陳晨　吳雙慶　王玉芳　鄭麗娟

[摘要] 目的 探討糖尿病病程與糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)性。 方法 選擇2018年1～6月在醫(yī)院診斷治療的2型糖尿病患者150例為研究對(duì)象。根據(jù)患者是否合并有糖尿病視網(wǎng)膜病變分為NDR組、NPDR組與PDR組。記錄患者一般資料及臨床資料，包括年齡、性別、BMI、吸煙、空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、糖尿病病程、血脂水平（TG、TC、HDL-C、LDL-C）水平。分析糖尿病視網(wǎng)膜病變，并分析糖尿病病程與糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)性。 結(jié)果 （1）150例患者82例發(fā)生DR，發(fā)生率54.67%。其中63例為NPDR，占76.83%，19例為PDR，占23.17%。（2）PDR組FBG、2hPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C水平最高，HDL-C水平最低，其次為NPDR組，三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PDR組病程最長(zhǎng)，其次為NPDR組，NDR組最短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（3）多因素分析結(jié)果顯示，糖尿病病程、FBG、2hPG、TC、TG、LDL-C是糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），HDL-C是保護(hù)因素（P<0.05）。（4）病程與糖尿病視網(wǎng)膜病變呈顯著正相關(guān)的關(guān)系（r=0.788）。 結(jié)論 糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患側(cè)常見并發(fā)癥，血糖水平、血脂水平是其發(fā)生的影響因素，而病程與糖尿病視網(wǎng)膜病變以及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)的關(guān)系。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病;病程;視網(wǎng)膜病變;相關(guān)性

[中圖分類號(hào)] R587.2;R774.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）11-0077-04

Correlation between the course of diabetes and diabetic retinopathy

CHEN Chen? ?WU Shuangqing? ?WANG Yufang? ?ZHENG Lijuan

Department of Ophthalmology， Zhejiang Provincial Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Hangzhou Red Cross Hospital， Hangzhou? ?310003， China

[Abstract] Objective To investigate the relationship between the course of diabetes and diabetic retinopathy. Methods A total of 150 patients with type 2 diabetes diagnosed and treated in the hospital from January to June 2018 were selected as subjects. The patients were divided into NDR group， NPDR group and PDR group according to whether the patient had diabetic retinopathy. The general and clinical data of patients were recorded， including age， gender， BMI， smoking， fasting blood glucose（FBG）， postprandial 2h blood glucose（2hPG）， glycosylated hemoglobin（HbA1c）， the course of diabetes and blood lipid levels（TG， TC， HDL-C， LDL-C） level. The diabetic retinopathy was analyzed and the association between the course of diabetes and diabetic retinopathy was analyzed. Results （1）There were patients with DR in 150 cases， and the incidence rate was 54.67%. Among them， 63 cases were NPDR， accounting for 76.83%， and 19 cases were PDR， accounting for 23.17%. （2）The levels of FBG， 2hPG， HbA1c， TC， TG and LDL-C in PDR group were the highest， and the level of HDL-C was the lowest， followed by that in NPDR group. The difference among the three groups was statistically significant（P<0.05）. The PDR group had the longest course of disease， followed by the NPDR group， and the NDR group had the shortest course， and the difference was statistically significant（P<0.05）. （3）Multivariate analysis showed that duration of diabetes， FBG， 2hPG， TC， TG， LDL-C were independent risk factors for diabetic retinopathy（P<0.05）， and HDL-C was a protective factor（P<0.05）. （4）The course of disease was significantly positively correlated with diabetic retinopathy（r=0.788）. Conclusion Diabetic retinopathy is a common complication of diabetic patients. Blood glucose level and blood lipid level are the influencing factors， and the course of disease is positively correlated with diabetic retinopathy and severity.

