李惠萍，章毛毛，張婷，江笑笑

乳腺癌的高發(fā)病率、高生存率以及發(fā)病年齡的年輕化趨勢，使患者更加注重術(shù)后生活質(zhì)量的改善，積極心理和情緒可以提升患者的生活質(zhì)量[1-2]。益處發(fā)現(xiàn)是積極心理學(xué)的重要研究內(nèi)容之一，是指個體在疾病適應(yīng)過程中通過積極地認(rèn)知重構(gòu)發(fā)現(xiàn)益處的過程，本質(zhì)是認(rèn)知適應(yīng)過程，表現(xiàn)為個體在認(rèn)知及行為方面對疾病的積極應(yīng)對[3-4]。研究表明，益處發(fā)現(xiàn)有利于患者發(fā)現(xiàn)疾病的積極意義，以樂觀態(tài)度面對疾病，從而緩解疾病帶來的心理創(chuàng)傷應(yīng)激或抑郁[4-6]。目前乳腺癌患者益處發(fā)現(xiàn)的研究多集中在現(xiàn)況描述，國內(nèi)尚無相關(guān)干預(yù)性研究，國外干預(yù)多以團體形式為主，干預(yù)內(nèi)容復(fù)雜，且需要心理學(xué)專業(yè)人員，并不適合我國臨床現(xiàn)狀[7]。自我表露是指將自己的信息通過語言交流的方式告訴他人，與他人真誠地分享自己內(nèi)心感覺和想法[8]，是益處發(fā)現(xiàn)的重要影響因素[9]，可作為一種干預(yù)手段[10]，有利于促進患者生理和心理的康復(fù)。因此，本研究以自我表露為干預(yù)手段，構(gòu)建適合我國文化背景的乳腺癌患者益處發(fā)現(xiàn)干預(yù)方案(下稱干預(yù)方案)，并初步驗證干預(yù)方案的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1訪談人員 采取目的抽樣法，抽取24名護士和30例患者。護士納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌相關(guān)科室工作≥5年；②本科以上學(xué)歷。24名護士，年齡27～48(31.25±4.77)歲；工作年限5～26(9.00±4.78)年；來自乳腺外科、普外科、頭頸外科；學(xué)歷：本科20人，碩士4人?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診為乳腺癌，術(shù)后≥1個月；②≥18歲，具有一定理解表達(dá)能力；③知情，同意參加本研究。30例患者，均為女性；年齡34～60(45.77±6.52)歲，術(shù)后1～7(3.42±1.66)個月；腫瘤分期為Ⅰ～Ⅱ期，均行化療。

1.1.2修訂干預(yù)方案專家 遴選標(biāo)準(zhǔn)：工作時間≥10年；本科以上學(xué)歷；副高級以上職稱。共選取10人，男2人，女8人；學(xué)歷為本科3人，碩士4人，博士3人；職稱為副高級7人，正高級3人；乳腺?？漆t(yī)生1人，護士4人，護理學(xué)專業(yè)教師3人，公共衛(wèi)生專業(yè)教師2人。

1.1.3預(yù)實驗對象 于2018年6～12月選取安徽省某三甲醫(yī)院乳腺外科患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次經(jīng)病理診斷為Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌的女性患者；②年齡18～65歲；③在研究醫(yī)院進行手術(shù)、化療，具備隨訪條件；④理解、溝通能力較好；⑤病情許可，知情同意自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他癌癥病史者；②行新輔助化療；③參與過其他心理干預(yù)。按上述標(biāo)準(zhǔn)共納入30例患者，采用計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字隨機分為干預(yù)組或?qū)φ战M15例。在干預(yù)過程中，兩組均流失5例，最終兩組各10例患者完成驗證干預(yù)。兩組基線資料比較，見表1。

