鄒旭東，盧遠(yuǎn)林，石飛，劉鯤

（貴州省遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院，貴州 遵義 563000）

0 引言

鈥激光碎石技術(shù)是近年來(lái)臨床用于輸尿管結(jié)石治療的一種新型手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷低、安全性高、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，獲得醫(yī)患們的普遍認(rèn)可，臨床治療輸尿管直徑較大的結(jié)石效果較好，使用率逐年提高。在鈥激光碎石技術(shù)中，需要使用輸尿管鏡探查患者輸尿管內(nèi)部結(jié)石情況以輔助碎石，但部分患者會(huì)出現(xiàn)輸尿管開(kāi)口狹窄或輸尿管狹窄、迂曲等輸尿管鏡進(jìn)鏡困難情況，導(dǎo)致輸尿管鏡導(dǎo)入鞘失敗，不能成功進(jìn)鏡，從而只能采取開(kāi)放式手術(shù)，對(duì)患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。臨床面對(duì)輸尿管鏡進(jìn)鏡困難患者時(shí)，常規(guī)使用技巧性的旋轉(zhuǎn)及變換角度進(jìn)鏡方式，但有研究顯示患者術(shù)后輸尿管返流發(fā)生率相對(duì)較高，不利于預(yù)后康復(fù)。隨著手術(shù)器械的不斷升級(jí)，輸尿管鏡導(dǎo)入鞘擴(kuò)張技術(shù)的開(kāi)發(fā)，在解決輸尿管鏡進(jìn)鏡困難方面表現(xiàn)較好，值得深入研究[1]。本次研究旨在探究輸尿管鏡導(dǎo)入鞘擴(kuò)張后對(duì)輸尿管返流的影響，具示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院泌尿科2018 年11 月至2019 年4月接收的輸尿管結(jié)石患者84 例，按照隨機(jī)對(duì)照原則平均分組。對(duì)照組42 例，男28 例，女14 例；年齡28-57 歲，平均（43.18±5.57）歲；結(jié)石直徑14-32 mm，平均（21.52±3.85）mm；輸尿管上端結(jié)石18 例，輸尿管下端結(jié)石11 例，腎盂腎盞結(jié)石13 例。觀察組42 例，男27 例，女15 例；年齡27-59 歲，平均（43.73±5.28）歲；結(jié)石直徑12-33 mm，平均結(jié)石直徑（21.26±3.68）mm；輸尿管上端結(jié)石19 例，輸尿管下端結(jié)石13 例，腎盂腎盞結(jié)石10 例。兩組患者性別、年齡、結(jié)石直徑、結(jié)石位置對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可對(duì)比性。此次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)。①納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)CT 掃描確診為輸尿管結(jié)石；均為輸尿管鏡進(jìn)鏡困難患者；患者年齡≤60 歲；均進(jìn)行輸尿管手術(shù)治療患者；患者及家屬簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌癥患者；合并泌尿系統(tǒng)腫瘤患者；精神異?；颊?。

1.3 方法。兩組患者手術(shù)前均接受CT 增強(qiáng)掃描檢查，確認(rèn)結(jié)石輸尿管、腎臟組織、膀胱的結(jié)石數(shù)量以及結(jié)石位置，同時(shí)檢查患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查，確認(rèn)無(wú)誤后方可進(jìn)行手術(shù)。對(duì)照組采用技巧性的旋轉(zhuǎn)及變換角度方式進(jìn)鏡。術(shù)前采用硬膜外麻醉，使用輸尿管鏡（沈陽(yáng)深大內(nèi)窺鏡有限公司，遼食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2013 第2220107 號(hào)，規(guī)格：SNJ-1 型）入境，輸尿管開(kāi)口狹窄時(shí)，將輸尿管鏡旋轉(zhuǎn)180°，使用鏡鞘壓迫開(kāi)口下唇，進(jìn)入1 cm 后再將輸尿管鏡反向旋轉(zhuǎn)180°歸位后持續(xù)入境；輸尿管狹窄時(shí)，向輸尿管鏡通道內(nèi)加入利多卡因或石蠟油，旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡，同時(shí)上下左右擺動(dòng)輸尿管鏡，緩慢退鏡后再次嘗試入境；當(dāng)持續(xù)入境失敗后，可以嘗試在導(dǎo)管中加入一次性使用導(dǎo)絲輔助入境，若仍失敗或出現(xiàn)退鏡困難時(shí)則采用開(kāi)放手術(shù)治療。觀察組采用輸尿管鏡導(dǎo)入鞘擴(kuò)張方式進(jìn)鏡。術(shù)前采用硬膜外麻醉，患者呈截石位，輸尿管導(dǎo)管進(jìn)入膀胱，探尋輸尿管開(kāi)口，插入一次性使用導(dǎo)絲，沿著導(dǎo)絲將輸尿管鏡引入輸尿管，當(dāng)進(jìn)鏡困難或直接不能進(jìn)鏡時(shí)，緩慢退出輸尿管鏡，導(dǎo)絲繼續(xù)深入輸尿管狹窄部分，測(cè)量狹窄處與尿道口距離，使用尿道擴(kuò)張器緩慢沿著導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管，進(jìn)入長(zhǎng)度大于狹窄處與尿道口距離2 cm，停留5 min 充分?jǐn)U張輸尿管后退出尿道擴(kuò)張器，套上外鞘，再次擴(kuò)張輸尿管，然后使用輸尿管鏡進(jìn)行入境；若仍失敗則采用開(kāi)放手術(shù)治療。兩組患者在進(jìn)鏡、退鏡時(shí)均需緩慢輕柔，嚴(yán)禁強(qiáng)行進(jìn)鏡、退鏡，避免對(duì)患者輸尿管造成損傷。

