伍曉，周軍，李偉，王崢

北京大學深圳醫(yī)院口腔醫(yī)學中心，廣東 深圳 518036

隨著生活水平的提高及口腔醫(yī)學的進展，人們越來越關注牙齒的健康。其中拔牙是口腔門診最常見的外科操作之一，同其他外科手術一樣，拔牙存在著術后出血、感染、牙槽神經(jīng)損傷等多種并發(fā)癥[1]的可能，尤其在最為常見的下頜智齒拔除術中，有時手術時間長也會引起患者拔牙創(chuàng)面腫脹、出血和疼痛等反應，因此提高下頜智齒拔除術工作效率成為口腔科的重要內(nèi)容。

品管圈活動由相近、相同的工作場所的人員自發(fā)組成數(shù)人的團體，其成員集思廣益、通力合作，解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題[2]，它能降低工作成本，提高工作質量及效率。本研究針對我院口腔醫(yī)學中心門診下頜智齒拔除術的流程各個環(huán)節(jié)的問題，開展品管圈活動進行改進，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京大學深圳醫(yī)院口腔醫(yī)學中心門診 2018 年 3 月 10 日至 20 日收治的 100 例患者。納入標準：(1)下頜近中阻生智齒患者；(2)健康狀況良好，無拔牙禁忌證；(3)同側下頜第二磨牙無牙周、牙體等疾病；(4)無顳下頜關節(jié)疾病，開口度正常；(5)患者知情并簽署知情同意書。排除標準：(1)年齡＜16 歲或＞40歲；(2)有凝血功能障礙者；(3)心臟、肝臟等重要臟器功能存在障礙者；(4)有精神疾病，無法配合的患者。按隨機數(shù)表法將患者分為常規(guī)組和品管圈組各50 例，兩組患者術前的年齡、性別、疼痛評分、焦慮評分等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會審核批準，患者知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 常規(guī)組患者按常規(guī)流程及方式進行下頜智齒拔除術的護理；品管圈組患者利用品管圈活動針對下頜智齒拔除術實施多元化的干預措施護理。成立品管圈小組，由副主任護師1人、主管護師5人及?？漆t(yī)師4人，共10人組成，均為本科以上學歷，圈名為“牙牙樂”，圈徽為帶笑腔的一顆牙(圖1 左上角)，組長對整個活動統(tǒng)籌安排及統(tǒng)一管理。

1.2.1 現(xiàn)狀把握及要因分析 全體圈員對患者狀況進行原因分析，發(fā)現(xiàn)工作效率低的原因：患者對口腔專業(yè)知識的缺乏、下頜智齒拔牙術效率低、醫(yī)護人員標準預防依從性差等，確定本次活動主題并針對其原因繪制分析魚骨圖，見圖1。

圖1 影響工作效率流程分析魚骨圖

1.2.2 目標設定 按照品管圈的公式：目標值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)，對提高拔除智牙的工作效率進行了目標設定。在選定主題時，根據(jù)得分情況，得出現(xiàn)狀值34 min，同時圈員對圈能力進行評價打分，計算得平均分為3.9分，滿分為5分，則圈能力為3.9/5×100%=78%，改善重點為61%；根據(jù)目標值計算公式：目標值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×圈能力×改善重點)=34-(34×78%×61%)=18(分)。

1.2.3 制定對策并實施 由組長制定培訓活動計劃，改善工作流程，加強醫(yī)護的培訓與合作。其中針對患者緊張、畏懼注射器針頭、打麻藥時疼痛、怕麻藥效果不好，采用無痛注射儀，并指導患者配合注射麻藥；針對患者對傳統(tǒng)拔牙術感到緊張、恐懼，怕術中、術后會有并發(fā)癥采用微創(chuàng)拔牙術，告知患者微創(chuàng)拔牙術的優(yōu)點，指導患者配合微創(chuàng)手術；針對患者面部鋪巾感覺有壓迫感、緊張、鼻部有壓痕、無菌巾滑動后感覺影響呼吸，采用我院設計的專利產(chǎn)品“T”型眼鏡(專利號：201730545118.7)(圖2)，告知其優(yōu)點，并協(xié)助患者佩戴“T”型眼鏡，根據(jù)患者面型調(diào)節(jié)“T”型眼鏡的頭帶長短減少患者的不適與恐懼；針對醫(yī)患溝通不及時，建立微信平臺，并實現(xiàn)醫(yī)生和患者通過平臺互動[3]，及時了解患者術前身體狀況及術后不適，解答患者問題，同時完成宣教，取得良好效果。

