2寸一次性毫針（環(huán)球牌），針尖方向指向腹部。進(jìn)針后將針體方平，與皮膚呈10度。緊貼皮膚表面，沿皮下組織表淺地刺入一定深度。針刺時(shí)宜緩慢，針下有松軟感為度。若醫(yī)生感覺(jué)針下出現(xiàn)阻力，病人產(chǎn)生酸、脹、麻、痛感，表明針已進(jìn)入肌層，須提針到皮下。一般針刺皮下約1.5寸左右。若針刺過(guò)深，局部有針感是將針退至皮下，重新調(diào)整方向后沿縱行的直線進(jìn)針。留針30 min，不作捻轉(zhuǎn)提插。10次為一療程，治療兩療程，兩療程間隔1周。

2 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

2.1 觀察指標(biāo)

2.1.1 便秘癥狀評(píng)分：①參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]對(duì)2組治療前、后排便情況進(jìn)行評(píng)分。包括排便間隔時(shí)間、排便速度、排便性狀、排便費(fèi)力程度。排便時(shí)間：排便間隔少于3天記為0分，大于3天記為1分，大于4天記為2分，大于5天記為3分；排便速度：每次排便在15 min以下記為0分，15～20 min記為1分，21～30 min記為2分，大于30 min記為3分；排便形狀：糞便形狀進(jìn)行Bristol分型，1型大便為分散的塊狀，2型大便為團(tuán)塊臘腸狀，3型大便為干裂臘腸狀，4型大便為光滑柔軟的臘腸狀，5型為軟團(tuán)狀，6型為糊狀便，7型為水樣便；4～7型為0分，3型為1分，2型為2分，1型為3分。

2.1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)采用改良的Barthel指數(shù)評(píng)分（MBI）[7]，計(jì)量表包括10項(xiàng)指標(biāo)，總積分由0～100分。包括：進(jìn)食，床椅轉(zhuǎn)移，修飾，進(jìn)出廁所，洗澡，平地行走，上、下樓梯，穿衣，大便控制，小便控制。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為0、5、10、15四個(gè)等級(jí)，總分為100分。通過(guò)該量表評(píng)價(jià)患者治療前后日常生活能力的評(píng)分變化。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]判定臨床療效。治愈：排便正常，臨床癥狀消失；顯效：便秘癥狀明顯改善，間隔時(shí)間及大便形狀接近正常，排便情況評(píng)分較治療前降低2/3以上；有效：便秘癥狀有所好轉(zhuǎn)，排便性狀改善，時(shí)間間隔縮短1天，排便評(píng)分較治療前降低1/3以上低于2/3；無(wú)效：便秘癥狀無(wú)任何改善，排便評(píng)分較治療前降低1/3?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.3.2 日常生活能力（ADL）療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定表。按其依賴程度分為：100分獨(dú)立；75～95分輕度依賴；50～70分中度依賴；25～45分重度依賴；0～20分完全依賴。

3 治療結(jié)果

3.1 2組療效比較

治療組總有效率為95.56%，明顯高于對(duì)照組73.33%（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較（%）

3.2 2組排便情況評(píng)分比較

治療前，2組排便間隔時(shí)間、排便速度、排便形狀狀評(píng)分無(wú)顯著差別（P＞0.05）。治療后，2組排便間隔時(shí)間、排便速度、排便形狀評(píng)分均較治療前明顯下降（P＜0.05），且治療組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組排便情況評(píng)分比較（ ±s）

表2 2組排便情況評(píng)分比較（ ±s）

組別 n 排便間隔時(shí)間 排便速度 排便形狀治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 45 2.11±0.55 0.86±0.34 1.88±0.68 1.33±0.35 1.82±0.38 0.83±0.24治療組 45 2.13±0.51 0.38±0.23 1.93±0.34 0.42±0.23 0.37±0.32 0.27±0.51 t 值 0.743 8.242 0.156 8.228 0.186 6.448 p 值 0.472 0.000 0.895 0.000 0.864 0.000

3.3 2組日常生活能力（ADL）Barther指數(shù)比較

治療前兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分經(jīng)兩獨(dú)立樣本t'檢驗(yàn)，t'=0.6321，t'（0.0500）=2.3021，P＞0.05，兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；經(jīng)治療后，兩組Barthel指數(shù)評(píng)分均有所提高，治療組組內(nèi)比較，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，△t=2.4126，△P=0.0005，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組組內(nèi)比較，*t=2.381，*P=0.0035，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組內(nèi)比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組療法均能提高患者Bar-thel指數(shù)評(píng)分。治療后治療組與對(duì)照組比較，◇t=2.4136，◇P=0237差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明腕踝針結(jié)合電針能更明顯的提高患者Barthel指數(shù)評(píng)分。見(jiàn)表3。

