逄錦熙　倪克鋒　林小余

[摘要] 目的 探討肌內(nèi)效貼在治療腦卒中后上肢及手功能障礙中的治療效果，并與常規(guī)康復(fù)和針刺治療相比較，為其在臨床應(yīng)用提供客觀依據(jù)。方法 選取2015年12月～2017年12月在杭州市中醫(yī)院針推康復(fù)分中心進(jìn)行康復(fù)治療的患者共59例。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為基礎(chǔ)組（n=20）、針刺組（n=19）和貼扎組（n=20）。基礎(chǔ)組采用常規(guī)康復(fù)治療，其余兩組在基礎(chǔ)組治療的基礎(chǔ)上分別聯(lián)合針刺治療和肌內(nèi)效貼治療，共治療6周。分別于治療前及治療后采用Fugl-Meyer評(píng)分（上肢部分）進(jìn)行上肢功能評(píng)定，使用改良Ashworth評(píng)分評(píng)定痙攣，改良巴氏指數(shù)（Barthel）評(píng)估日常生活活動(dòng)能力。結(jié)果 三組治療后Fugl-Meyer評(píng)分（上肢部分）明顯高于治療前（P<0.01），且針刺組、貼扎組的效果優(yōu)于基礎(chǔ)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;治療6周后，三組改良Ashworth評(píng)分較治療前降低，但三組組內(nèi)及組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;治療6周后，三組改良巴氏指數(shù)評(píng)分較治療前各組均有提高（P<0.01），但三組組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論 肌內(nèi)效貼治療能改善腦卒中后偏癱上肢及手功能障礙，效果與針刺治療相似，優(yōu)于基礎(chǔ)康復(fù)治療;肌內(nèi)效貼治療能提高患者的日常生活活動(dòng)能力。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中;手功能障礙;基礎(chǔ)康復(fù);肌內(nèi)效貼

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）11-0029-05

Effect of intramuscular effect combined with rehabilitation training on upper limb and hand dysfunction after stroke

PANG Jinxi? ?NI Kefeng? ?LIN Xiaoyu

Acupuncture and Massage Rehabilitation Sub-Center， Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Hangzhou 310000， China

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of intramuscular effect in the treatment of upper limb and hand dysfunction after stroke， and to compare with conventional rehabilitation and acupuncture， providing objective evidence for its clinical application. Methods A total of 59 patients who underwent rehabilitation at the Acupuncture and Massage Rehabilitation Sub-center of Hangzhou Traditional Chinese Medicine from December 2015 to December 2017 were selected.They were randomly divided into basic group （n=20）， acupuncture group （n=19）， and sticking group（n=20） by the random number table method. The basic group was treated with conventional rehabilitation， and the other two groups were treated with acupuncture and intramuscular effect therapy on the basis of the treatment of basic group for a total of 6 weeks. Fugl-Meyer scores（upper limbs part） were used for upper limb function assessment before and after treatment， and modified Ashworth scores were used to assess sputum and Barthel was used to assess daily living activities. Results The Fugl-Meyer score（upper limb part） of the three groups was significantly higher than that before treatment（P<0.01）， and the effect of the acupuncture group and the sticking group was better than that of the basic group. The difference was statistically significant（P<0.01）. After 6 weeks of treatment， the modified ashworth scores of the three groups were lower than those before treatment， but there was no statistical comparison within and between groups（P>0.05）. After 6 weeks of treatment， the improved Barthel scores of the three groups were higher than those before treatment（P<0.01）， but there was no significant difference between the three groups（P>0.05）. Conclusion Intramuscular effect can improve the upper limbs and hand dysfunction after stroke， and its effect is similar to acupuncture treatment， which is superior to basic rehabilitation therapy.Intramuscular effect therapy can improve patients' daily living activities.

