毛 斌，王 琳，顏綿玉

（1.重慶大學(xué)醫(yī)院口腔中心，重慶 400044；2.重慶市中醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400021）

下頜智齒通常由于遠(yuǎn)中軟硬組織覆蓋以及近中第二磨牙產(chǎn)生阻擋作用，導(dǎo)致智齒拔除難度較大，尤其出現(xiàn)近中低位阻生情況或是水平阻生情況，導(dǎo)致下頜智齒拔除術(shù)更加復(fù)雜。近些年高速渦輪機(jī)的使用在對(duì)阻生智齒拔除中取得的效果，逐漸受到國(guó)內(nèi)外研究者的廣泛重視，雖然有著對(duì)手術(shù)操作時(shí)間有所縮減，減少了術(shù)中的震動(dòng)，減輕了患者心理的恐懼心可能性等優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也在一定程度上也增加了下頜智齒拔除后的皮下氣腫可能性。現(xiàn)將下頜智齒拔除致下眼瞼皮下氣腫1例報(bào)告如下：

1 病例資料

患者女性，24歲，就診號(hào)：169653，因左后牙不適就診，要求拔除左側(cè)智齒。既往史：無明顯異常。查體：頜面對(duì)稱，面頰部無紅腫，無張口受限，38前傾埋伏阻生，牙冠遠(yuǎn)中被牙齦瓣部分覆蓋，冠周紅腫－，叩痛-，松動(dòng)-，37遠(yuǎn)中鄰面無齲壞，叩痛-，松動(dòng)-。37，38牙間隙食物嵌塞。28垂直阻生，牙合面無齲壞，叩痛-，松動(dòng)-，周圍牙齦無紅腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)無明顯異常，影像學(xué)檢查：38前傾阻生，牙根影像與下頜管影像重疊。當(dāng)日行左側(cè)智齒拔除術(shù)。拔除過程：2%利多卡因3 ml下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉+阿替卡因腎上腺素1.7 ml局部浸潤(rùn)麻醉下做37頰側(cè)牙齦和遠(yuǎn)中做角形切口，翻開粘骨膜瓣，充分暴露術(shù)區(qū)，NSK普通高速渦輪機(jī)去骨至暴露牙冠最大周徑，并用高速渦輪機(jī)分離牙冠，在分離牙冠過程中，發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)下眼瞼皮下氣腫，眼睛無法正常睜開，瞼裂約2 mm，觸診皮下捻發(fā)音，左頰側(cè)皮下捻發(fā)音，因麻藥作用，疼痛不明顯。患者自述視力無明顯改變，眼球活動(dòng)度正常。拔牙繼續(xù)進(jìn)行，術(shù)程順利，術(shù)后常規(guī)止血處理。

拔牙術(shù)后第一天復(fù)診時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者左下眼瞼腫脹稍微消退，瞼裂約5 mm，眼球活動(dòng)無異常，視力無明顯改變（見圖1）。拔牙術(shù)后第二天復(fù)診時(shí)，左側(cè)眼瞼氣腫肉眼可見明顯消退，眼球活動(dòng)無異常，視力無明顯改變。一周后復(fù)診拆線，左下眼瞼氣腫完全消退，瞼裂恢復(fù)正常，左右基本對(duì)稱，雙眼活動(dòng)對(duì)稱，下眼瞼皮下捻發(fā)音消失，無明顯不適癥狀。視力無變化。

2 討 論

目前在臨床中有關(guān)智齒拔除后并發(fā)下眼瞼皮下氣腫情況的研究報(bào)道較少，以往研究對(duì)下頜智齒拔除后皮下氣腫的原因分析，通常是手術(shù)創(chuàng)傷前提下口腔內(nèi)空氣壓力改變所致，由于手術(shù)創(chuàng)面較大，運(yùn)用高速渦輪機(jī)對(duì)牙體分割產(chǎn)生的氣體壓力以及患者的鼓氣、吮吸、咳嗽多因素，所致氣體進(jìn)入皮下。所以口內(nèi)術(shù)后的創(chuàng)口能夠正確處理至關(guān)重要，在將智齒拔除之后需要等待牙槽窩內(nèi)已經(jīng)完全充滿血液之后，運(yùn)用棉球加壓止血并對(duì)創(chuàng)面?zhèn)诩皶r(shí)縫合，避免空氣進(jìn)入。皮下氣腫癥狀在臨床中一般無需特殊治療，可等待氣體自行吸收。有研究認(rèn)為一旦發(fā)生拔除智齒后皮下氣腫的情況，需要注意對(duì)嚴(yán)重后果的避免，比如氣體存在有菌可能性，所致體內(nèi)組織存在死腔發(fā)生氣腫感染。

通過對(duì)本案患者引發(fā)眼瞼皮下氣腫情況的主要原因分析，筆者認(rèn)為包括兩方面：一方面在于對(duì)該名患者拔除過程中，為了能夠保證拔牙的創(chuàng)面清晰，通過運(yùn)用高速渦輪機(jī)將噴水裝置開得較大，而渦輪機(jī)的強(qiáng)大氣流對(duì)創(chuàng)面造成了足夠大的壓力，使氣體有了順著患者的臉頰近眼瞼部位粘膜損傷，進(jìn)入了皮下疏松蜂窩組織的原始動(dòng)力；另一方面由于高速渦輪機(jī)水霧噴射的方向直沖創(chuàng)口表面，直接在潛在的間隙隧道口形成較大的壓力，給空氣順著強(qiáng)大的氣流，經(jīng)過損傷部位最終進(jìn)入至患者的頜面間隙內(nèi)，并到達(dá)眶下引起下眼瞼皮下氣腫奠定了方向。

綜上所述，對(duì)于本案拔除左側(cè)下頜智齒在拔除術(shù)后下眼瞼皮下氣腫的1例患者進(jìn)行回顧分析，為防范氣腫的再次發(fā)生，筆者建議以下應(yīng)對(duì)舉措，（1）操作醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在術(shù)中高度重視安全性，并始終保證絕對(duì)的注意力和警惕性。（2）護(hù)理人員也應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)生對(duì)渦輪機(jī)氣壓及時(shí)調(diào)節(jié)，特別是水霧噴射的力度和方向的控制。（3）將拔智齒用的普通高速渦輪機(jī)換成135度反角高速渦輪機(jī)，這種高速渦輪機(jī)的特點(diǎn)是水霧的噴射方向?qū)?zhǔn)車針而不是創(chuàng)面，避免了對(duì)創(chuàng)口造成的氣體壓力。（4）通過運(yùn)用吸唾器從而避免拔牙過程中患者出現(xiàn)用力吐口水的情況，并保證拔除術(shù)過程中能夠?qū)刂魄脫舻姆较?、力度，以此最大限度減少術(shù)后并發(fā)癥不良情況的發(fā)生率。特別要注意在拔牙過程中高速渦輪機(jī)的使用方法妥當(dāng)，從而盡量避免皮下氣腫并發(fā)癥的發(fā)生。而對(duì)于皮下氣腫情況臨床一般來講可常規(guī)用藥預(yù)防感染隨訪等方式，無需特殊處理等待患者自主恢復(fù)。