楊凌艷,張帆，劉莉，曾鐵英，汪暉

新型冠狀病毒屬于β屬的冠狀病毒，人群普遍易感，可能的傳播途徑包括飛沫傳播、接觸傳播以及糞口傳播[1]。新型冠狀病毒肺炎(下稱新冠肺炎)疫情流行期，孕婦處于特殊免疫耐受狀態(tài)，是新型冠狀病毒易感人群。產(chǎn)程過程中醫(yī)護(hù)人員與孕婦接觸密切，感染暴露風(fēng)險(xiǎn)高，安全助產(chǎn)對(duì)產(chǎn)房管理人員提出了新的要求。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)連續(xù)發(fā)布了“關(guān)于做好兒童和孕產(chǎn)婦新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知”“關(guān)于加強(qiáng)新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間孕產(chǎn)婦疾病救治與安全助產(chǎn)工作的通知”等規(guī)范化文件[2-3]。在新冠肺炎疫情下，如何做到既保障母嬰安全、安全助產(chǎn)，又防止醫(yī)院感染，是產(chǎn)房醫(yī)護(hù)人員面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。2020年1月我院產(chǎn)科成立產(chǎn)房應(yīng)急管理小組，加強(qiáng)新冠肺炎疫情防控應(yīng)急管理，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院產(chǎn)房設(shè)置4間獨(dú)立分娩間，其中1間為隔離分娩間(非負(fù)壓分娩間)。2019年1月20日至2月20日，在我科分娩的孕婦160例，其中37例孕婦確診或疑似新冠肺炎；年齡23～42歲，平均28.9歲；孕周34～40周；初產(chǎn)婦88例，經(jīng)產(chǎn)婦72例。

1.2管理方法

1.2.1構(gòu)建產(chǎn)房應(yīng)急管理體系

1.2.1.1成立產(chǎn)房應(yīng)急管理小組 應(yīng)急管理小組組長由產(chǎn)科主任擔(dān)任，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌抗疫工作，下設(shè)醫(yī)療組、院感質(zhì)控組、物資保障組、綜合協(xié)調(diào)組4個(gè)小組。明確各組組長的任務(wù)與職責(zé)，以確保應(yīng)急處置的高效與即時(shí)。醫(yī)療組長由醫(yī)療主任擔(dān)任，負(fù)責(zé)產(chǎn)房急診孕婦收治的判定及臨床救治；院感質(zhì)控組長由院感質(zhì)控員擔(dān)任，負(fù)責(zé)產(chǎn)房的院感防控措施的落實(shí)、醫(yī)務(wù)人員感控知識(shí)的培訓(xùn)、統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作；物資保障組長由產(chǎn)房護(hù)士長擔(dān)任，負(fù)責(zé)防護(hù)物資的領(lǐng)取、保管及使用發(fā)放；綜合協(xié)調(diào)組長由醫(yī)療秘書與護(hù)士長共同擔(dān)任，負(fù)責(zé)與手術(shù)室、醫(yī)務(wù)處、公共衛(wèi)生科、急診科、120轉(zhuǎn)運(yùn)中心、定點(diǎn)孕產(chǎn)婦收治機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門的協(xié)調(diào)溝通、醫(yī)務(wù)人員的動(dòng)態(tài)調(diào)配及宣傳報(bào)道工作。

1.2.1.2制定孕婦預(yù)檢分診收治流程 應(yīng)急管理小組聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、公共衛(wèi)生科、手術(shù)室、急診科等多部門討論，對(duì)于關(guān)鍵環(huán)節(jié)即孕產(chǎn)婦分診、收治、轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行情景模擬構(gòu)建，參照新冠肺炎疫情期間孕產(chǎn)婦及新生兒管理指導(dǎo)意見、感控原則并結(jié)合實(shí)際情況，梳理制定出急診孕婦預(yù)檢分診收治流程，見圖1。

圖1 孕婦預(yù)檢分診收治流程圖

1.2.1.3建立疾病報(bào)告制度 對(duì)新冠肺炎疑似或確診孕產(chǎn)婦及時(shí)上報(bào)醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門及國家疾病預(yù)防控制中心。關(guān)注醫(yī)務(wù)人員及其密切接觸的家屬健康狀況，指定專人負(fù)責(zé)每日監(jiān)測并記錄健康狀況(包括體溫、有無干咳、乏力、咽痛、鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀)，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員及其密切接觸的家屬感染應(yīng)及時(shí)上報(bào)公共衛(wèi)生科的院感防控部門，按規(guī)范進(jìn)一步排查和采取相應(yīng)的隔離措施。