表1 兩 組 基 線 資 料 比 較

注：*包含初中、高中及中專。

1.2方法

根據(jù)Lewis等[11]學(xué)者提出干預(yù)方案構(gòu)建一般包括“描述性研究、模型檢驗研究、方法建立研究、可行性研究、預(yù)實驗及臨床隨機對照試驗”6個方面，在課題組前期進行的描述性研究和模型檢驗研究基礎(chǔ)[12-13]上，本研究進一步開展方法建立研究(文獻和理論分析)、可行性研究(訪談利益相關(guān)者的意見和各領(lǐng)域權(quán)威專家意見)和預(yù)實驗研究，構(gòu)建乳腺癌患者益處發(fā)現(xiàn)干預(yù)方案。

1.2.1干預(yù)方案草案的形成 本研究小組成員采用文獻分析法，分別在中文數(shù)據(jù)庫CNKI、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)CBM和外文數(shù)據(jù)庫PubMed、Springer Link、Elsevier、Wiley Online Library、Web of Science、Cochrane Library進行檢索，最終保留11篇文獻并進行內(nèi)容分析，以介入試驗標(biāo)準(zhǔn)方案項目2013年(SPIRIT 2013)聲明為框架(試驗管理信息、引言、方法、倫理與傳播及附錄5個方面，共33個條目清單)[14-15]，擬定干預(yù)草案，確定了一對一、面對面、引導(dǎo)式自我表露的干預(yù)形式及6次干預(yù)主題內(nèi)容。

1.2.2干預(yù)方案草案的修訂 在單獨安靜的辦公室分別對護理人員及患者進行訪談，詢問與征求其對干預(yù)方案草案的意見和建議。護理人員的封閉式問題：干預(yù)形式，干預(yù)頻次，指標(biāo)評價，干預(yù)主題等是否合適；開放式問題：“您認(rèn)為表露什么對您有幫助？”“您認(rèn)為引導(dǎo)患者表露的過程中需要注意什么？”“您覺得該方案還有哪些需要補充？”“您認(rèn)為和患者討論哪些內(nèi)容對她是有益的？”等?；颊叩拈_放式問題：“您認(rèn)為護理人員和您討論什么對您有幫助？”“您覺得該方案還有哪些需要補充或注意的？”根據(jù)訪談結(jié)果在干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)形式和干預(yù)手段方面進行修訂，結(jié)合健康教育、家庭支持和病友支持、自我調(diào)節(jié)和放松方式內(nèi)容；增加家庭作業(yè)、電話和微信等干預(yù)形式。

1.2.3專家會議再次修訂干預(yù)方案 邀請10名專家以專家會議法對干預(yù)方案進行討論，分別對干預(yù)時間和頻次、評價指標(biāo)和評價時間、研究設(shè)計、納入排除標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施等方面進行修訂，修訂結(jié)果見圖1。

1.2.4干預(yù)方案預(yù)驗證 干預(yù)者為護理研究生1人，且具有國家二級心理咨詢師證書。病區(qū)護士負(fù)責(zé)招募患者，如果患者有意愿參與，護士則聯(lián)系研究者。由研究者向患者仔細(xì)說明研究目的和具體內(nèi)容，患者知情同意后，研究者根據(jù)計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字將患者隨機分配到干預(yù)組或?qū)φ战M。對照組實施常規(guī)護理，進行疾病相關(guān)飲食、活動、功能鍛煉等指導(dǎo)，并通過微信每2周發(fā)送相關(guān)的乳腺癌疾病相關(guān)知識。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，采用制訂的干預(yù)方案對患者進行6次面對面一對一的自我表露干預(yù)。干預(yù)方式與內(nèi)容見圖1。干預(yù)時間為出院前、第1次化療前、第2次化療前、第4次化療前、第5次化療前及末次化療前，共6次干預(yù)，每次30～60 min。