1.4 觀察指標(biāo)。①進(jìn)鏡成功率、輸尿管返流發(fā)生率：對(duì)比兩組患者進(jìn)鏡成功率、輸尿管返流發(fā)生率。手術(shù)后兩組患者均接受排尿性膀胱尿路造影，使用移動(dòng)式數(shù)字化醫(yī)用診斷高頻X 射線機(jī)檢查患者是否出現(xiàn)輸尿管反流。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組進(jìn)鏡成功率（80.95%）低于觀察組（95.24%），輸尿管返流發(fā)生率（26.19%）高于觀察組（7.14%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者進(jìn)鏡成功率、輸尿管返流發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討論

尿管鏡導(dǎo)入鞘的成功置入可以有效增加輸尿管鏡的置入成功率，大大提高輸尿管碎石手術(shù)的成功率，同時(shí)避免對(duì)輸尿管的過(guò)度損傷，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，也使手術(shù)灌注液更加方便流出，使醫(yī)生獲得更加清晰的手術(shù)視野，降低手術(shù)難度，減少手術(shù)時(shí)間，實(shí)用價(jià)值巨大。但當(dāng)手術(shù)患者輸尿管過(guò)度狹窄或迂曲時(shí)，尿管鏡導(dǎo)入鞘常會(huì)置鞘失敗，使輸尿管鏡進(jìn)鏡失敗，導(dǎo)致輸尿管激光碎石手術(shù)難以進(jìn)行，被迫采取創(chuàng)傷更大、術(shù)后并發(fā)癥幾率更高的開(kāi)放手術(shù)。馮權(quán)堯[2]等研究指出輸尿管導(dǎo)引鞘擴(kuò)張輸尿管可以增加輸尿管鏡進(jìn)鏡成功率，使輸尿管鏡鈥激光碎石手術(shù)更加容易進(jìn)行，值得深入研究。

本次研究中，對(duì)照組進(jìn)鏡成功率低于觀察組，輸尿管返流發(fā)生率高于觀察組，表明輸尿管鏡導(dǎo)入鞘擴(kuò)張后能夠提高輸尿管鏡進(jìn)鏡困難患者的進(jìn)鏡成功率，減少輸尿管返流，更好輔助醫(yī)生完成輸尿管手術(shù)，效果明顯。技巧性的旋轉(zhuǎn)及變換角度方式進(jìn)鏡與手術(shù)操作者的經(jīng)驗(yàn)、技巧、手感等關(guān)系重大，因此對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生較為困難，容易對(duì)手術(shù)患者造成意外傷害。而輸尿管鏡導(dǎo)入鞘擴(kuò)張方式進(jìn)鏡通過(guò)質(zhì)地較軟的導(dǎo)絲可以有效達(dá)到輸尿管狹窄或迂曲部位，然后先利用尿道擴(kuò)張器先進(jìn)行一次輸尿管擴(kuò)張，再使用外鞘進(jìn)行同樣的一次輸尿管擴(kuò)張操作，使輸尿管能夠充分得到擴(kuò)張，最后在進(jìn)行輸尿管鏡進(jìn)鏡。通過(guò)前兩次的操作，輸尿管鏡進(jìn)鏡困難患者的輸尿管狹窄、迂曲處被擴(kuò)張呈規(guī)則、完整的通道，使輸尿管鏡進(jìn)鏡操作更加方便，避免反復(fù)進(jìn)鏡、旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡壓力過(guò)大對(duì)患者造成的傷害，也減少了患者輸尿管出血，開(kāi)闊了醫(yī)生手術(shù)操作的視野，減少了手術(shù)難度以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是輸尿管返流的發(fā)生；同時(shí)這種進(jìn)鏡方式操作相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)設(shè)備無(wú)特殊要求，也適合在基層推廣[3-5]。當(dāng)然，并不是所有輸尿管鏡進(jìn)鏡困難患者均能通過(guò)輸尿管鏡導(dǎo)入鞘擴(kuò)張成功進(jìn)鏡，因此在手術(shù)前要充分對(duì)患者輸尿管進(jìn)行檢查，采取合適的手術(shù)方式進(jìn)行手術(shù)，以達(dá)到最佳的治療效果。

綜上所述，輸尿管鏡導(dǎo)入鞘擴(kuò)張后能夠提高輸尿管鏡進(jìn)鏡困難患者的進(jìn)鏡成功率，減少輸尿管返流，更好輔助醫(yī)生完成輸尿管手術(shù)，效果明顯。