[Key words] Stroke; Hand dysfunction; Basic rehabilitation; Intramuscular effect

隨著人們生活水平的提高及壽命的延長(zhǎng)，腦卒中的發(fā)病率正在不斷升高，全球每年新發(fā)缺血性腦卒中患者約超過(guò)1600萬(wàn)人，這一數(shù)字預(yù)計(jì)到2030年將達(dá)到2300萬(wàn)[1]。龐大的患病人群在運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、吞咽、言語(yǔ)及認(rèn)知等方面會(huì)遺留有不同程度的功能障礙，其中上肢及手功能障礙是患者日常生活所亟需解決的。有研究調(diào)查，腦卒中后有一半以上的患者遺留有上肢及手功能障礙[2]，且大部分患者其上肢手功能表現(xiàn)是笨拙和低效的，對(duì)日常生活活動(dòng)幫助有限。同時(shí)，上肢及手功能的恢復(fù)較下肢要困難，特別是手功能的恢復(fù)。腦卒中后15%的患者手功能能達(dá)到原先的一半，僅有3%的患者手功能能恢復(fù)達(dá)到原先的70%以上，50%的患者其手的任何功能都不會(huì)恢復(fù)[3，4]，嚴(yán)重影響患者的日常生活水平，導(dǎo)致生活質(zhì)量極大下降，不僅增加了家庭負(fù)擔(dān)，也加重了社會(huì)負(fù)擔(dān)。目前肌內(nèi)效布貼（Kinesio tape，KT）正廣泛應(yīng)用于臨床，是目前研究的熱點(diǎn)。肌內(nèi)效布帖是1973年由日本加瀨建造博士發(fā)明，又稱(chēng)肌內(nèi)效貼，在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)其具有增強(qiáng)肌肉收縮、增加本體感覺(jué)輸入、加快組織液循環(huán)、減輕疼痛、緩解痙攣等作用[5-7]。本研究通過(guò)肌內(nèi)效貼聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后上肢及手功能障礙，并與針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練相比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究于2015年12月～2017年12月從杭州市中醫(yī)院針推康復(fù)分中心住院患者中納入63例腦卒中患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為三組，分別進(jìn)行基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練治療（基礎(chǔ)組）、針刺+基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練治療（針刺組）、肌內(nèi)效貼+基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練治療（貼扎組），4例因不能完成6周治療而脫落（基礎(chǔ)組1例，針刺組2例，貼扎組1例），最終完成59例，其中男33例，占56%;女26例，占44%。三組各項(xiàng)指標(biāo)治療前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表1。西醫(yī)診斷符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)》[8];中醫(yī)診斷符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)中醫(yī)腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[9]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①40歲≤發(fā)病年齡≤80歲者;②首次發(fā)生的腦出血或腦梗死者;③既往發(fā)生過(guò)腔隙性腦梗死而沒(méi)有遺留后遺癥的患者;④經(jīng)過(guò)頭顱CT或MRI證實(shí)確為本病者;⑤2周≤本次發(fā)病的時(shí)間≤1年者;⑥患側(cè)上肢Brunnstrom分級(jí)1～5期者;⑦本次臨床試驗(yàn)之前從未接受過(guò)正規(guī)的中醫(yī)康復(fù)或現(xiàn)代康復(fù)治療者;⑧由患者本人簽署或由其直系親屬代簽知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清，無(wú)法配合完成檢查及治療的患者;②合并有心、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者;③既往有過(guò)認(rèn)知障礙、神經(jīng)精神病史、藥物濫用及酗酒史的患者;④有重要臟器功能衰竭、病情危重及癌癥等對(duì)患者生存質(zhì)量的影響超過(guò)中風(fēng)后肢體功能障礙的疾病或狀態(tài)者;⑤本臨床試驗(yàn)之前曾接受過(guò)正規(guī)中醫(yī)康復(fù)或現(xiàn)代康復(fù)治療者;⑥不能完成基本療程的治療，依從性可能不好（即不能堅(jiān)持治療）及難以隨訪者。

