李溫霞，孫恒，徐星，支慧，尹紅梅，高延征

脊柱疾病發(fā)病率逐年升高，椎弓根釘棒內(nèi)固定手術(shù)是主要治療方法[1]。但脊柱解剖關(guān)系復(fù)雜，術(shù)中置釘難度大，風(fēng)險高，存在脊髓損傷甚至截癱風(fēng)險，是脊柱外科手術(shù)治療的難點。尤其是椎體畸形患者，椎弓根螺釘植入困難，若定位不準(zhǔn)或稍有偏差，即可導(dǎo)致椎弓根穿孔、脊髓損傷等多種并發(fā)癥[2-6]。脊柱手術(shù)機器人的應(yīng)用，極大地提高了椎弓根螺釘置入精準(zhǔn)度，增加了手術(shù)操作的穩(wěn)定性，機器人輔助脊柱手術(shù)技術(shù)已成為未來脊柱外科的發(fā)展方向[7]。但其手術(shù)過程操作精細(xì)度要求高，需醫(yī)護團隊密切精準(zhǔn)配合、協(xié)作手術(shù)，必須加強對手術(shù)室護士的專項培訓(xùn)。然而常規(guī)培訓(xùn)存在方法單一、培訓(xùn)效果不佳等[8-10]問題。鑒此，本研究采取藍(lán)墨云班課[11]聯(lián)合仿真模擬教學(xué)[12]對手術(shù)室新護士進(jìn)行機器人輔助脊柱手術(shù)配合培訓(xùn)，獲得較好效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究獲河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①入職手術(shù)室>1年，有護士執(zhí)業(yè)資格證書；②全日制?？啤⒈究茖W(xué)歷；③在手術(shù)室完成除骨科外其他亞?？剖中g(shù)輪轉(zhuǎn)并考核合格；④知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①休假時間≥1個月；②孕期或哺乳期。按上述標(biāo)準(zhǔn)共納入40名新護士，將2018年已在手術(shù)室工作>1年的20名新護士(2016年入職)作為對照組，將2019年已在手術(shù)室工作>1年的20名新護士(2017年入職)作為觀察組。兩組一般資料比較，見表1。

1.2培訓(xùn)方法

1.2.1對照組 ①培訓(xùn)項目和學(xué)習(xí)形式。項目為“機器人輔助脊柱手術(shù)的護理配合”。將20人分為每4人一組，共5組。以小組為單元進(jìn)行培訓(xùn)。②授課老師。包括手術(shù)室骨科專科組長1人，手術(shù)室專科護士1人，骨科醫(yī)生2人，機器人工程師(外來)1人共5人組成。護理?？平M負(fù)責(zé)機器人輔助脊柱手術(shù)護理要點及護理新進(jìn)展等；骨科醫(yī)生組負(fù)責(zé)機器人輔助脊柱手術(shù)難點及新進(jìn)展等；機器人工程師負(fù)責(zé)脊柱機器人的原理和使用。③培訓(xùn)內(nèi)容。根據(jù)《機器人輔助脊柱手術(shù)》培訓(xùn)要求，手術(shù)室骨科?？平M長制訂課程計劃及安排，采用理論與實踐相結(jié)合的方式。理論方面主要包括機器人系統(tǒng)簡介、適應(yīng)證、術(shù)前CT檢查、術(shù)前計劃、工作站概述、平臺與耗材、術(shù)中X線攝片、3D匹配與注冊、故障檢修及脊柱手術(shù)相關(guān)知識。臨床實踐提升以機器人輔助脊柱手術(shù)操作技能為主，實行一對一帶教，帶教老師邊講解邊配合手術(shù)。利用晨間分區(qū)交班時間進(jìn)行理論和操作授課，每次1 h，每周2次，連續(xù)2個月。

表1 兩組護士一般資料比較

注：△為入手術(shù)室至入組培訓(xùn)時間;*均為入組前輪轉(zhuǎn)婦科、普外、胸科、泌外、神經(jīng)外科亞?？瓶己说钠骄煽?。

1.2.2觀察組

培訓(xùn)項目和學(xué)習(xí)形式同對照組。授課老師在原有5人的基礎(chǔ)上，增加麻醉醫(yī)生1人、醫(yī)院醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中心2人(均有手術(shù)室工作經(jīng)歷)、手術(shù)室信息化小組2人，共10人組成教學(xué)小組。具體培訓(xùn)方式如下。