1.2.5倫理原則與質(zhì)量控制 ①本研究獲得校倫理委員會審查批準(zhǔn)(20180001)，在中國臨床試驗注冊中心注冊(ChiCTR1800014840)。研究對象簽署知情同意書；對調(diào)查對象所有信息保密，妥善保管調(diào)查問卷。②質(zhì)量控制。在課題設(shè)計階段定期進行課題組討論，對可能出現(xiàn)的問題進行探討，確保課題設(shè)計的科學(xué)性和可行性；在課題實施各階段，包括文獻分析、訪談和專家會議均按照標(biāo)準(zhǔn)化流程和方法進行，確保方法的嚴(yán)謹(jǐn)性；在數(shù)據(jù)處理階段對定性和定量資料分別進行雙人審核與錄入。

1.2.6評價方法 ①計算專家的權(quán)威系數(shù)(Cr)[16]，檢驗其權(quán)威水平。②接受干預(yù)的依從性。設(shè)定參與次數(shù)3次為均數(shù)，設(shè)5～6次為高依從性，3～4次為中等依從性，≤2次為低依從性。③干預(yù)效課評價。益處發(fā)現(xiàn)評分：采用中文版益處發(fā)現(xiàn)評定量表(Benefit Finding Scales，BFS)[17]，共19個條目，采用Likert 4級評分法，分?jǐn)?shù)越高益處發(fā)現(xiàn)水平越高。自我表露評分：采用李新民[18]修訂的中文版痛苦表露指數(shù)問卷(The Distress Disclosure Index，DDI)，由12個項目組成，采用Likert 5級計分，分?jǐn)?shù)越高表露的水平越高。認(rèn)知評價：采用事件影響量表修訂版(Impact of Event Scale Revised，IES-R)[19]評估患者對特殊生活事件的災(zāi)難性認(rèn)知體驗，包括侵襲(8條)、回避(8條)和高警覺性(6條)3個維度共22個條目?？偡譃?～88分，分?jǐn)?shù)越高表明該事件影響程度越深。干預(yù)效果評價時間為干預(yù)前、干預(yù)中(干預(yù)3個月時)，干預(yù)后(干預(yù)6個月時)。④滿意度。對干預(yù)全程進行滿意度評價，分為非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意5級評價，依次計1～5分。于干預(yù)結(jié)束后由兩組患者據(jù)實勾選。

1.2.7統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。行描述性分析，t檢驗、秩和檢驗、Fish確切概率法，重復(fù)測量方差分析(若滿足球性檢驗，選擇方差分析的結(jié)果，若不滿足，則用Epsilon法對結(jié)果進行校正)。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。由于試驗中存在患者脫落，因而采用意向性ITT分析[20]。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)方案 本研究專家權(quán)威系數(shù)Cr為0.812，表明專家整體水平較高，專家會議結(jié)果可信。干預(yù)方案，見圖1。

圖1 干預(yù)方案流程及內(nèi)容

2.2兩組接受干預(yù)的依從性及滿意度 兩組基線均為15例，均有10例完成共6次干預(yù)。干預(yù)過程中均脫落5例，脫落率達(dá)33.33%。滿意度評分：對照組(3.70±0.48)分，干預(yù)組(4.10±0.31)分，兩組比較，t=2.191，P=0.042，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3兩組干預(yù)效果指標(biāo)比較 兩組均以15例進行意向性(ITT)分析，各時間段均以最后有效數(shù)據(jù)下移，具體見表2。

3 討論

3.1干預(yù)方案構(gòu)建的規(guī)范和嚴(yán)謹(jǐn)性 本研究構(gòu)建的乳腺癌患者益處發(fā)現(xiàn)干預(yù)方案，依據(jù)干預(yù)方案構(gòu)建6個方面即“描述性研究、模型檢驗研究、方法建立研究、可行性研究、預(yù)實驗及臨床隨機對照試驗”[11]開展，有充分的理論基礎(chǔ)和方法學(xué)依據(jù)。在前期量性研究、文獻分析和理論分析的基礎(chǔ)上形成，充分考慮患者需求和臨床護士的建議，并通過專家會議咨詢心理、行為、臨床等專業(yè)領(lǐng)域權(quán)威的專家進一步完善，專家的權(quán)威系數(shù)為0.812，因此干預(yù)方案具有一定的科學(xué)性，規(guī)范性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