1.2 研究方法

將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為基礎(chǔ)組、針刺組及貼扎組。

1.2.1 基礎(chǔ)組? 采用康復(fù)訓(xùn)練治療：軟癱期以刺激上肢產(chǎn)生肌張力，誘發(fā)主動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位等并發(fā)癥為主，采用體位擺放，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，助動(dòng)訓(xùn)練，主動(dòng)訓(xùn)練，低頻電刺激、輔助器具訓(xùn)練等;恢復(fù)期以抑制痙攣、促進(jìn)主動(dòng)分離活動(dòng)為主，采用抗痙攣體位、被動(dòng)訓(xùn)練、上肢任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練、輔助器具訓(xùn)練等;后遺癥期以協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練為主，指導(dǎo)患者進(jìn)行精細(xì)運(yùn)動(dòng)的控制訓(xùn)練，日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等。治療時(shí)間為45 min/次，5次/周，共6周。

1.2.2 針刺組? 在基礎(chǔ)組基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療，方案如下：取仰臥位，充分暴露患側(cè)上肢及手，75%酒精常規(guī)消毒后針刺穴位。采用華佗牌一次性針刺針，規(guī)格：28號(hào)，1～1.5寸。主穴選擇肩髃、肩髎、臑會(huì)、手三里、外關(guān)五穴。配穴根據(jù)分期有所區(qū)別：軟癱期：極泉、天府、尺澤、少海、曲澤、郗門(mén)、內(nèi)關(guān)、魚(yú)際穴等作為配穴。恢復(fù)期：選擇手五里、曲池合谷穴等作為配穴。后遺癥期：選擇肩腧、手五里等作為配穴。時(shí)間為30 min/次，5次/周，共6周。

1.2.3 貼扎組? 在基礎(chǔ)組基礎(chǔ)上聯(lián)合貼扎治療，方案如下：取坐位，使患肢肩關(guān)節(jié)外展45°，屈肘90°，采用“I”型貼布，錨點(diǎn)在肩胛上角內(nèi)側(cè)，尾端沿岡上窩經(jīng)肱骨大結(jié)節(jié)，止于三角肌粗隆，另一貼錨點(diǎn)重疊于上貼布，經(jīng)肩胛上角內(nèi)側(cè)沿肩峰向前包繞肩關(guān)節(jié)，并螺旋向遠(yuǎn)端環(huán)繞，止于上臂中下段[10]。在患側(cè)手掌處采用爪形貼布，使手掌處于背屈位，貼扎錨點(diǎn)起于前臂無(wú)腫脹處，沿手背部肌肉與肌腱移行處分為5條，止于手指指甲處，注意不要施加拉力;在肩部疼痛明顯處采用X形貼扎方法。以上貼扎于每周一、三、五進(jìn)行，即每2天貼扎一次，共治療6周。

1.3 觀察指標(biāo)

主要記錄患者的姓名、年齡、性別、病程、性質(zhì)（出血或梗死）、文化程度、發(fā)病時(shí)間、輔助檢查等。評(píng)價(jià)指標(biāo)：①Fugl-Meyer評(píng)分的上肢部分[11]，共計(jì)66分，用來(lái)評(píng)估患側(cè)上肢及手功能，得分越高，表示功能越好;②改良Ashworth分級(jí)法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[12]，共分為6級(jí)，為0級(jí)、1級(jí)、1+級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)，等級(jí)越高，表示肌張力越高。本研究中為了便于統(tǒng)計(jì)分析，其中1+級(jí)計(jì)分為1.5分;③改良巴氏指數(shù)（Barthel）[13]共計(jì)100分，用來(lái)評(píng)估患者的日常生活活動(dòng)能力，分值越高，表示自理能力越好，分別于治療前、治療6周后進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析，非正態(tài)計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較

63例患者隨機(jī)分為三組，脫離4例（基礎(chǔ)組1例，針刺組2例，帖扎組1例），三組在性別、年齡、出血部位、病程方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 三組患者治療前后Fugl-Meyer評(píng)分（上肢部分）比較