1.2.2.1藍(lán)墨云班課教案編寫 由小組成員分別進(jìn)行典型的脊柱側(cè)彎、腰椎盤突出(多階段)、腰椎管狹窄、脊柱矯形術(shù)中出現(xiàn)失血性休克的案例收集(包括典型案例的3D打印快速成形技術(shù)打印仿真1∶1脊柱模具)，教案編寫，機器人使用及機器人輔助脊柱側(cè)彎矯治等手術(shù)配合的視頻拍攝，機器人輔助脊柱手術(shù)護理要點及護理新進(jìn)展、機器人輔助脊柱手術(shù)難點及新進(jìn)展和脊柱機器人的原理及使用的課件制作。藍(lán)墨云班課App包括4個模塊，分別為培訓(xùn)資源、學(xué)習(xí)管理、護士活動和通知。培訓(xùn)資源模塊是培訓(xùn)相關(guān)資源的描述部分，為護士培訓(xùn)前自學(xué)、培訓(xùn)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)后知識擴展所提供的有針對性的資源；資源的形式可多樣化。學(xué)習(xí)管理模塊是學(xué)習(xí)相關(guān)信息的描述部分，包括個群兼顧、培訓(xùn)中活躍、學(xué)習(xí)效度、即時激勵等內(nèi)容。護士活動模塊是平臺設(shè)計的核心，主要包括培訓(xùn)前交流、互助答疑、即時測試、投票問卷和培訓(xùn)后作業(yè)。通知模塊是發(fā)布信息的重要途徑，包括資源更新、學(xué)習(xí)監(jiān)控、發(fā)布作業(yè)和溫馨祝福。

1.2.2.2理論培訓(xùn) ①培訓(xùn)前發(fā)布教學(xué)視頻及學(xué)習(xí)課件。由授課老師針對本次學(xué)習(xí)目標(biāo)及知識點，于培訓(xùn)前1周在藍(lán)墨云班課平臺上發(fā)布脊柱機器人輔助手術(shù)培訓(xùn)相關(guān)知識的教學(xué)視頻、學(xué)習(xí)課件等教學(xué)資源，培訓(xùn)對象打開手機上藍(lán)墨云班課App，進(jìn)入脊柱機器人培訓(xùn)班級即可學(xué)習(xí)相關(guān)課程。培訓(xùn)對象根據(jù)學(xué)習(xí)資源自學(xué)理論內(nèi)容并完成老師布置的任務(wù)，同時可提出自己的疑問。授課老師根據(jù)護士任務(wù)完成情況、存在的問題、相關(guān)爭議等歸類，作為授課參考。②理論授課。由機器人工程師講解脊柱機器人系統(tǒng)相關(guān)內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)生講解手術(shù)方式、手術(shù)步驟等，骨科專科組長講解機器人布局、器械傳遞使用、器械和機器人設(shè)備術(shù)后處理和維護等。授課前，授課老師先提問，根據(jù)培訓(xùn)對象對知識的理解和掌握程度，有針對性地重點講解，并加強互動討論。每周2次，每次2 h，共2周。

1.2.2.3技能操作培訓(xùn) ①模擬操作培訓(xùn)。運用豬的脊柱標(biāo)本作為道具設(shè)計模擬場景，包括機器人布局、機器人無菌罩安裝、機器人器械安裝、機器人驗證、器械傳遞使用、器械和機器人設(shè)備術(shù)后處理和維護。培訓(xùn)對象提前查看操作視頻?，F(xiàn)場培訓(xùn)時，先在手術(shù)室?？谱o士和機器人工程師的指導(dǎo)下根據(jù)視頻內(nèi)容以豬的脊柱標(biāo)本為例初步完成技能操作。手術(shù)室?？谱o士和機器人工程師根據(jù)培訓(xùn)對象操作情況進(jìn)行演示，待培訓(xùn)對象掌握基本技能操作后，手術(shù)醫(yī)生和培訓(xùn)對象共同在豬脊柱標(biāo)本上完成手術(shù)。此階段錄像，模擬結(jié)束后教學(xué)老師和培訓(xùn)對象一起觀看錄像，培訓(xùn)對象先查找不足之處，老師再補充完善，共同討論，對是否達(dá)到教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行評價與反饋。每周1次，每次4 h，共2周。②案例分享。根據(jù)不同案例運用3D打印快速成形技術(shù)打印仿真1∶1脊柱畸形、胸腰段骨折、腰椎盤突出(多階段)等模具，打印材料為骨科專用PLA耗材，教學(xué)組的手術(shù)醫(yī)生和培訓(xùn)對象共同體外模擬脊柱手術(shù)過程，并反復(fù)練習(xí)。利用高仿真模擬人(挪度醫(yī)療公司制造的SimMan 3G)模擬術(shù)中患者突然出現(xiàn)出血性休克，培訓(xùn)對象配合教學(xué)組的手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同完成手術(shù)。此階段錄像，模擬結(jié)束后授課老師和培訓(xùn)對象一起觀看錄像，培訓(xùn)對象先查看不足之處，教學(xué)老師再補充完善。培訓(xùn)結(jié)束，培訓(xùn)對象及時運用思維導(dǎo)圖梳理所學(xué)知識，書寫反思日志。每周1次，每次4 h，共4周。

