曲振安，王衛(wèi)明，，穆金燕，馬霄君，李丹妹

1.遵義醫(yī)科大學，貴州 遵義 563003；2.大連大學附屬中山醫(yī)院運動醫(yī)學科，遼寧 大連 116001

色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis，PVNS)是一種少見的侵及關節(jié)、黏液滑囊和腱鞘組織的滑膜增生紊亂性疾病，病程較長，好發(fā)于膝關節(jié)，其次為髖、踝和肘關節(jié)，肩、腕關節(jié)少見[1]。每年百萬人群中僅1.8人發(fā)病[2]。根據(jù)其病理形態(tài)可分為彌漫絨毛型(75%)和局灶結(jié)節(jié)型(25%)[3]。雖然臨床上肩關節(jié)色素沉著結(jié)節(jié)絨毛性滑膜炎少見，但治療十分困難，開放手術難以徹底切除滑膜，特別是彌漫絨毛型，廣泛切除后常會造成肩關節(jié)的嚴重功能障礙。因此通過關節(jié)鏡技術可徹底切除病變滑膜又盡可能保留肩關節(jié)功能，其成為治療PVNS 的優(yōu)先選擇。近年來筆者在全身麻醉下行關節(jié)鏡探查盂肱關節(jié)、肱二頭肌長頭肌腱及其滑車，肩袖關節(jié)面、肩峰下間隙、肩峰下表面徹底清除病變滑膜后探查肩袖肌腱的缺損情況，病變侵蝕肩袖范圍巨大時應用雙排縫合橋技術縫合受損肩袖，均獲得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017 年 1 月至 2018 年 6 月大連大學附屬中山醫(yī)院運動醫(yī)學科收治的患者5 例，其中男性3 例，女性 2 例；年齡 45～72 歲，中位年齡 54.8 歲；病程12～72 個月，平均 37.2 個月；右側(cè) 4 例，左側(cè) 1 例?；紓?cè)疼痛嚴重影響睡眠，患肩前方及外側(cè)明顯壓痛；肩關節(jié)外展、前屈、后伸及旋轉(zhuǎn)明顯受限?；技绾舜棚@示滑膜增厚、積液，滑膜呈絨毛狀或結(jié)節(jié)狀隆起，以及肩部軟組織腫脹(圖1)。肱二頭肌長頭腱及肩袖超聲顯示：肩關節(jié)內(nèi)囊袋狀回聲雜亂區(qū)，其內(nèi)探及液性暗區(qū)(圖2)。口服非甾類消炎藥、理療等保守治療超過3個月無效。

圖1 術前患者右肩關節(jié)MRI平掃(3.0T)注：A，岡上肌近肱骨大結(jié)節(jié)處肌腱缺失，信號不均勻增高，肩袖斷端攣縮；B，肩峰下-三角肌下、肩關節(jié)腔內(nèi)見大片混雜高信號影。

圖2 術前患者肩超聲袖注：A，岡上肌腱起始附著處回聲中斷，斷端回縮；B，肱骨頭周圍探及包繞肱骨頭的囊袋狀回聲雜亂區(qū)，以肱骨頭前方及上方為著，最厚處約13.9 mm，其內(nèi)探及液性暗區(qū)及絮狀沉積物回聲。