治療前三組Fugl-Meyer評(píng)分（上肢部分）相比無(wú)明顯差異（P>0.05），治療6周后，三組Fugl-Meyer評(píng)分（上肢部分）較治療前各組均有提高（P<0.01），且治療后針刺組優(yōu)于基礎(chǔ)組（P<0.05）、貼扎組優(yōu)于基礎(chǔ)組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 三組患者治療前后改良Ashworth評(píng)分比較

治療前三組改良Ashworth評(píng)分相比無(wú)明顯差異（P>0.05），治療6周后，三組改良Ashworth評(píng)分較治療前降低，但三組組內(nèi)及組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表 3。

2.4 三組患者治療前后改良Barthel指數(shù)評(píng)分比較

治療前三組改良Barthel指數(shù)評(píng)分相比無(wú)明顯差異（P>0.05），治療6周后，三組改良Barthel指數(shù)評(píng)分較治療前各組均有提高（P<0.01），但三組組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

目前腦卒中后上肢及手功能障礙的恢復(fù)正越來(lái)越受到人們的關(guān)注[14]，雖然腦卒中后存活的患者中有82%的患者可以恢復(fù)獨(dú)立步行，但由于上肢及手功能的復(fù)雜性，有完整上肢功能的患者僅有5%～34%[15]。

肌內(nèi)效貼發(fā)明之初是用來(lái)治療運(yùn)動(dòng)損傷的，后經(jīng)改進(jìn)、發(fā)展逐漸應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，成為當(dāng)下康復(fù)治療應(yīng)用中的一大熱點(diǎn)。本研究采用Ⅰ型和爪型貼布，前者可以促進(jìn)肌肉收縮，固定、支持軟組織，促進(jìn)痛點(diǎn)循環(huán)代謝;后者不僅具有固定、支持軟組織的作用，還具有引導(dǎo)淋巴回流、改善組織液滯留的作用[16]。通過(guò)本研究證實(shí)了肌內(nèi)效貼聯(lián)合基礎(chǔ)康復(fù)對(duì)腦卒中后偏癱上肢及手功能障礙的治療作用，從本研究結(jié)果來(lái)看，在Fugl-Meyer評(píng)分中，貼扎組、針刺組治療后分別與基礎(chǔ)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明從治療效果來(lái)看KT與針刺治療類(lèi)似，但KT具有無(wú)痛、簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，可以嘗試將其作為針刺治療的替代方案，當(dāng)然這還需要進(jìn)一步的驗(yàn)證。

分析肌內(nèi)效貼聯(lián)合基礎(chǔ)康復(fù)治療優(yōu)于基礎(chǔ)康復(fù)治療的原因，考慮可能與肌內(nèi)效貼預(yù)防和治療了肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征等并發(fā)癥有關(guān)。另外，肌內(nèi)效貼具有一定的回縮力，能持續(xù)發(fā)揮作用[17]，使患手保持背伸，接近于功能位，在肌內(nèi)效貼治療的同時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、作業(yè)等康復(fù)訓(xùn)練，相較于針刺治療，不僅節(jié)省了時(shí)間，還可能增強(qiáng)了運(yùn)動(dòng)、作業(yè)等治療的治療效果。腦卒中后偏癱側(cè)肩部肌肉萎縮失養(yǎng)，患者下垂的重力及牽拉均可損傷肩袖致肩關(guān)節(jié)半脫位，肌內(nèi)效貼沿肌肉走形，形成一外在支持，同時(shí)其具有一定的拉力，起到促進(jìn)肌肉收縮、穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)及肢體的療效。有研究認(rèn)為，正確合理的貼扎方法使其通過(guò)增加皮膚與肌肉組織的間隙[18]，促進(jìn)深部血液及淋巴循環(huán)，在彩色B超顯示下，SHS患者上肢靜脈走形迂曲，頻譜多普勒呈平直的帶狀靜脈頻譜，且不隨心動(dòng)周期和呼吸頻率而變化，經(jīng)肌內(nèi)效貼治療后，靜脈走形近乎平直，出現(xiàn)可隨心動(dòng)周期和呼吸頻率變化的頻譜表現(xiàn)[19]。同時(shí)，肌內(nèi)效貼能刺激皮膚，加強(qiáng)感覺(jué)輸入，有利于患側(cè)神經(jīng)功能的恢復(fù)，加強(qiáng)患手的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)而減輕手部腫脹，有利于患手功能的恢復(fù)。肩痛及手腫痛嚴(yán)重限制了患側(cè)上肢及手功能的恢復(fù)，通過(guò)肌內(nèi)效貼治療后能明顯降低VAS評(píng)分[20]，改善疼痛，為治療師進(jìn)行基礎(chǔ)康復(fù)治療及患者自身功能鍛煉提供了良好的基礎(chǔ)。比較遺憾的是本研究未進(jìn)行水腫及疼痛的測(cè)量評(píng)定，下一步的研究將予以完善。