1.2.1.4保障應(yīng)急物資供應(yīng) 應(yīng)急物資是保證應(yīng)急工作順利開展的重要物質(zhì)支撐。物資保障組長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)統(tǒng)配各種應(yīng)急物資，加強(qiáng)與后勤部門的聯(lián)系，了解一線醫(yī)護(hù)人員的需求，做好防護(hù)物資儲(chǔ)備工作。物資保障組長實(shí)時(shí)掌握各種防護(hù)用品的使用動(dòng)態(tài)，根據(jù)實(shí)際工作量合理制定防護(hù)用品的領(lǐng)取清單以及規(guī)范物資的發(fā)放，在物資領(lǐng)取與使用上嚴(yán)格執(zhí)行物資管理制度[4]。個(gè)人醫(yī)療防護(hù)用品供應(yīng)管理堅(jiān)持既保證供應(yīng)，又合理使用不浪費(fèi)的原則。

1.2.2科學(xué)管理人力資源

1.2.2.1優(yōu)化排班模式 根據(jù)應(yīng)急工作需求并結(jié)合產(chǎn)房工作特點(diǎn)，對(duì)護(hù)理人員配備進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，每天增設(shè)備班2名，并配備助理護(hù)士、保潔員各1名，以保證產(chǎn)房環(huán)境衛(wèi)生消毒規(guī)范的落實(shí)，減輕護(hù)理人員的工作壓力，必要時(shí)休整，避免因過度疲勞而增加感染風(fēng)險(xiǎn)[5]。根據(jù)實(shí)際情況對(duì)接生班、產(chǎn)程觀察班、治療班等的各班職責(zé)進(jìn)行修訂，并實(shí)行當(dāng)班組長負(fù)責(zé)制，由高年資助產(chǎn)士任組長，全面負(fù)責(zé)護(hù)理安全及院感防控措施的落實(shí)，并根據(jù)工作需求調(diào)配備班人力。產(chǎn)房護(hù)士長密切關(guān)注疫情以及孕產(chǎn)婦收治情況，實(shí)行動(dòng)態(tài)排班管理，合理配備人力。

1.2.2.2強(qiáng)化院感防控相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) 由院感質(zhì)控員與護(hù)士長共同制定培訓(xùn)內(nèi)容，主要包括自我防護(hù)知識(shí)與技能；院感防控要求與措施；新冠肺炎流行病學(xué)特點(diǎn)及疫情期間孕產(chǎn)婦治療護(hù)理要點(diǎn)等內(nèi)容。產(chǎn)房建立多模式培訓(xùn)體系，采取線上線下培訓(xùn)課程完成全員培訓(xùn)，對(duì)于關(guān)鍵環(huán)節(jié)“穿脫防護(hù)服步驟”，則由院感質(zhì)控員現(xiàn)場重點(diǎn)督導(dǎo)考核，必須人人掌握[6]。護(hù)士長每日督導(dǎo)抽查個(gè)人防護(hù)及消毒規(guī)范的落實(shí)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并針對(duì)性地進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，確保防護(hù)用品的正確使用及消毒處置的規(guī)范落實(shí)，以降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2.3加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員心理疏導(dǎo) 通過各種渠道獲取全球、全國最新的研究成果，將世界衛(wèi)生組織及國家衛(wèi)健委發(fā)布的防控方案提供給醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，使助產(chǎn)士對(duì)新冠肺炎有正確的認(rèn)識(shí)，并能嚴(yán)格遵守防控規(guī)范，以緩解醫(yī)務(wù)人員在新冠肺炎防治中的擔(dān)憂與恐懼；建立微信群，推介專業(yè)的心理衛(wèi)生科普文章，及時(shí)了解產(chǎn)房醫(yī)務(wù)人員在生活工作中的困難、覺察心理健康需求，并給予人文關(guān)懷與幫助支持[7]。醫(yī)院護(hù)理部與其他部門聯(lián)合開通心理咨詢平臺(tái)，為醫(yī)務(wù)人員提供宣泄不良情緒的途徑并提供心理干預(yù)；積極宣傳報(bào)道工作中的先進(jìn)事跡、先進(jìn)人物，傳播正能量，正向激勵(lì)以激發(fā)工作積極性，減輕精神壓力，保障身心健康。