1.2 手術方法 患者采用氣管內(nèi)插管全麻，取沙灘椅體位。關節(jié)灌注液為等滲鹽水，每3 000 mL加入10 g/L 腎上腺素 1 mg，24 萬 U 硫酸慶大霉素，未使用關節(jié)鏡泵?；技缤庹?0°、前屈60°，以蜘蛛臂維持牽引。使用施樂輝關節(jié)鏡器械，直徑4 mm 的30°鏡，常規(guī)消毒術區(qū)皮膚，鋪無菌手術單，用無菌記號筆標記肩峰、鎖骨、喙突。采取控制性低血壓，將收縮壓控制在 95～100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。(1)取后方入路(肩峰后外角下方2 cm，內(nèi)側(cè)1 cm)行盂肱關節(jié)探查，并建立前方入路(肩峰前外角前方2 cm)，探查肱二頭肌長頭腱及滑車區(qū)域、盂唇、肩胛下肌腱有無損傷。本組中4例發(fā)現(xiàn)盂肱關節(jié)內(nèi)滑膜彌漫性含鐵血黃素沉著，滑膜呈絨毛樣、結(jié)節(jié)樣、瘤樣增生，2例合并肱二頭肌長頭腱撕裂，腱纖維雜亂(圖3)。從盂上結(jié)節(jié)肱二頭肌長頭腱起點處開始，沿關節(jié)盂的前緣查看前方關節(jié)囊及盂唇緣。沿肱二頭肌長頭腱探查滑車區(qū)域，注意探鉤下壓長頭腱，將滑車溝內(nèi)部分拉出，探查肌腱有無充血及血管翳形成。最后檢查關節(jié)盂及肱骨頭軟骨有無合并損傷，并予相應處理。仔細檢查肩袖關節(jié)側(cè)，觀察有無色澤改變，有無肌腱變性區(qū)域。(2)經(jīng)后入路進入肩峰下間隙，建立肩峰外側(cè)通道(肩峰外緣外側(cè)3 cm)。常規(guī)進行肩峰下減壓，用刨銷器清除肩峰下炎性滑囊，觀察肩峰下表面有無撞擊表現(xiàn)，如存在喙肩韌帶毛躁、纖維化等撞擊現(xiàn)象，切除喙肩韌帶將暴露肩峰下骨贅。本組4例肩峰下滑膜彌漫性含鐵血黃素沉著，1例喙肩韌帶消失，含鐵血黃素侵潤肩峰骨質(zhì)(圖4)。5 例均存在肩峰下骨贅，需徹底去除骨贅，并行肩峰成形術以預防術后撞擊征的發(fā)生(圖5)。(3)徹底清除病變滑膜后探查肩袖肌腱的缺損情況。本組3例肩袖巨大撕裂(圖6)。松解撕裂肩袖殘端后，先采用側(cè)側(cè)邊緣會聚縫合，將巨大撕裂轉(zhuǎn)變?yōu)樾〉摹癠”型撕裂，在使用帶線錨釘根據(jù)肌腱張力使用雙排或單排固定。本組1 例采用側(cè)側(cè)邊緣會聚縫合2 針，再應用帶線錨釘單排固定，3 例直接應用雙排縫合橋技術行肩袖止點重建(圖7)。

圖3 肩盂肱關節(jié)內(nèi)注：A，關節(jié)內(nèi)滑膜彌漫性含鐵血黃素沉著，滑膜呈絨毛樣、結(jié)節(jié)樣、瘤樣增生；B，肱二頭肌長頭腱撕裂，腱纖維雜亂。

圖4 肩峰下滑囊注：A，肩峰下滑膜彌漫性含鐵血黃素沉著，滑膜呈絨毛樣、結(jié)節(jié)樣、瘤樣增生；B，喙肩韌帶消失，含鐵血黃素滑膜侵潤肩峰骨質(zhì)。

圖5 肩峰下表面注：A，肩峰前下巨大骨贅；B，切除殘余喙肩韌帶，磨削肩峰下骨贅，行肩峰成形術后。

圖6 肩袖完全撕裂，大結(jié)節(jié)裸露

圖7 磨削大結(jié)節(jié)去皮質(zhì)化，縫合橋技術重建修復撕裂肩袖

1.3 術后處理 術后患肩用支具固定于外展30°外旋位固定，局部冰敷，并給予非甾體抗炎藥減輕創(chuàng)傷后炎癥及疼痛。術后患肩固定3周，3周后以被動活動為主，主要動作：被動外展及前屈。4周后在無痛或微痛下進行主動活動，反復向患者及家屬強調(diào)整個康復過程遵循“循序漸進，量力而行”的原則，切勿激進康復。術后3、6、12 個月回院復查肩袖超聲或核磁。術后2～3個月基本恢復日常生活。

1.4 觀察指標與評價方法 所有患者均在術前及術后1 年隨訪時采用Constant 評分、美國肩肘外科協(xié)會(ASES)評分、疼痛視覺模擬評分(VAS)進行主觀評估；術前及術后3、6、12個月隨訪時行肩關節(jié)MRI檢查和肩袖超聲進行影像學評價。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