[Key words] Diabetes; Disease course; Retinopathy; Correlation

中國(guó)是糖尿病患者人數(shù)最多的國(guó)家，過去30年來(lái)，我國(guó)糖尿病發(fā)病率呈迅速上升的趨勢(shì)，在1980年發(fā)病率不到1%，2008年為9.7%，2013年到10.9%。2013年的調(diào)查中，中國(guó)糖尿病前期的患病率在35.7%，較2008年的調(diào)查結(jié)果顯著升高，并且糖尿病的發(fā)病呈年輕化的趨勢(shì)。一項(xiàng)研究中，年輕時(shí)患糖尿病相較于高齡時(shí)患糖尿病，前者HbA1c與LDL膽固醇濃度要更高，視網(wǎng)膜病變的患病率也更高，其他并發(fā)癥發(fā)生率也更高[1，2]。我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變目前存在的問題主要有缺乏糖尿病本身及相關(guān)并發(fā)癥的的教育，患者及家屬對(duì)并發(fā)癥預(yù)防及治療認(rèn)知不足，眼科醫(yī)生與內(nèi)科醫(yī)生溝通不夠，大量糖尿病患者未能到眼科檢查，存在漏診、誤診，延誤治療等。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者最常見的微血管并發(fā)癥之一，血糖水平、血壓水平、血脂水平、個(gè)體差異均影響患者糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生[3]。糖尿病是胰島素分泌缺陷或胰島素作用缺陷而導(dǎo)致的糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)等一系列代謝異常性疾病。糖尿病除了合并血糖水平異常，也會(huì)出現(xiàn)其他代謝異常，既往有研究分析糖尿病患者脂質(zhì)異常與糖尿病視網(wǎng)膜病變有明顯的相關(guān)性[4]。本文分析糖尿病病程與視網(wǎng)膜病變的相關(guān)性，以期為臨床預(yù)防、診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年1～6月在醫(yī)院診斷治療的2型糖尿病患者150例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血壓正常，無(wú)大血管病變，本地居民，認(rèn)知功能正常，語(yǔ)言功能及聽力正常，對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：白內(nèi)障、青光眼，其他眼部疾病。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）無(wú)明顯糖尿病視網(wǎng)膜病變（non-diabetic retinopathy，NDR）：散瞳后眼底鏡下無(wú)異常;（2）輕度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）：僅有微血管瘤;（3）中度NPDR：不僅有微血管瘤，但程度輕于重度NPDR;（4）重度NPDR：有下列各項(xiàng)中的任何一項(xiàng)者，在四個(gè)象限中每個(gè)象限均有嚴(yán)重的視網(wǎng)膜內(nèi)出血及微血管瘤，在兩個(gè)或更多象限中有明確的靜脈串珠樣改變，在一個(gè)或多個(gè)象限中有重度視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常，并且沒有增殖性視網(wǎng)膜病變標(biāo)準(zhǔn);（5）增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）：新生血管形成和（或）玻璃體/視網(wǎng)膜積血。

1.3方法

記錄患者一般資料及臨床資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙、空腹血糖（FBG，fasting blood glucose）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（Hemoglobin A1c，HbA1c）、糖尿病病程、血脂水平（TG、TC、HDL-C、LDL-C）水平。FBG、2 hPG、TG、TC、HDL-C、LDL-C采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。根據(jù)患者是否合并有糖尿病視網(wǎng)膜病變分為NDR組、NPDR組與PDR組。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用F檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析。Pearson相關(guān)分析糖尿病病程與糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 NPDR、PDR發(fā)生率

150例患者82例發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetic retinopathy，DR），發(fā)生率54.67%。其中63例為NPDR，占76.83%，19例為PDR，占23.17%。

2.2 NDR、NPDR、PDR組患者一般資料及臨床資料比較

見表1。NDR組、NPDR組與PDR組平均年齡、性別比、吸煙史、BMI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。PDR組FBG、2 hPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C水平最高，HDL-C水平最低，其次為NPDR組，三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PDR組病程最長(zhǎng)，其次為NPDR組，NDR組最短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3糖尿病患者視網(wǎng)膜病變多因素分析

見表2。多因素分析結(jié)果顯示，糖尿病病程、FBG、2 hPG、TC、TG、LDL-C是糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），HDL-C是保護(hù)因素（P<0.05）。

2.4病程與糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)性分析

見圖1。病程與糖尿病視網(wǎng)膜病變及嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)的關(guān)系（r=0.788）。

3討論

糖尿病的危害主要在于其各種并發(fā)癥，糖尿病視網(wǎng)膜病變是常見的并發(fā)癥，我國(guó)發(fā)病率呈迅速增加的趨勢(shì)。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜微血管損害所引起的一系列典型病變，是一種影響視力甚至致盲的慢性進(jìn)行性疾病。視網(wǎng)膜小血管長(zhǎng)期處于高糖環(huán)境中，變得脆弱，容易滲漏、出血，從而引起視網(wǎng)膜的病變，導(dǎo)致視物模糊、黑影等，甚至失明[6，7]。糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展快速，隨病變進(jìn)展，視力損害加重，直至失明。早期患者可無(wú)明顯癥狀，后期視力明顯減退甚至失明。糖尿病代謝機(jī)制紊亂是糖尿病視網(wǎng)膜病變的根本原因。高血糖是正常的糖酵解過程受阻，糖不能經(jīng)過正常途徑分解，山梨醇通路被激活[8，9]。醛糖還原酶可促使高濃度葡萄糖轉(zhuǎn)化為山梨醇，然后再被山梨醇脫氫酶轉(zhuǎn)化為果糖，并使半乳糖轉(zhuǎn)化為衛(wèi)茅醇。由于山梨醇和衛(wèi)茅醇在細(xì)胞內(nèi)很少進(jìn)一步發(fā)生代謝，并因其極性而難于透出細(xì)胞膜，細(xì)胞內(nèi)濃度增大，致滲透壓升高，水滲入細(xì)胞引起電解質(zhì)失衡和代謝紊亂[10]。視網(wǎng)膜毛細(xì)血管周細(xì)胞在糖尿病患者發(fā)生選擇性喪失，與周細(xì)胞內(nèi)含有較多的醛糖還原酶有關(guān)。肌醇是肌醇磷脂的前體，高血糖可通過抑制周細(xì)胞對(duì)肌醇的攝取合成導(dǎo)致周細(xì)胞內(nèi)肌醇含量降低，造成肌醇磷脂前體的減少和代謝異常，其肌醇磷脂產(chǎn)物三磷酸肌醇和二酰甘油水平降低，作為第二信使，三磷酸肌醇和二酰甘油調(diào)控細(xì)胞增殖的功能也發(fā)生紊亂，DNA合成受抑制，周細(xì)胞增殖活力下降。糖化血紅蛋白是糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生、發(fā)展的重要指標(biāo)，長(zhǎng)期糖化血紅蛋白升高，表明今后發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變或病情進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)大[11，12]。