1.3評價方法 ①理論知識考核。教學(xué)小組根據(jù)授課內(nèi)容編制理論試題200題，其中單選140題、多選60題，并創(chuàng)建電子題庫?？荚嚽疤崛≡嚲?計算機自動生成)，包括單選30題和多選10題，每題2.5分，總分為100分。②技能操作考核。參照臨床操作技能評估[13]制訂機器人操作考核評分表，評分項目包含11項指標(biāo)，共100分。監(jiān)考老師采取觀察加操作畢檢查的方式，避免疏漏，考核時間15～30 min。③臨床實訓(xùn)考核。監(jiān)考老師隨機選擇1臺機器人手術(shù)，安排培訓(xùn)對象完成手術(shù)配合，考核內(nèi)容包括觀察和提問兩部分，觀察內(nèi)容包括術(shù)前評估、物品準(zhǔn)備、無菌器械臺管理、器械的安裝使用與拆卸、器械傳遞、術(shù)中攝片、3D匹配與注冊；提問內(nèi)容包括常見故障的處理方法、機器人操作中的安全隱患和突發(fā)意外事件的處理。總分為100分，每位培訓(xùn)對象隨機考核10次，最終取其平均成績。④批判性思維能力。采用批判性思維能力測量表(中文版)(CDTI-CV)[14]，包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟程度7個維度，每個維度10個條目，每個條目從非常贊同至非常不贊同6級評價，40個負(fù)性條目從1～6計分，30個正性條目從6～1計分。總分420分，280～350分表示具有正性批判性思維能力；>350分，表示批判性思維能力較強。量表內(nèi)容效度0.89，本研究中量表的Cronbach′s α為0.90。于培訓(xùn)前及培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行調(diào)查。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行獨立樣本t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組新護士考核成績比較 見表2。

表2 兩組新護士考核成績比較 分，

2.2兩組新護士培訓(xùn)前后批判性思維能力總分比較 見表3。

表3 兩組新護士培訓(xùn)前后批判性思維能力總分比較 分，

3 討論

3.1結(jié)果分析

3.1.1藍(lán)墨云班課聯(lián)合仿真模擬培訓(xùn)有利于新護士掌握機器人輔助脊柱手術(shù)相關(guān)知識，提高操作技能 脊柱手術(shù)機器人的高精準(zhǔn)度和手術(shù)系統(tǒng)的復(fù)雜性要求手術(shù)室護士必須接受系統(tǒng)的培訓(xùn)并熟練掌握相關(guān)操作技能[15]。目前，對于手術(shù)室新護士的培訓(xùn)主要采用理論面授結(jié)合、一對一導(dǎo)師臨床實踐帶教[16]或提供微視頻[17]供護士自學(xué)，此種帶教模式不利于新護士系統(tǒng)掌握復(fù)雜的知識。而采取藍(lán)墨云班課聯(lián)合仿真模擬培訓(xùn)后，觀察組新護士的理論、技能操作考核成績顯著高于對照組，與張敏[18]研究結(jié)果一致。藍(lán)墨云班課作為一款教學(xué)助手App，能為師生提供移動設(shè)備上的個性學(xué)習(xí)、討論交流、教學(xué)評價等服務(wù)，能很好地解決學(xué)生自主學(xué)習(xí)過程中師生課外不能即時討論、交流解疑、個性學(xué)習(xí)的不足。藍(lán)墨云課堂中有簽到統(tǒng)計，學(xué)習(xí)軌跡與學(xué)習(xí)時間的數(shù)據(jù)記錄，可客觀考察新護士的學(xué)習(xí)態(tài)度和個人表現(xiàn)。新護士通過在云課堂中查看資源、完成測試、作業(yè)與活動，獲得經(jīng)驗值和魅力值，以類游戲的方式提高學(xué)習(xí)的主動性和積極性。授課老師提前了解新護士的困惑之處，培訓(xùn)時有針對性講解重點和難點，可加深新護士對知識的理解。采用仿真模擬法和編制典型案例[19]，護士使用機器人手術(shù)器械在實體標(biāo)本上進(jìn)行操作，使很多涉及到患者安全及不常見的典型案例相關(guān)處理方法(術(shù)中失血性休克)得以實踐，使抽象的知識具體化，提高學(xué)習(xí)積極性，提高培訓(xùn)效果。