圖2 “T”型眼鏡應用效果圖

1.3 觀察指標與評價方法 下頜智齒拔除術工作效率主要觀察平均拔牙時間，它一般指患者就診開始至拔牙后離開診室所需時間：平均拔牙時間(min)=總拔牙時間(min)/總拔牙數(shù)。同時觀察患者術后疼痛、焦慮程度、滿意度及其并發(fā)癥。疼痛評分采用數(shù)字分級法(numeric pain intensity scale，NPIS)評分，焦慮程度采用HAMILTON 焦慮量表評分，滿意度調(diào)查表內(nèi)容包括服務態(tài)度、服務質量、健康教育、術后指導等4 項，每項25 分，共100 分，評分越高表明患者滿意度越高。術后并發(fā)癥觀察了干槽癥、張口受限、局部腫脹、舌側骨板破裂、顳頜關節(jié)區(qū)壓痛幾種最常見的癥狀并進行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 改善后的柏拉圖 按制定對策進行實施后的柏拉圖，對流程、醫(yī)護、患者、器械、環(huán)境、其他等因素進行分析，流程與醫(yī)護的因素明顯降低，顯示了改善效果，見圖3。

圖3 改善后的柏拉圖

2.2 兩組患者的平均拔牙時間及主觀感受比較 常規(guī)組患者的平均拔牙時間明顯長于品管圈組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；品管圈組患者主觀感受的焦慮、疼痛評分明顯減低，滿意度的評分明顯提高，分別與常規(guī)組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的拔牙時間及主觀感受效果評分比較

表2 兩組患者的拔牙時間及主觀感受效果評分比較

例數(shù)50 50組別常規(guī)組品管圈組t值P值拔牙時間(min)34.08±2.65 18.00±2.45 31.52＜0.05焦慮評分7.08±1.44 5.94±1.32 4.12＜0.05疼痛評分3.90±1.05 3.24±0.92 3.34＜0.05患者滿意度(分)83.62±6.13 73.06±6.00 8.704＜0.05

2.3 兩組患者的術后并發(fā)癥比較 品管圈組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.0%，明顯低于常規(guī)組的80.0%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.20，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥比較(例)

2.4 無形成果 通過本次活動，每個圈員改善前后分別進行自我評價，圈員的解決問題思路、醫(yī)護患關系、QCC 手法運用、責任榮譽感、活動信心、醫(yī)護協(xié)作有不同程度的提高，見圖4。

圖4 改善前后的雷達圖：▲是改善前的評價，■是改善后的評價

3 討論

拔牙是門診的小手術，但也會使患者產(chǎn)生一系列生理、心理的應激反應，術中容易出現(xiàn)斷根、牙根墜入神經(jīng)管、牙齦撕裂、鄰牙松動，術后也容易出現(xiàn)疼痛、出血、口部活動受限、干槽癥、局部感染、口唇麻木等并發(fā)癥[4]。其中最為常見的有嚴重的疼痛(4.8%)、腫脹(2.6%)、出血(2.4%)、牙槽骨炎(0.9%)等[5]，尤其在智齒拔除術中就更復雜，術中并發(fā)癥例發(fā)生率占33.9%，術后并發(fā)癥發(fā)生率占66.1%[6]。因此需要進行良好的門診圍手術期的管理來提高工作效率，減少并發(fā)癥。

品管圈活動是近年來臨床常用的方法，強調(diào)讓醫(yī)務人員自發(fā)地參與、組織活動，使醫(yī)務人員享有更高的參與權、自主權和管理權，更好地解決臨床問題，保證工作質量[7]。在護理中，品管圈活動有利于護理質量的提升，能提高評判性思維能力，提高護理科研水平，提高統(tǒng)籌管理能力[8]，如對肛周疾病患者實施術后品管圈活動，效果顯著，能降低患者術后尿潴留發(fā)生率[9]；對燒傷患者，能提高體位擺放的合格率、滿意度及燒傷病房的工作質量[10]。

在本研究的拔牙實踐中，發(fā)現(xiàn)手術流程問題、醫(yī)護因素、患者因素等原因而影響工作效率，我們采取的一系列措施，效果良好。本研究顯示，品管圈組較常規(guī)組明顯縮短手術時間，由原來的平均34 min縮短至18 min，工作效率明顯提高。同時減輕了患者疼痛、焦慮，提高了患者滿意度。在本品管圈活動中，醫(yī)生改變了傳統(tǒng)的劈冠鑿骨法(錘、劈、敲)，進行微創(chuàng)手術治療，效果良好。為改善流程，還設計相關產(chǎn)品專利，同時學習其他醫(yī)院先進經(jīng)驗，加強培訓，改善醫(yī)護配合[11]；增加心理干預改善患者焦慮[12]；也采用微信平臺應用提高溝通效率[3]。

此外，此品管圈活動不斷征求醫(yī)生、護士、患者的建議，及時加強管理及改進措施，從而不斷提高了服務質量，并且在交流的過程中能建立良好的護患、醫(yī)護關系，拉近護患、醫(yī)護間的距離。改善前后的雷達圖也顯示此次活動明顯提高醫(yī)護的工作效率和協(xié)作關系。

本研究的品管圈活動不僅提高了工作效率，減少并發(fā)癥，也提升了團隊的合作精神，加強了圈員的凝聚力、解決問題能力，對減輕患者痛苦、提高患者的滿意度有著重要的意義，值得在臨床中推廣應用。