劉明明，柴浩林，劉建平

府谷縣醫(yī)院綜合外科，陜西 榆林 719499

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是50歲以上老年男性人群中的常見(jiàn)疾病，發(fā)病率大于50%[1]；且隨著我國(guó)老齡化社會(huì)化的進(jìn)展，BPH的發(fā)病率也越來(lái)越高。BPH的臨床癥狀明顯，前列腺的體積增大是主要表現(xiàn)，患者出現(xiàn)尿頻、排尿困難、血尿等癥狀，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)尿潴留、腎功能受損，對(duì)患者的日常生活、工作產(chǎn)生嚴(yán)重影響，降低了患者的生活質(zhì)量[2]。腹股溝疝也在老年人群中較為常見(jiàn)，由于BPH患者長(zhǎng)期的排尿困難，為緩解上述癥狀需要反復(fù)使腹肌緊張、腹壓增加,加之老年人腹壁強(qiáng)度減弱，因而更容易引起腹股溝疝的發(fā)生[3]。手術(shù)是治療BPH及腹股溝疝的有效方法，既往臨床上往往采取分期手術(shù)的方法對(duì)這部分患者進(jìn)行治療，即先行BPH的手術(shù)后再擇期行疝手術(shù)。分期手術(shù)雖然效果確切，但是患者需要兩次住院及麻醉，增加了住院時(shí)間及麻醉風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)比分析了前列腺電切與無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)分期及同期治療BPH合并腹股溝疝的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇府谷縣醫(yī)院于2015 年1 月至2019 年1 月期間收治的120 例BPH 合并腹股溝疝患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合良性前列腺增生癥及腹股溝疝相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單側(cè)或雙側(cè)疝不限；③有手術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并雙側(cè)上尿路梗阻、膀胱頸攣縮、前列腺癌等泌尿系統(tǒng)腫瘤的患者；②前列腺評(píng)分(IPSS)評(píng)分在7分及以下者；③有下腹部手術(shù)史，合并嵌頓疝、絞窄疝及復(fù)發(fā)疝者；④合并心力衰竭、腎功能衰竭以及嚴(yán)重的肝、肺等臟器功能損傷，以及凝血障礙而無(wú)法耐受手術(shù)者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組中單側(cè)斜疝 48 例，雙側(cè)斜疝 12 例；年齡 62～81 歲，平均(73.5±4.1)歲。對(duì)照組中單側(cè)斜疝50 例，雙側(cè)斜疝10 例；年齡62～80 歲，平均(74.1±3.7)歲。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前對(duì)于合并內(nèi)科疾病的老年患者應(yīng)先針對(duì)疾病進(jìn)行治療，如控制血壓在140/90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)以下，控制空腹血糖在8.0 mmol/L以下，對(duì)于合并尿路感染者先應(yīng)用抗生素控制感染。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)方式均為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)和無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，麻醉方法為硬膜外麻醉。觀察組患者先行TURP 手術(shù)，然后同時(shí)進(jìn)行無(wú)張力性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。對(duì)照組患者則接受TURP手術(shù)，待病情穩(wěn)定出院后再次入院行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。

1.2.2.1 TURP 患者取截石位，以5%的甘露醇溶液為灌洗液，采用德國(guó)Wolf電切鏡，選擇電凝、電切功率分別為50～70 W、120～160 W。找到膀胱頸口及精阜作為標(biāo)記，一邊切除一邊止血，到外科被膜處；對(duì)前列腺尖部進(jìn)行處理，注意要嚴(yán)密止血，將組織碎塊予以清除。術(shù)后常規(guī)使用三腔氣囊導(dǎo)尿管留置，對(duì)膀胱使用生理鹽水進(jìn)行持續(xù)沖洗。

1.2.2.2 無(wú)張力性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 患者取平臥位，在腹股溝處做斜切口，逐層分離，首先仔細(xì)找到疝囊，將疝囊頸部高位游離，一直到暴露腹膜前脂肪，游離疝囊后將其回納入腹腔。將錐形花朵樣充填物，將其充填到疝環(huán)內(nèi)，然后縫合固定，內(nèi)容包括腹橫筋膜和周?chē)M織；裁剪成形補(bǔ)片到合適的大小，放置位置是精索后腹股溝的后壁，然后將其與腹股溝韌帶聯(lián)合腱進(jìn)行縫合，進(jìn)而再將腹外斜肌及皮膚進(jìn)行縫合。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 觀察并記錄兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、前列腺切除重量、手術(shù)時(shí)間(TURP、無(wú)張力性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù))、住院時(shí)間、住院花費(fèi)，以及并發(fā)癥發(fā)生情況(包括術(shù)后感染、尿潴留、尿失禁或尿道狹窄等)。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，評(píng)價(jià)患者的前列腺癥狀，采用國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)評(píng)價(jià)患者的前列腺癥狀，采用生活質(zhì)量評(píng)估(QOL)評(píng)估患者的生活質(zhì)量，同時(shí)測(cè)定最大尿流率(Qmax)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間和住院花費(fèi)明顯少于或短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組患者的前列腺切除質(zhì)量、TURP 手術(shù)時(shí)間及疝修補(bǔ)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.67%和3.33%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.702，P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)60 60術(shù)中出血量(mL)143.41±28.38 179.17±25.09 7.081＜0.05前列腺切除質(zhì)量(g)43.75±10.49 44.86±7.20 0.718＞0.05 TURP手術(shù)時(shí)間(min)66.23±11.37 65.04±12.52 0.443＞0.05疝修補(bǔ)時(shí)間(min)45.94±9.82 44.34±7.23 0.381＞0.05住院時(shí)間(d)7.24±2.18 12.38±3.75 9.179＜0.05住院花費(fèi)(萬(wàn)元)1.45±0.28 1.97±0.72 5.214＜0.05