3.1.2藍(lán)墨云班課聯(lián)合仿真模擬培訓(xùn)有利于提高新護士手術(shù)配合能力 本研究中，觀察組的臨床實訓(xùn)考核成績顯著高于對照組(P<0.01)，分析原因：①藍(lán)墨云班課聯(lián)合仿真模擬培訓(xùn)方式靈活，提高學(xué)習(xí)積極性[20]，使護士更易深入掌握機器人輔助脊柱手術(shù)配合相關(guān)知識，術(shù)中配合做到心中有數(shù)，熟練默契配合手術(shù)。②仿真模擬真實手術(shù)情境，尤其是使用豬的脊柱標(biāo)本及3D打印的仿真1∶1脊柱畸形等模具，手術(shù)醫(yī)生和新護士共同體外模擬脊柱手術(shù)過程，使復(fù)雜的機器人操作變得通俗易懂，提高知識應(yīng)用能力。③培訓(xùn)后反復(fù)觀看錄像進(jìn)行討論、書寫反思日志及特殊案例的仿真模擬，能夠根據(jù)病情提前預(yù)知術(shù)中可能出現(xiàn)的特殊情況，利于及時處理各種突發(fā)事件。多樣化的培訓(xùn)形式激發(fā)護士探究問題的積極性，提高臨床實際操作能力。

3.1.3藍(lán)墨云班課聯(lián)合仿真模擬培訓(xùn)有利于提高新護士批判性思維能力 護理批判性思維是對臨床復(fù)雜問題的判斷、反思、推理和決策的理性思維過程，最終達(dá)到作出護理臨床決策，解決護理問題的核心目的。本研究結(jié)果顯示：培訓(xùn)后觀察組批判思維能力得分顯著高于對照組(P<0.01)，這與培訓(xùn)時注重批判思維能力的培養(yǎng)有關(guān)。本研究將學(xué)習(xí)資源置于藍(lán)墨云班課平臺，供新護士自學(xué)并提出疑問，培養(yǎng)獨立思考能力。情境模擬時，利用典型及發(fā)生概率低的疑難案例模擬真實情境，提升新護士處理復(fù)雜問題和應(yīng)對突發(fā)事件的能力。在仿真模擬練習(xí)后護士先查找不足，反思存在不足的原因，老師根據(jù)反思結(jié)果引導(dǎo)護士深入思考，從而提升批判思維能力。

3.2培訓(xùn)注意點 通過本研究，筆者認(rèn)為以下幾方面需不斷總結(jié)和完善，以使培訓(xùn)機制更完備、內(nèi)容更系統(tǒng)。①成立完善的培訓(xùn)小組，由專職人員進(jìn)行信息維護，教學(xué)老師及時回復(fù)新護士提出的疑問，定期總結(jié)培訓(xùn)中存在的問題，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)方法。②教學(xué)老師明確教學(xué)目標(biāo)，循序漸進(jìn)引導(dǎo)新護士思考，增加情感投入，提高學(xué)習(xí)自主性。③在工作中注重積累典型案例和收集特殊案例患者的3D打印仿真模具，由專職、工作經(jīng)驗和教學(xué)經(jīng)驗豐富的老師根據(jù)典型案例編制仿真模擬情境，為開展仿真模擬做好充分準(zhǔn)備。④不僅行教學(xué)結(jié)果評價，還要注重教學(xué)過程評價，提升教學(xué)效果。

綜上所述，基于藍(lán)墨云班課聯(lián)合仿真模擬教學(xué)有利于手術(shù)室護士掌握機器人輔助脊柱手術(shù)相關(guān)知識，提高其批判性思維能力和臨床操作能力，從而提高機器人輔助脊柱手術(shù)培訓(xùn)效果。本研究由于培訓(xùn)對象的特殊性，樣本量偏少，有待進(jìn)一步大樣本多中心研究驗證本培訓(xùn)方法的優(yōu)勢。