1.2.3院感防控管理

1.2.3.1嚴(yán)格執(zhí)行分娩分區(qū) 國家衛(wèi)生健康委將新冠肺炎納入國家乙類傳染病，采取甲類傳染病防控措施[8]。疑似或確診的新冠肺炎孕婦應(yīng)在隔離分娩間(為負(fù)壓隔離間)進(jìn)行分娩，但本院產(chǎn)房未設(shè)定具備雙通道三區(qū)兩帶的隔離分娩間，在醫(yī)務(wù)處、公共衛(wèi)生科和手術(shù)室的協(xié)調(diào)合作下，我院將隔離分娩間設(shè)置在手術(shù)室的隔離手術(shù)區(qū)，該區(qū)域具備雙通道，并設(shè)立有緩沖帶于清潔手術(shù)區(qū)與隔離手術(shù)區(qū)之間，可保證清潔區(qū)與污染區(qū)之間的距離，以降低污染風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)孕婦進(jìn)入第一產(chǎn)程活躍期，即初產(chǎn)婦宮口開大6 cm，經(jīng)產(chǎn)婦有規(guī)律宮縮，則由醫(yī)務(wù)人員按照既定的轉(zhuǎn)運(yùn)路線、轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范將孕婦由隔離病區(qū)送至手術(shù)室的隔離分娩間。

1.2.3.2分娩間物品的管理 疫情期間，普通分娩間均參照疑似或確診患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行終末處理，無論是普通分娩間或隔離分娩間物品放置盡量簡化，滿足常規(guī)分娩需求即可，常規(guī)放置產(chǎn)床、胎心監(jiān)護(hù)儀、新生兒復(fù)蘇臺(tái)、心電監(jiān)護(hù)儀，盡量使用一次性用物品，如產(chǎn)程過程中需要使用特殊檢查、搶救、復(fù)蘇物品，則由分娩室外的巡回助產(chǎn)士從器械物品存放間調(diào)取。

1.2.3.3醫(yī)務(wù)人員的分級(jí)防護(hù) 所有孕產(chǎn)婦陰道分娩時(shí)，產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、麻醉師、兒科醫(yī)生均采用二級(jí)或以上防護(hù)[9]。負(fù)責(zé)疑似或確診新冠肺炎產(chǎn)婦及新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)的產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士應(yīng)穿兩層防護(hù)服，出隔離分娩間后脫去污染防護(hù)服，著內(nèi)層清潔防護(hù)服進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)使用帶有特殊標(biāo)識(shí)的專用轉(zhuǎn)運(yùn)車，按照既定的轉(zhuǎn)運(yùn)路線并使用專用隔離電梯，以最大程度地減少與他人的接觸。醫(yī)務(wù)人員如發(fā)生職業(yè)暴露應(yīng)根據(jù)具體情況評(píng)估是否需要醫(yī)學(xué)觀察居家隔離14 d和/或酌情服用抗病毒藥進(jìn)行預(yù)防，觀察期間監(jiān)測體溫并觀察有無呼吸道癥狀，如出現(xiàn)臨床癥狀應(yīng)立即至發(fā)熱門診就診。

1.2.3.4終末處理 分娩器械采用消-洗-消原則處理，先用2 000 mg/L含氯消毒溶液浸泡30 min，清水沖洗，擦干后雙層白色塑料袋密封，貼標(biāo)“特殊感染”后由供應(yīng)室收取消毒處理；產(chǎn)程過程中使用的布類敷料用橘紅色可溶包裝袋密閉裝好，貼標(biāo)“特殊感染”，洗滌中心收取處置；產(chǎn)婦的胎盤及醫(yī)療廢物均按傳染性疾病污物處理，用雙層黃色垃圾袋密閉貼標(biāo)“特殊感染”送至醫(yī)廢暫存間；分娩間物表及地面均需用1 000 mg/L含氯消毒溶液擦拭，如有血跡及羊水污染時(shí)則用2 000 mg/L含氯消毒溶液擦拭；分娩結(jié)束后采用3%過氧化氫進(jìn)行噴霧法空氣消毒。