5 例患者獲得平均14.5 個月的隨訪，肩部疼痛和功能障礙消失或明顯改善；與術前比較，術后患者的Constant評分和ASES評分明顯提高，VAS疼痛評分明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。術后1年影像學檢查提示炎癥無復發(fā)。

表1 5例患者術前術后1年各項評分比較

表1 5例患者術前術后1年各項評分比較

時間VAS評分ASES評分Constant評分術前術后t值P值8±0.7 1±0.7 15.652＜0.05前屈56±11.4 158±13.0 12.750＜0.05外展60±18.7 162±13.0 17.493＜0.05外旋30±7.1 54±5.5 6.000＜0.05 45.8±15.6 97.4±13.4 32.899＜0.05

3 討論

大多數(shù)肩關節(jié)PVNS存在于盂肱關節(jié)內(nèi)，有時侵及肩峰下滑囊，而單獨的肩峰下滑囊內(nèi)PVNS很少[4-5]。本組患者中4例為彌漫型，1例為局灶型。局灶型病例病變只存在于盂肱關節(jié)內(nèi)，而彌漫型病例病變存在于盂肱關節(jié)內(nèi)及肩峰下滑囊。其中3例患者肩袖存在巨大撕裂，同時術中探查見肩峰下巨大骨贅，考慮肩袖的撕裂可能是因肩峰下骨贅磨損造成的。因此術中行肩峰成形的同時對巨大肩袖撕裂行雙排重建，以恢復術后肩關節(jié)的功能。

本組5例患者在術后1年隨訪時，VAS疼痛評分、ASES肩關節(jié)功能評分、Constant評分均較術前有明顯改善。筆者認為針對PVNS 合并肩袖較大撕裂的患者，應在清理滑膜、肩峰成型及松解后直接進行肩袖縫合修復，這為日后肩關節(jié)恢復功能提供了保證。既往有不少報道關節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝關節(jié)彌漫性PVNS患者有良好的結(jié)果，陳少健等[6]對11例膝關節(jié)彌漫性PVNS患者在全關節(jié)鏡下行滑膜切除，平均隨訪65.8個月，無復發(fā)報道；梁桂平等[7]對5例肩關節(jié)PVNS合并肩袖巨大撕裂的患者行手術治療，平均隨訪22個月，無復發(fā)報道，ASES功能評分也明顯提高。以上報道均說明關節(jié)鏡技術是治療關節(jié)內(nèi)PVNS的一種有效方法。

本研究將X線、高頻超聲(US)及MRI作為術前檢查及術后隨訪的影像學檢查方法，原因在于PVNS 在X線上對于有骨質(zhì)侵襲及破壞的晚期病例是一種必要的首選檢查，但對病變組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)缺乏清晰的顯像，只可見大量軟組織增厚影。而超聲檢查由于具有無創(chuàng)、快速、低成本、可動態(tài)觀察的優(yōu)點，對于合并有肩袖損傷及術后患者回院復診具有重要意義[8-10]。MRI 具有較高的軟組織分辨率，PVNS 在MRI 上表現(xiàn)為關節(jié)滑膜廣泛彌漫性不規(guī)則增厚并有結(jié)節(jié)狀絨毛樣增生，在T1 和T2 加權(quán)像上呈高低不均信號。這三種檢查在對PVNS的診斷及術后隨訪中均有各自的診斷意義，所以本研究將這三種影像學檢查作為評估患者術前及術后康復情況的影像學指標，通過末次隨訪，本組5例患者均未發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)及肩袖再撕裂。

為了防止術后炎癥復發(fā)以及促進肩關節(jié)活動度的恢復，滑膜的徹底清除及黏連組織的松解十分關鍵。而開放手術如想對病變滑膜進行徹底清除，創(chuàng)傷太大，術后關節(jié)的攣縮與黏連難以避免，而關節(jié)鏡可以采用多入路對關節(jié)內(nèi)病變滑膜進行徹底的切除，同時對黏連組織進行松解。相比開放手術損傷小、術后恢復快。

綜上所述，肩關節(jié)鏡下治療色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎是一種損傷小、恢復快并且有效的方法。