周捷，王健，李凱

(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科，上海 201299)

雙側(cè)釘棒固定、減壓聯(lián)合Cage植骨融合術是治療腰椎退行性疾病的標準術式，具有療效確切、技術成熟等優(yōu)點，但存在創(chuàng)傷較大、軟組織剝離范圍廣、加速鄰近節(jié)段退變等弊端[1]。因此，尋找更安全、有效的手術方法是近年來研究的熱點[2]。筆者對本院接診的112例單節(jié)段腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)患者分別行單側(cè)/雙側(cè)通道下肌間隙入路椎弓根螺釘固定聯(lián)合Cage植骨融合術，現(xiàn)進行分組比較，以探討單側(cè)通道下減壓植骨聯(lián)合單側(cè)釘棒內(nèi)固定術的可行性，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院2015年1月-2017年1月接診的112例單節(jié)段LDH患者，均經(jīng)保守治療(包括臥床、牽引、按摩、藥物治療、物理治療等)3個月以上無效，且符合融合手術指征。依據(jù)其手術方案的不同分為兩組：單側(cè)組52例、雙側(cè)組60例。單側(cè)組中，男32例，女20例；年齡45-70(56.48±7.09)歲；病變節(jié)段：L3-45例，L4-531例，L5-S116例。雙側(cè)組中，男37例，女23例；年齡45-71(57.11±7.18)歲；病變節(jié)段：L3-46例，L4-533例，L5-S121例。兩組患者的年齡、性別、病變節(jié)段、病變類型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 治療方法

單側(cè)組：患者全麻后俯臥于手術床，行腰椎旁正中切口，經(jīng)多裂肌和最長肌間隙向兩側(cè)鈍性分離腰背筋膜至關節(jié)突表面，沿導桿放置擴張導管，逐級擴張，置入合適的擴張葉片并固定于自由臂上，去除套管，鎖固自由臂，置入冷光源通道顯露術區(qū)，清除關節(jié)突表面殘余軟組織、椎板，充分暴露椎板間隙和關節(jié)突關節(jié)。在病變節(jié)段上下椎弓根置入定位針，經(jīng)椎間孔行椎管減壓術，直視下完成單側(cè)減壓，取下骨質(zhì)用于植骨，切除黃韌帶，切除增生的椎間盤、關節(jié)突和椎板，松解上下位神經(jīng)根，根據(jù)椎管探查情況，有雙側(cè)癥狀者行對側(cè)潛行減壓，調(diào)整通道角度，咬除對側(cè)黃韌帶，減壓對側(cè)狹窄的側(cè)隱窩，咬下骨粒備用，部分植入椎間隙前半部分，其余填入Cage內(nèi)植入腰椎間隙，拔除定位針，植入2枚椎弓根螺釘，安裝連接棒。雙側(cè)組：患者全麻后，俯臥位，取雙側(cè)縱切口，暴露肌間隙、通道放置、雙側(cè)定位針放置同單側(cè)組，在關節(jié)突切除的對側(cè)安裝連接棒，撐開對側(cè)，切除上下關節(jié)突后安裝同側(cè)連接棒，進一步撐開節(jié)段椎間隙，清除椎間盤突出組織和殘余間盤及軟組織，松解上下神經(jīng)根，雙側(cè)均充分減壓后，自體骨植入椎間隙或填入Cage內(nèi)，雙側(cè)均植入后加壓椎間隙，經(jīng)C型臂X線機再次觀察釘棒位置，雙側(cè)各留置一根負壓引流管，然后逐層關閉切口。

1.3 觀察指標

①圍手術期指標：記錄兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、住院天數(shù)。②椎間融合情況：術后12個月，行腰椎動力位片、冠狀位和矢狀位CT檢查，上下終板有連續(xù)骨小梁即判定為融合。③采用VAS評分評估患者術前、術后3個月和術后12個月的下腰痛程度；采用ODI評分評估患者腰椎功能障礙的改善情況。術后隨訪記錄兩組釘棒松動或斷裂、神經(jīng)根損傷、Cage移位、腦脊液漏等并發(fā)癥情況。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

單側(cè)組手術時間短于雙側(cè)組、術中出血量少于雙側(cè)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后引流量、住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。雙側(cè)組術后出現(xiàn)1例側(cè)腰神經(jīng)根疼痛，經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)、脫水藥物治療后消失；單側(cè)組無釘棒松動或斷裂、神經(jīng)根損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥。隨訪期間出現(xiàn)7例終板切割導致融合器陷入椎體內(nèi)(單側(cè)組4例，雙側(cè)組3例)，未出現(xiàn)椎弓根螺釘松動、斷裂、移位。

單側(cè)組截止末次隨訪時，椎間融合率為94.23%(49/52)，雙側(cè)組為100%(60/60)，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術后3個月VAS、ODI評分均低于術前(P<0.05)，但VAS、ODI評分的兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 單側(cè)組與雙側(cè)組圍術期指標比較

表2 單側(cè)組與雙側(cè)組VAS、ODI評分比較

注：與術前比較，*P<0.05

3 討論

腰椎退行性病變患者多合并腰椎不穩(wěn)，保守治療無效時需行手術治療[3]。本研究對112例患者行單側(cè)或雙側(cè)通道下肌間隙入路椎弓根釘固定聯(lián)合Cage植骨融合術，發(fā)現(xiàn)兩種術式均有確切療效，且單側(cè)通道下固定在減輕手術創(chuàng)傷方面具有一定優(yōu)勢。

本文采用的手術入路為通道下肌間隙入路，通道呈喇叭狀，口小底大，能做到小切口下的最大顯露，且通道下肌間隙入路無需剝離或牽拉骶棘肌，通道完全隔離了手術操作和周圍組織，有助于減少術中創(chuàng)傷[4]。有研究指出，單側(cè)椎弓根釘固定與雙側(cè)固定在理論上的穩(wěn)定性相當，能減輕患者腰部疼痛，可在確保椎間隙高度的前提下，促進椎間融合。在本研究中，兩組患者術后2-3 d即可離床活動，腰痛VAS、ODI評分均顯著低于術前，椎間隙高度均高于術前，且兩組椎間融合率、VAS、ODI評分、椎間隙高度比較，差異無統(tǒng)計學意義；隨訪期間內(nèi)，兩組均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、移位、現(xiàn)象，也均未出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定，說明單、雙側(cè)椎弓根釘固定的效果相當，與李少輝等[5]的報道一致。單側(cè)組手術時間、術中出血量均低于雙側(cè)組，提示單側(cè)固定具有術中損傷小、出血量少、手術時間短的優(yōu)勢。

但單側(cè)通道下減壓植骨聯(lián)合單側(cè)釘棒內(nèi)固定術的適應證范圍較窄，主要適用于單側(cè)神經(jīng)放射痛的退行性腰椎疾病，嚴重腰椎管狹窄、突出椎間盤鈣化者等人群容易因減壓不徹底而不適用，當病變節(jié)段超過2個時也應慎用此術式。另外，單側(cè)通道下減壓植骨聯(lián)合單側(cè)釘棒內(nèi)固定術對術者的手術技巧要求較高，術者需熟悉掌握解剖常識，避免減壓不徹底，影響手術效果。本研究為單節(jié)段LDH的治療提供了新思路；同時，本研究由于樣本量較少，患者術后定期復查，通過醫(yī)患交流微信群，提高了患者對醫(yī)務人員的信任，12個月內(nèi)的隨訪非常成功，無隨訪丟失。