1.2.4產(chǎn)程安全管理

1.2.4.1產(chǎn)婦管理 產(chǎn)婦在產(chǎn)程及轉(zhuǎn)運(yùn)過程中均佩戴一次性醫(yī)用外科口罩，以避免呼吸道飛沫傳播。助產(chǎn)士及產(chǎn)科醫(yī)生按規(guī)范觀察并處置產(chǎn)程，正確指導(dǎo)產(chǎn)婦在分娩過程中的體位與屏氣用力方式，以配合分娩[10]。疫情下的產(chǎn)婦易產(chǎn)生焦慮、緊張、憂慮等不良情緒，助產(chǎn)士給予更多的關(guān)愛，以親切、自信、平靜、耐心的語言與產(chǎn)婦交流，以減輕產(chǎn)婦恐懼、緊張心理。

1.2.4.2新生兒管理 疑似或確診新冠肺炎產(chǎn)婦分娩前，提前30 min 通知新生兒科醫(yī)生到分娩間評(píng)估新生兒新冠病毒感染情況。新型冠狀病毒是否存在母嬰垂直傳播，以及是否污染羊水尚不確定[11]，疑似或診斷新冠肺炎母親的新生兒娩出后不建議擠壓臍帶或延遲結(jié)扎臍帶，應(yīng)盡早斷臍，盡快擦凈其身體的羊水與血跡[12]，暫不與母親皮膚接觸。新生兒娩出后轉(zhuǎn)入新生兒隔離觀察病區(qū)觀察或診治14 d。疑似、確診和確診后未痊愈的產(chǎn)婦，暫不母乳喂養(yǎng)。

2 結(jié)果

37例確診或疑似新冠肺炎孕婦，經(jīng)陰道分娩6例，剖宮產(chǎn)術(shù)31例；新生兒出生后均轉(zhuǎn)入新生兒科隔離觀察病區(qū)觀察或診治14 d，僅1例新生兒核酸檢測陽性。123例非新冠肺炎孕婦，經(jīng)陰道分娩51例，剖宮產(chǎn)術(shù)72例；新生兒均正常，其中16例早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)入新生兒科觀察。未發(fā)生產(chǎn)婦及醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染。

3 討論

新冠肺炎是新型傳染病，人們對(duì)它的認(rèn)識(shí)非常有限，其來源、傳播途徑、診療、護(hù)理尚處于不斷認(rèn)知、更新階段。新冠肺炎傳染性強(qiáng)，且助產(chǎn)士與孕產(chǎn)婦接觸密切，感染風(fēng)險(xiǎn)高，在嚴(yán)峻、復(fù)雜的疫情下保障母嬰安全，順利助產(chǎn)并保護(hù)醫(yī)務(wù)人員安全是全體產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的目標(biāo)。疫情之初，快速建立產(chǎn)房應(yīng)急管理小組，從醫(yī)療、感控、物資保障、綜合協(xié)調(diào)四方面統(tǒng)籌規(guī)劃工作，預(yù)見性分析突發(fā)事件，緊急制定相關(guān)的規(guī)章制度與應(yīng)急流程，保證了產(chǎn)房醫(yī)療護(hù)理工作有序開展；建立多模式的培訓(xùn)體系，對(duì)于感控管理規(guī)范、個(gè)人防護(hù)要求、疫情下?？浦委熥o(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行全面培訓(xùn)，重點(diǎn)環(huán)節(jié)專人監(jiān)督，提升了醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)急防護(hù)能力；嚴(yán)格執(zhí)行分區(qū)分級(jí)防護(hù)、落實(shí)終未處理規(guī)范，避免醫(yī)院感染；科學(xué)彈性排班、人文關(guān)懷、正向宣傳激勵(lì)，使醫(yī)務(wù)人員保持了較高的工作積極性與責(zé)任感、使命感，提高了醫(yī)務(wù)人員專業(yè)形象，增加了孕產(chǎn)婦對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度與配合度，保障了醫(yī)療護(hù)理安全。

在應(yīng)對(duì)此次突發(fā)公共衛(wèi)生事件中還存在一些不足之處，產(chǎn)房沒有配備單獨(dú)的負(fù)壓分娩間或高、中效過濾裝置。今后應(yīng)將傳染病防治的硬件設(shè)施納入產(chǎn)房建設(shè)規(guī)劃之中，以應(yīng)對(duì)傳染病防治的需求。