表3 2組Barthel指數(shù)評(píng)分比較（ ±s）

表3 2組Barthel指數(shù)評(píng)分比較（ ±s）

組別 n 治療前 治療后 t P對(duì)照組 45 30.73±5.3 78.34±20.371 *t=2.381 *P=0.0035治療組 45 31.32±4.6△ 92.93±23.23◇ △t=4.354 △P=0.0005統(tǒng)計(jì)值 t’=0.6321 ◇t=2.4136 t’(0.0500)=2.3021 ◇P=0.0237

4 討 論

腦卒中患者常因運(yùn)動(dòng)少，肢體活動(dòng)不利，久病臥床等原因，導(dǎo)致便秘，排秘又導(dǎo)致飲食減少，缺乏纖維素，又加重便秘。腦卒中后由于患者腦功能受損造成正常的排便反射被破壞，引起吞咽困難、飲水嗆咳、肢體癱瘓等癥狀。這些癥狀又可進(jìn)一步引起進(jìn)食進(jìn)水量和活動(dòng)量下降，導(dǎo)致胃腸食物殘?jiān)鼫p少，從而使胃腸吸收后食物殘?jiān)鼘?duì)結(jié)腸壁壓力刺激過(guò)小，胃腸蠕動(dòng)變慢，排便反射減少。同時(shí)腦血管疾病后遺癥會(huì)因大腦皮層抑制或外周排便感覺(jué)異常而產(chǎn)生無(wú)便意狀態(tài)，加重便秘[8]。腕踝針療法是第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)精神科專家張心署教授在數(shù)十年臨床實(shí)踐中摸索出來(lái)的一種簡(jiǎn)便易行、安全無(wú)痛、療效可靠的針刺療法[9]。腕踝針按人體病證表現(xiàn)的部位歸納6個(gè)縱區(qū)，在兩側(cè)的腕部和踝部各6個(gè)相應(yīng)的進(jìn)針點(diǎn)。腕踝針的分區(qū)與十二皮部分布極為相似。十二皮部體表區(qū)域按十二經(jīng)脈劃分，是十二經(jīng)脈功能反應(yīng)于體表的部位，也是經(jīng)脈之氣散布之所在?！端貑?wèn)·皮部論篇》指出：“欲知皮部，以經(jīng)脈為紀(jì)”，“經(jīng)脈者，皮之部也”。十二皮部呈面狀分布，既能反映病候，又是阻止病邪侵入人體的第一道防線，居于人體的最外層，是機(jī)體的衛(wèi)外屏障。臨床上皮膚針、刺絡(luò)、梅花針叩刺等通過(guò)刺激皮膚而達(dá)治療目的的治療方法，也都是皮部理論的具體運(yùn)用[10]。根據(jù)腕踝針的分區(qū)理論，前正中線兩側(cè)腹部自前正中線至腹直肌區(qū)域?qū)?區(qū)，包括胃、膽囊、膀胱、會(huì)陰等。人體主要內(nèi)臟器官大多分布在1區(qū)，此區(qū)癥狀最復(fù)雜。6區(qū)主要是枕、胸椎棘突至肩胛骨內(nèi)緣、腰椎與骶正中嵴至尾骨兩側(cè)、肛門。腕踝針療法刺激與排便有關(guān)的臟腑組織，可以改善排便不暢的狀況。張心曙教授認(rèn)為，其作用是由于神經(jīng)末梢受刺激，通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)引起反射弧中聯(lián)絡(luò)神經(jīng)的復(fù)雜調(diào)整作用而實(shí)現(xiàn)的[6]。電針療法是以傳統(tǒng)的經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，用電針儀輸出脈沖電流，通過(guò)毫針等作用于人體經(jīng)絡(luò)腧穴，以治療疾病的一種方法，是毫針與電生理效應(yīng)的結(jié)合，具有加強(qiáng)刺激、提高同等針刺時(shí)間里的針刺強(qiáng)度的作用，從而提高臨床療效[11]。臨床研究表明[12]：電針療法治療腦卒中后便秘可以得到更理想的效果。電針天樞、足三里穴能夠有效的預(yù)防腦卒中急性期便秘[13]。本次臨床研究發(fā)現(xiàn)和單獨(dú)運(yùn)用電針治療腦卒中后便秘相比較，腕踝針結(jié)合電針治療腦卒中便秘的療效具有顯著差異性，有較高的臨床運(yùn)用價(jià)值。