糖耐病病程是影響糖尿病視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13，14]。在本次研究中，PDR組患者平均病程超過10年，顯著高于NPDR組與NDR組患者，而NPDR組患者病程接近10年，也顯著高于NDR組患者。在本次研究中，病程與DR的發(fā)病以及病情具有密切的相關(guān)性。在王巖等[15]的研究中，病程≥10年的糖尿病患者，F(xiàn)PG、HbA1c、TC、TG、LDL-C水平顯著高于病程<10年者，HDL-C水平顯著低于病程<10年的患者，糖尿病≥10年的患者糖尿病視網(wǎng)膜病變的檢出率顯著高于病程<10年者。李雷等[16]的研究顯示，血清甘油三酯是糖尿病視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而HDL-C是保護(hù)因素。糖尿病患者容易并發(fā)脂代謝紊亂。胰島素抑制脂肪酸釋放的作用減弱，增加脂肪酸到達(dá)肝臟的量，增加VLDL和ApoB100的合成[17，18]。糖尿病患者LDL活性下降，TG不能從VLDL中分離，血TG水平增加。脂肪酸β氧化增強(qiáng)，大量乙酰CoA致肝臟膽固醇合成增加，血TC水平升高。糖尿病患者胰島素抵抗，胰島素受體水平下降，高胰島素血癥可通過刺激交感神經(jīng)興奮，下調(diào)LPL，TG分解減少。高胰島素血癥患者血清和淋巴液ApoA濃度下降，影響HDL的濃度與功能[19]。在本次研究中，TG、LDL-C水平是糖尿病視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而HDL-C是保護(hù)因素，這與既往的研究結(jié)果相似?？梢?，糖尿病病程長(zhǎng)的患者，血糖控制較差，脂代謝紊亂明顯，這些均可增加視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病病程長(zhǎng)，胰島素抵抗越嚴(yán)重，脂代謝受到的影響越大，視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。

糖尿病血紅蛋白的含量與紅細(xì)胞聚集速度呈正相關(guān)的關(guān)系，容易使微小動(dòng)脈形成血栓。血栓形成及氧解離速率降低使組織缺氧，誘發(fā)一系列血管生長(zhǎng)因子增生，血管生成因子與抑制因子間的動(dòng)態(tài)平衡被打破，這是糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)[20]。在既往的研究中，糖化血紅蛋白是視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此對(duì)于糖化血紅蛋白水平控制欠佳的患者，應(yīng)早期進(jìn)行眼底檢查。HbA1c可準(zhǔn)確反映患者的血糖控制水平，且與DR的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)，是影響DR發(fā)生的危險(xiǎn)因素，另外，糖化血紅蛋白變異指數(shù)與糖尿病視網(wǎng)膜病變具有密切的相關(guān)性[21-22]。在本次研究中，NPDR、PDR組患者糖化血紅蛋白水平要高于NDR組患者，危險(xiǎn)因素中顯示糖化血紅蛋白是視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與既往的研究結(jié)果相似。

糖尿病視網(wǎng)膜病變是一種慢性疾病，血糖控制差是威脅該疾病的因素之一。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知患者要嚴(yán)格控制血糖，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服用降糖藥，定期監(jiān)測(cè)血糖。合理控制飲食總熱量，平衡膳食，少量多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐，選擇多樣化、營(yíng)養(yǎng)合理的食物。適當(dāng)?shù)腻憻?，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)，矚患者注意用眼衛(wèi)生，不易過度用眼，勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠。在血糖控制平穩(wěn)的基礎(chǔ)上定期進(jìn)行眼底檢查。護(hù)理人員應(yīng)多宣傳疾病的相關(guān)知識(shí)，以增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，教育患者正確面對(duì)疾病所帶來(lái)的各種壓力，培養(yǎng)健康向上的情緒和人生觀，減輕緊張、焦慮和恐懼。

綜上所述，糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，而糖尿病病程與視網(wǎng)膜病變以及病變程度呈正相關(guān)的關(guān)系，這可能與病程越長(zhǎng)、血糖控制水平越差、脂代謝紊亂越嚴(yán)重有關(guān)。

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（收稿日期：2019-04-23）