腦卒中后上肢痙攣主要表現(xiàn)為屈肌痙攣模式，治療應(yīng)降低前部肌群的屈肌張力，增強(qiáng)后部肌群伸肌的力量，因此本研究針刺所選用的腧穴主要作用于伸肌，可能受樣本量所限，在Ashworth評(píng)分中各組對(duì)比未見(jiàn)明顯差異。目前，臨床上關(guān)于研究肌內(nèi)效貼治療改善腦卒中后上肢及手痙攣的研究較少，研究方向多集中在改善下肢痙攣及足內(nèi)翻。研究顯示，肌內(nèi)效貼的作用相當(dāng)于治療師的持續(xù)被動(dòng)牽張，通過(guò)特定的貼扎方法，再經(jīng)過(guò)壓力感受器及肌梭的作用，進(jìn)而激化出對(duì)痙攣的抑制作用，以達(dá)到相應(yīng)的力學(xué)平衡[21]。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看出，在該樣本中，貼扎組痙攣降低的趨勢(shì)更加明顯，如果樣本量加大或是治療時(shí)間延長(zhǎng)，也許貼扎組能取得較理想的結(jié)果。

本研究中，無(wú)論是基礎(chǔ)組、針灸組還是貼扎組，其組內(nèi)治療前后改良Bartheal指數(shù)評(píng)分均有明顯提高（P<0.01），但組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析造成這種現(xiàn)象的原因可能是因?yàn)锽artheal指數(shù)評(píng)分不適應(yīng)于腦卒中后上肢功能障礙恢復(fù)的評(píng)價(jià)研究中。改良Bartheal指數(shù)評(píng)分量表有10項(xiàng)共計(jì)100分，是評(píng)價(jià)腦卒中后患者日常生活活動(dòng)能力最常用的量表。本研究中，改良Bartheal指數(shù)評(píng)分三組組內(nèi)比較治療前后均有意義，而組間比較無(wú)明顯差異，可能是因?yàn)樵诟牧糂artheal指數(shù)的10項(xiàng)評(píng)分中，完全需要上肢及手參與的項(xiàng)目少，如修飾、吃飯、穿衣三項(xiàng)，且這些項(xiàng)目可以由健側(cè)代償來(lái)完成，其相對(duì)來(lái)說(shuō)更適合應(yīng)用于下肢功能恢復(fù)的評(píng)估。

目前肌內(nèi)效貼用來(lái)治療腦卒中后偏癱上肢及手功能障礙的研究報(bào)道尚較少見(jiàn)，希望本研究能為其應(yīng)用提供臨床借鑒，也需要其他康復(fù)工作者的共同努力，期望其能給患者帶來(lái)好的福音。但本研究尚有不足之處，一是樣本量偏少，二是患者分期較分散、離散系數(shù)大，三是未能對(duì)肩痛及手腫進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，肌內(nèi)效貼治療的遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步研究。本研究方法認(rèn)為肌內(nèi)效貼治療能改善腦卒中后偏癱上肢及手功能障礙，效果與針刺治療相似，能節(jié)省治療時(shí)間，增加患者的信心，提高患者的日常生活活動(dòng)能力。

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（收稿日期：2019-04-25）