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

2.3 兩組患者治療前后的臨床療效指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的QOL及IPSS、Qmax比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后 3 個(gè)月，兩組患者的 QOL 評(píng)分、Qmax均升高明顯，IPSS評(píng)分均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但觀察組與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的臨床療效指標(biāo)比較

表3 兩組患者治療前后的臨床療效指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)IPSS(分) QOL(分) Qmax(mL/s)觀察組對(duì)照組t值P值60 60治療前22.24±5.67 22.95±5.35 0.338＞0.05治療后7.34±1.79a 6.93±2.41a 0.712＞0.05治療前6.82±2.74 6.66±2.54 0.339＞0.05治療后12.92±3.22a 13.27±2.93a 0.610＞0.05治療前7.22±2.74 7.03±2.38 0.247＞0.05治療后19.48±5.35a 20.96±6.57a 0.817＞0.05

3 討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化的加重，前列腺增生癥的發(fā)生率有不斷上升的趨勢(shì)。腹股溝疝也是老年男性人群中的常見(jiàn)疾病，且與前列腺增生常常合并存在[4]。文獻(xiàn)報(bào)道，腹股溝疝在人群中的發(fā)生率約為5%，前列腺切除術(shù)的患者中合并腹股溝疝的比例為15%～25%[5]。前列腺增生癥的發(fā)病機(jī)制尚不完全清除，且發(fā)病早期缺乏典型的臨床癥狀，往往隨著前列腺腺體體積的逐漸增大，患者出現(xiàn)不斷增大的下尿路阻力，表現(xiàn)為尿線細(xì)小而無(wú)力以及排尿次數(shù)增多、時(shí)間延長(zhǎng)等排尿困難癥狀[6]。BPH長(zhǎng)期腹壓增加以及老年人腹壁強(qiáng)度下降是常常合并腹股溝疝最重要的原因，因而對(duì)于BPH 需要及時(shí)處理以免加重腹股溝疝。BPH采用藥物治療雖然具有一定的效果，但是前列腺增生具有不斷進(jìn)展的特點(diǎn)，最終患者仍然需要手術(shù)治療。手術(shù)是治療腹股溝疝唯一有效的方案，以往這部分患者往往先到泌尿外科行前列腺切除術(shù)，擇期再到普外科行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，不僅給患者造成了較多的不方便，還需要兩次麻醉、兩次手術(shù)，且也更符合醫(yī)療經(jīng)濟(jì)節(jié)約的原則[7-8]。

為減輕患者的痛苦程度，臨床上對(duì)同期手術(shù)治療BPH及腹股溝疝進(jìn)行了探索，其解剖基礎(chǔ)是前列腺和腹股溝位置比鄰，因而具備一次麻醉下同時(shí)手術(shù)的前提，進(jìn)而減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)縮短患者的住院時(shí)間，更為重要的是避免了二次麻醉[9-10]。不過(guò)由于前者開(kāi)放手術(shù)屬于污染手術(shù)，而后者則屬無(wú)菌手術(shù)，同期手術(shù)在一定程度上也存在切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，且有報(bào)道指出疝復(fù)發(fā)率的風(fēng)險(xiǎn)可能也會(huì)增加。TURP是BPH治療最常用的術(shù)式，已經(jīng)成為治療本病的金標(biāo)準(zhǔn)，其主要優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小、患者痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后康復(fù)快等[11]。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是非常成熟的治療方法，本研究對(duì)BPH合并腹股溝疝患者采用TURP治療的同時(shí)行疝環(huán)填充式無(wú)張力性疝修補(bǔ)術(shù)治療，與分期手術(shù)治療的對(duì)照組患者進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，住院時(shí)間更短，住院花費(fèi)更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者前列腺切除重量、TURP手術(shù)時(shí)間及疝修補(bǔ)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后3個(gè)月，兩組QOL評(píng)分、Qmax均升高明顯，IPSS評(píng)分均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但是觀察組與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。上述結(jié)果說(shuō)明，無(wú)論同期還是分期手術(shù)治療均可以取得較好的臨床效果，且手術(shù)時(shí)間、前列腺切除重量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但是同期手術(shù)的患者其術(shù)中出血量、住院時(shí)間明顯減少，住院花費(fèi)更少。在60例同期手術(shù)治療的過(guò)程中總結(jié)了下述經(jīng)驗(yàn)：①需嚴(yán)格掌握患者手術(shù)指征，對(duì)于心肺功能差、血糖血壓控制不佳、TURP 手術(shù)時(shí)間大于90 min 者應(yīng)采用分期手術(shù)；②建議先行TURP術(shù)再行疝修補(bǔ)術(shù)，由于后者是無(wú)污染手術(shù)，而前者為可能污染的Ⅱ類(lèi)手術(shù)，這樣可以避免疝切口被感染，且TURP 術(shù)中如果患者有不適則可以隨時(shí)將手術(shù)終止，二期再行疝手術(shù)；反之則術(shù)后仍有排尿困難，腹壓增加，容易引起疝的復(fù)發(fā)[12]。

綜上所述，TURP 同期行無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有較高的安全性和有效性，且創(chuàng)傷較小、患者住院花費(fèi)也明顯減少，值得臨床推廣。