表2 兩 組 干 預(yù) 效 果 指 標(biāo) 比 較 分，

注：*P<0.05，**P<0.01。

3.2患者接受干預(yù)方案的依從性 66.67%患者具有較高的依從性，完成了6次干預(yù)，說明干預(yù)方案是可行的。本研究考慮倫理原則，對所有參與的研究對象均發(fā)送疾病相關(guān)知識，患者對干預(yù)的滿意度較高，且干預(yù)組的患者滿意度顯著高于對照組，說明干預(yù)方案是可接受的。33.33%的患者因為干預(yù)時間長、轉(zhuǎn)院和自我適應(yīng)等因素失訪，因此未來的研究應(yīng)結(jié)合移動醫(yī)療平臺、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、學(xué)科團隊的力量進一步完善干預(yù)方案。

3.3干預(yù)方案的初步效果 意向性分析結(jié)果顯示，各有效性指標(biāo)的時間主效應(yīng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，說明隨著時間的延長，兩組患者的心理狀態(tài)在逐漸改善;患者在疾病診斷初期心理狀態(tài)最為不佳，需要干預(yù)，這與之前的研究結(jié)果一致[12]。益處發(fā)現(xiàn)和認(rèn)知評價的回避維度組間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，說明干預(yù)因素可提高患者的益處發(fā)現(xiàn)水平，患者在干預(yù)后不再回避疾病；認(rèn)知評價的侵襲維度和高警覺維度的時間和組間交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，說明隨著時間推移，兩組患者對疾病的認(rèn)知評價顯著改善，干預(yù)組改善程度顯著高于對照組。分析原因可能為，對干預(yù)組患者，依據(jù)認(rèn)知加工理論和情緒調(diào)節(jié)理論[21-22]，引導(dǎo)患者在表露過程中宣泄不良情緒，幫助患者發(fā)現(xiàn)不合理信念引起的負(fù)性認(rèn)知，通過家庭作業(yè)的反饋不斷分析不合理信念引起的情緒困擾和行為反應(yīng)，使患者重新評價癌癥引起的消極想法，減少侵入想法和高警覺狀態(tài)，從而形成積極的認(rèn)知評價。另3項指標(biāo)交互效應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示干預(yù)組沒有較大優(yōu)勢，這可能與樣本量小有關(guān)。

3.4局限與改進 本預(yù)實驗結(jié)果顯示，方案還存在一些問題和不足，如不同文化程度的患者對干預(yù)內(nèi)容和干預(yù)形式的接受理解程度不同，干預(yù)效果受到影響；干預(yù)間隔時間及末次化療的時間不同，可能會導(dǎo)致患者流失。預(yù)實驗病例脫落率過高，可能由于干預(yù)時間過長，本研究干預(yù)時間是從患者確診一直延續(xù)至化療末期，但臨床不同類型的患者末次化療的時間不一致，導(dǎo)致患者最后干預(yù)時間難以統(tǒng)一。益處發(fā)現(xiàn)的變化趨勢研究顯示，患者在術(shù)后3個月內(nèi)益處發(fā)現(xiàn)水平穩(wěn)定上升，但仍處于中低水平，術(shù)后第5個月開始趨于穩(wěn)定[12]，第5次化療時間約為術(shù)后5個月，后期可將末次化療時間干預(yù)調(diào)整到第5次化療時間干預(yù)。其次可能由于干預(yù)間隔時間過長(約1個月)有關(guān)，干預(yù)的強度不夠，未來要考慮在2次干預(yù)過程中增加1～2次其他形式的自我表露，減少失訪。后續(xù)大樣本的隨機對照研究，將根據(jù)本研究結(jié)果，在干預(yù)時間、干預(yù)強度、干預(yù)內(nèi)容等方面進一步完善和優(yōu)化。此外，本研究的對象并沒有納入新輔助化療的乳腺癌患者，隨著治療方式的改進和變化，這部分患者的比例在逐漸增加，該干預(yù)方案是否適合新輔助化療患者也將繼續(xù)探討和驗證。